第十八章顱腦椎管脊髓外科疾病

1、第一節(jié) 顱內(nèi)腫瘤原發(fā)性起源于顱內(nèi)各種組織的腫瘤繼發(fā)性全身其他部位的腫瘤轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)成人：顱內(nèi)腫瘤占全身腫瘤 1.8%兒童: 70%一、病因(原發(fā)性)幾種假說 1、遺傳學(xué)說 2、病毒學(xué)說 3、理化學(xué)說 物理因素：放射線在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí) 可誘發(fā)膠質(zhì)瘤 化學(xué)因素：多環(huán)芳香化合物和硝酸化合物 甲基膽蒽、二甲蒽、亞硝基哌 啶、甲基亞硝脲等 可誘發(fā)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、肉瘤一、病因(原發(fā)性)4 、 胚胎殘余學(xué)說 某些腫瘤明顯發(fā)生于殘留于腦內(nèi)的胚胎殘余組織，如： 顱咽管瘤顱咽管上皮組織 皮樣囊腫外、中胚層異位組織 表皮樣囊腫外胚層異位組織 畸胎瘤三胚層 脊索瘤 殘留的脊索組織二、分類1、神經(jīng)上皮組織腫瘤2、顱神經(jīng)

2、和脊髓神經(jīng)腫瘤 3、腦膜組織腫瘤4、淋巴瘤和造血細(xì)胞腫瘤5、生殖細(xì)胞腫瘤6、囊腫和腫瘤樣病變7、鞍區(qū)腫瘤8、局部腫瘤的擴(kuò)延9、轉(zhuǎn)移性腫瘤 Metastatic Tumor10、未分類腫瘤 Unclassified Tumors三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)1、顱內(nèi)壓增高癥狀： 頭痛 嘔吐 視乳頭水腫2、局灶癥狀： 即神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀，為腫瘤對周圍組織壓迫或破壞所致。取決于腫瘤生長部位三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)3、老年與兒童顱內(nèi)腫瘤的各自特點(diǎn)： 老年人較晚出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腦萎縮） 兒童較早出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高（腫瘤多數(shù)沿著中線部位生長）三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（1）膠質(zhì)瘤 起源于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和

3、神經(jīng)元，占顱腦腫瘤40% 按分化程度分為：星形細(xì)胞瘤、管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤， 星形細(xì)胞瘤是最常見的神經(jīng)上皮腫瘤，主要位于白質(zhì)內(nèi)，呈浸潤性生長，與正常腦組織無明顯邊界，-級星形細(xì)胞瘤手術(shù)預(yù)后較好。 管室膜瘤、髓母細(xì)胞瘤多發(fā)于兒童，惡性度高，預(yù)后差。 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) 膠質(zhì)瘤 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（2）腦膜瘤 占顱腦腫瘤15-20% 多為良性，臨床癥狀可伴有腦膜刺激征，手術(shù)治療預(yù)后較好。 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn)（3） 垂體腺瘤 起源于腺垂體，占顱腦腫瘤10% ， 分類：按瘤體大小分為： 微腺瘤1cm 小腺瘤1-2cm 大腺瘤

4、2-4cm 巨大腺瘤4cm 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) 垂體腺瘤 臨床表現(xiàn)： a垂體異常分泌的癥狀如：肢端肥大、巨人癥、育齡女性停經(jīng)泌乳、男性陽痿。b視神經(jīng)壓迫癥狀：視力障礙，視野缺損。c顱腦受壓其他癥狀及垂體功能低下 治療：手術(shù)治療為主三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （4）聽神經(jīng)瘤 起源于聽神經(jīng)鞘，占顱腦腫瘤8-10%，良性 臨床表現(xiàn) a 耳部癥狀：持續(xù)性耳鳴，聽力下降，眩暈；b 小腦腦受壓癥狀； c 三叉神經(jīng)及面神經(jīng)受壓癥狀 d 后組腦神經(jīng)受壓迫癥狀；e 梗阻性腦積水 治療： 手術(shù)治療 放療三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （5）顱咽管瘤 良性腫

5、瘤，占顱腦腫瘤5%良性，兒童多見 臨床表現(xiàn)與垂體腺瘤有相似 三、顱內(nèi)腫瘤的臨床表現(xiàn)4、各型顱內(nèi)腫瘤的特點(diǎn) （6）腦轉(zhuǎn)移癌 四、顱內(nèi)腫瘤的診斷與鑒別診斷 顱內(nèi)腫瘤的診斷至少包含三個(gè)內(nèi)容： A 顱內(nèi)有無腫瘤 B 腫瘤病理性質(zhì) C 腫瘤生長部位 （1） 臨床診斷：病史和體征 典型病例，可明確診斷。 （ 2 ） 影象學(xué)診斷 CT、MRI了解腫瘤部位及相關(guān)結(jié)構(gòu)改變 DSA 了解腫瘤血供和相關(guān)血管改變 PET 了解腫瘤代謝五、顱內(nèi)腫瘤的治療 顱內(nèi)腫瘤的治療原則是： 1、在保障腦功能不受損傷的前提下盡可能切除腫瘤 2、術(shù)后結(jié)合腫瘤特性選擇放療、化療 3、免疫治療、生物治療、中醫(yī)治療尚在探索中第二節(jié) 腦膿腫一

