第六章流行性腦脊髓膜炎

1、第六章流行性腦脊髓膜炎Introduction定義 由腦膜炎球菌引起的化膿性腦膜炎臨床特征突起發(fā)熱，頭痛，嘔吐，皮膚有 瘀斑瘀點(diǎn)及頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征Etiology腦膜炎球菌奈瑟菌屬，G-, 雙球菌需氧菌，培養(yǎng)用血瓊脂培養(yǎng)基分13群：A,B,C最常見致病力:內(nèi)毒素，自溶酶外界生活力很弱, 采標(biāo)本后須立即送檢Epidemiology傳染源：帶菌者和患者為主要傳染源，以B, C群為主， 而引起流行者主要為A群傳播途徑：呼吸道；間接傳播很少，但歲以下 可通過密切接觸傳播易感性：歲以下尤其是m-y兒童發(fā)病 率最高；病后有持久免疫力流形特征：冬春季節(jié)（11-5），10年一次高峰流行的有利條件：長(zhǎng)期室內(nèi)

2、生活，空氣不流通， 人口流動(dòng)，上呼吸道病毒感染帶菌者上呼吸道感染型出血型30%60-70%腦膜炎 鼻咽 血 毒血癥 發(fā)熱雙球菌 菌血癥 瘀斑 毛細(xì)血管壁損害 腦,脊膜 腦膜炎 腦模刺激癥 化膿性腦膜炎 彌漫性血管內(nèi)凝血 腦水腫 頭痛回心血量減少 血栓形成 嘔吐心排出量減少 PLT,FP 釋放纖維 腦疝 呼吸衰竭 減少 蛋白溶酶 意識(shí)障礙 抽搐 凝血功能不良 繼發(fā)纖溶血壓下降 休克 出 血Pathogenesis影響發(fā)病的因素免疫力（特異性抗體）先天性IgM缺乏補(bǔ)體缺乏（SLE,多發(fā)性骨髓瘤，腎炎，后期肝病）備解素缺乏特異性IgA異常增多上呼吸道病毒感染細(xì)菌毒力 A, B(2型）,C（15型）發(fā)

3、病類型腦膜炎敗血癥（遷徙性化膿性病灶）原發(fā)性肺炎暴發(fā)休克型（華佛綜合征） Pathology敗血癥期：血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥，壞死， 血栓形成，血管周圍出血 皮膚粘膜，心，肺，腎，胃腸道，腎上 腺皮質(zhì)出血 心肌炎，肺炎，腦水腫腦膜炎期：軟腦膜，蛛網(wǎng)膜，腦神經(jīng)損害爆發(fā)性腦膜腦炎型：腦實(shí)質(zhì)（充血水腫，顱內(nèi)壓增高）慢性：腦積水 沃弗綜合征（腎上腺出血）Clinical features普通型爆發(fā)型：休克型，腦膜腦炎型，混合型輕型：嬰幼兒流腦老年流腦普通型前驅(qū)期（上呼吸道感染期）：多無(wú)，持續(xù)1-2d敗血癥期：急，寒戰(zhàn)高熱，毒血癥狀 瘀點(diǎn)瘀斑，脾腫大（少）持續(xù)1-2d腦膜炎期：高熱，毒血癥狀，CNS癥

4、狀 持續(xù)2-5d恢復(fù)期：體溫正常，瘀點(diǎn)瘀斑消失，癥狀好轉(zhuǎn)CNS癥狀頭痛，嘔吐，煩躁不安腦膜刺激征重者有譫妄，神志障礙及抽搐休克型多見于兒童，急，寒戰(zhàn)高熱毒血癥狀：頭痛，嘔吐，煩躁不安，精神萎靡全身廣泛瘀點(diǎn)瘀斑，迅速融合成大片伴中央壞死循環(huán)衰竭大多無(wú)腦膜刺激征并發(fā)DICCSF正常腦膜腦炎型多見于兒童，腦實(shí)質(zhì)損害明顯高熱，頭痛，嘔吐，意識(shí)障礙加深，迅速昏迷 反復(fù)驚厥，錐體束征陽(yáng)性BP ,HR ,呼吸不規(guī)則，瞳孔忽大忽小，眼底靜脈迂曲或乳頭水腫腦水腫，腦疝，呼吸衰竭輕 型流腦流行后期癥狀輕微：低熱，輕微頭痛，咽痛 皮膚粘膜有少數(shù)小出血點(diǎn) 腦膜刺激征（+） CSF正常咽培養(yǎng)（+） 嬰幼兒流腦臨床表現(xiàn)不