6、、病因1、鄰近感染灶直接波及：耳部炎癥、鼻部炎癥2、血行感染，膿腫多位于大腦中動(dòng)脈分布區(qū)，多發(fā)3、開放性顱腦損傷4、隱源性感染二、臨床表現(xiàn) 1、腦膜刺激征（發(fā)熱、頭疼、嘔吐） 2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) 3、占位性局灶體征 4、膿腫潰破至腦膜炎或腦室炎：發(fā)熱、昏迷、抽搐、角弓反張三、診斷 1、腰穿及腦脊液檢查，注意顱內(nèi)壓明顯增高時(shí)腰穿要慎重 2、X線檢查 3、CT檢查 4、MRI檢查四、治療 1、抗感染治療，靜脈給藥，腰穿鞘內(nèi)給藥，足量、有效抗生素 2、對癥，降顱壓 3、手術(shù)治療： a膿腫穿刺沖洗 b膿腫引流 c膿腫切除，適用于膿壁較厚或多囊、分葉狀膿腫四、治療 膿腫穿刺沖洗 一、出血性腦卒中 好發(fā)于

7、50歲以上高血壓動(dòng)脈硬化病人，男多于女，高血壓病是主要原因，占腦卒中病例20-30% 1、類型 a、內(nèi)囊外側(cè)型：包括大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下及核 b、內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型：包括丘腦、中腦及腦橋 c、小腦型第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療 2、分級 級：輕型患者意識尚清或淺昏迷，輕度偏癱 級：中型中度昏迷及完全偏癱，雙瞳孔等大或輕度不等大 級：重型深昏迷，完全性偏癱及去大腦強(qiáng)直，雙瞳孔散大，生命征紊亂一、出血性腦卒中3、診斷： a、高血壓病史，突然意識障礙、偏癱 b、CT明確是否出血、出血部位、出血量及腦受壓情況4、治療 （1）手術(shù) 開顱血腫清除 微骨窗入路 定位穿刺血腫碎吸（2）保守治療：對于血腫小，病情穩(wěn)定，或

8、年齡過大，全身?xiàng)l件不應(yīng)許者一、出血性腦卒中二、缺血性腦卒中 主要原因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化，腦的供應(yīng)動(dòng)脈狹窄或 閉塞可引起缺血性卒中， 頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈都易于出現(xiàn) 閉塞和狹窄，占腦卒 中病例的60-70%。第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療 1、臨床表現(xiàn) （1）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，表現(xiàn)為突發(fā)肢體運(yùn)動(dòng)和感覺障礙、失語、單眼失明；椎動(dòng)脈系統(tǒng)表現(xiàn)為眩暈、耳鳴聽力障礙、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)等，發(fā)作時(shí)間10-20分鐘，小于24小時(shí)。 （2）可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）：上述癥狀大于24小時(shí)，最后逐漸完全恢復(fù)，影像學(xué)腦部有小梗死灶。 （3）完全性卒中（CS）：常有意識障礙，不可逆的神經(jīng)功能障礙

9、，影像學(xué)腦部有明顯梗死灶。二、缺血性腦卒中2、診斷 （1）CT：癥狀發(fā)生后24-48小時(shí)可顯示梗死區(qū)。（2）MRI：癥狀發(fā)生幾小時(shí)內(nèi)顯示（3）腦血管造影（DSA）：顯示腦動(dòng)脈狹窄、閉塞、扭曲。二、缺血性腦卒中2、診斷 缺血性卒中與出血性卒中的CT比較 二、缺血性腦卒中3、外科治療 （1）頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)：適用于頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄（狹窄程度50%）。 二、缺血性腦卒中3、外科治療 （2）介入支架擴(kuò)張術(shù) 二、缺血性腦卒中4、內(nèi)科保守治療 A早期（3小時(shí)內(nèi)）溶栓治療效好 B抗凝治療 C擴(kuò)血管、改善腦循環(huán)治療及營養(yǎng)神經(jīng)治療二、缺血性腦卒中三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出或擴(kuò)張。 是

10、引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見的原因，約占85%。 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤占90%，椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤10%。 以囊性動(dòng)脈瘤最為常見，也成漿果樣動(dòng)脈瘤。 通常位于顱內(nèi)大動(dòng)脈分叉處，尤以腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）多見，即血管壁受血流動(dòng)力學(xué)沖擊力最大的部分。第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療分型：按直徑大小分為四類 小動(dòng)脈瘤： 小于 一般動(dòng)脈瘤: 大于小于，此型出血較多 大型動(dòng)脈瘤: 大于小于 巨大動(dòng)脈瘤: 大于（一）、臨床表現(xiàn) 1、出血 動(dòng)脈瘤破裂是引起蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最多見的原因。表現(xiàn)起病急

11、，劇烈頭痛、惡心嘔吐，意識障礙與精神失常。腦膜刺激征多見。亦可形成顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生偏癱及意識障礙。 2、非出血癥狀（局灶癥狀）： 由動(dòng)脈瘤本身對鄰近神經(jīng)、血管的壓迫而致，多與動(dòng)脈瘤的體積和部位有關(guān)。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤3、動(dòng)脈瘤HuntHess分級 分 類 標(biāo) 準(zhǔn) 0 級 未破裂動(dòng)脈瘤 級 無癥狀或輕微頭痛 級 中/重度頭痛. 腦膜刺激征， 顱神經(jīng)麻痹 級 嗜睡，意識混濁，輕度局灶神經(jīng)體征 級 昏迷，中或重度偏癱，有早期去腦強(qiáng)直或自 主神經(jīng)功能紊亂 級 深昏迷，去大腦強(qiáng)直. 瀕死狀態(tài)（二）診斷1、蛛網(wǎng)膜下腔出血的確定：癥狀+急性期CT掃描，腰穿要慎重 三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（二）診斷 2、其余

12、輔助檢查： 薄層CT、MRI、MRA腦血管造影 DSA（金標(biāo)準(zhǔn)）三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（二）診斷 DSA三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤藥物、手術(shù)和血管內(nèi)介入。保守療法:擴(kuò)容、升壓、血液稀釋2.鈣離子拮抗劑:尼莫地平。3.手術(shù)： I 、II級病人，盡早造影手術(shù)。II級以上提示出血嚴(yán)重可能有腦血管痙攣和腦積水，手術(shù)危險(xiǎn)較大，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。（三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤a開顱夾閉動(dòng)脈瘤，最理想的方法（三）治療：積極手術(shù)治療 三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（三）治療：積極手術(shù)治療 b介入栓塞治療：通過微導(dǎo)管技術(shù)將一定的栓塞材料放置在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，達(dá)到閉塞動(dòng)脈瘤的目的。適用于手術(shù)夾閉

13、困難或夾閉失敗的動(dòng)脈瘤、老年病人或身體狀況不能很好耐受手術(shù)者、寬頸動(dòng)脈瘤、復(fù)雜動(dòng)脈瘤。三、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤四、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 一團(tuán)發(fā)育異常的病態(tài)腦血管，其體積可隨人體發(fā)育而生長。由一支或幾支彎曲擴(kuò)張的供血?jiǎng)用}和引流靜脈而形成的一個(gè)血管團(tuán)，包括海綿狀血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、毛細(xì)血管擴(kuò)張等第三節(jié) 腦血管性疾病的外科治療 （一）臨床表現(xiàn)1、出血：發(fā)生于腦內(nèi)、腦室或SAH,癥狀為頭昏頭疼，較重時(shí)有顱內(nèi)壓增高，意識障礙等。2、抽搐（癲癇）：與腦缺血、病變周圍膠質(zhì)增生、出血后的含鐵血黃素刺激大腦皮質(zhì)有關(guān)。3、頭痛：與供血?jiǎng)用}、引流靜脈擴(kuò)張及出血有關(guān)。4、神經(jīng)功能缺失：運(yùn)動(dòng)、感覺及語言功能障礙盜血所致的腦缺血5、腦積

14、水：腦室出血、四腦室受壓。6、心功能衰竭：見于兒童大腦大靜脈畸形，嬰幼兒的巨大AVM可產(chǎn)生“盜血”誘發(fā)心衰。四、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形 （二）診斷 癥狀+輔助檢查 CT：判定出血部位。 MRI：確定畸形血管團(tuán)的大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。 MRA：明確血管畸形。 腦電圖檢查：抽搐者了解癲癇灶 DSA：診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。四、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（三）治 療治療以手術(shù)切除為主，為最根本方法。介入放射治療可以栓塞供血?jiǎng)用}使瘤體縮小四、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形一、病因 第四節(jié) 腦積水二、分類1、梗阻性腦積水 第四節(jié) 腦積水二、分類2、交通性腦積水 第四節(jié) 腦積水三、臨床表現(xiàn)：嬰兒頭圍增大，成人顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)神經(jīng)癥狀“落日征” 第四節(jié) 腦積水四、診斷：癥狀+CT或MRI五、治療 脫水利尿治療 手術(shù)治療 第四節(jié) 腦積水 脊髓、脊神經(jīng)根、硬脊膜、椎管壁組織的原發(fā)