5、典型呼吸道和消化道癥狀煩躁不安，尖聲哭叫，驚厥，囟門隆起腦膜刺激征不明顯老年流腦爆發(fā)型發(fā)病率高上呼吸道感染多見，意識(shí)障礙明顯，皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高病程長(zhǎng)（10d），并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高WBC不高Lab FindingsBlood: WBC20*109，中性粒細(xì)胞80-90%CSF: 混濁，WBC1000*106，以多形核為主，蛋白質(zhì)增高，糖及氯化物明顯減低，顱內(nèi)壓升高細(xì)菌學(xué)檢查：涂片，細(xì)菌培養(yǎng)，免疫學(xué)檢測(cè)：特異性抗原或抗體CSFB2MG:早期診斷Limulus lysate test, LLTDiagnosis流行病學(xué)資料臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查Differential diagnosis

6、其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎： 肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，金葡菌結(jié)核性腦膜炎流行性乙型腦炎虛性腦膜炎乙腦兒童，7-8月，突起高熱驚厥，昏迷，無(wú)皮膚粘膜瘀點(diǎn)，CSF澄清，WBC1000*106,以淋巴細(xì)胞為主，糖正常或稍高，特異性IgM抗體陽(yáng)性。虛型敗血癥，傷寒，肺炎，惡性瘧，斑癥傷寒等的高度毒血癥可有腦膜刺激征，CSF僅壓力升高并發(fā)癥：中耳炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，心內(nèi)膜炎心包炎，肺炎，眼內(nèi)炎后遺癥：硬膜下積液，腦積水，腦神經(jīng)損害（動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，耳聾，失明），肢體癱瘓，癲癇或精神障礙與預(yù)后差有關(guān)的因素暴發(fā)型2歲以下嬰幼兒，高齡患者流行高峰時(shí)發(fā)病者有反復(fù)驚厥，持續(xù)昏迷者治療較晚或不徹底者，且易出現(xiàn)并發(fā)癥及

7、后遺癥Treatment一般治療：空氣流通，流質(zhì)飲食，維持水電解質(zhì)酸 堿平衡，防止褥瘡，吸入，舌咬傷，給氧病原治療： 療程5-7d1.青霉素G：敏感，10-30%，大劑量，快速靜脈滴注或推注2.氯霉素：敏感，易透過血腦屏障，30-50%，骨髓抑制3.頭孢菌素：三代頭孢（頭孢噻，頭孢三秦）CSF濃度高， 毒性低，抗菌譜廣4.磺胺：耐藥率10-20%對(duì)癥治療：頭痛，高熱，驚厥 普 通 型休 克 型早期應(yīng)用有效抗生素：青霉素G迅速糾正休克：擴(kuò)容，糾酸，給氧，血管活性藥物腎上腺皮質(zhì)激素：氫化可的松300-500mg,ivdrip,2d抗DIC治療：肝素，補(bǔ)充凝血因子保護(hù)重要臟器腦膜腦炎型早期應(yīng)用有效抗生素減輕腦水腫防止腦疝：甘露醇，高滲葡萄糖， 腎上腺皮質(zhì)激素治療呼吸衰竭：呼吸興奮劑，氣管插管，輔 助呼吸治療高熱及驚厥：亞冬眠療法氯丙嗪，異丙嗪，冰敷Prevention早