類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)

1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn) 主 要 內(nèi) 容 RA患者CVD危險(xiǎn)因素 前言 RA患者CVD的處理 小結(jié)前 言 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙的慢性炎性疾病，病死率卻明顯高于普通人群。RA增高的病死率很大部分歸因于心血管疾病( cardiovascular disease，CVD)。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究證明RA患者心血管事件發(fā)生率明顯增高。前 言 RA患者發(fā)生冠心病的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管病事件占RA死因的42，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短515年。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素并不能完全解釋RA患者心血管病變

2、的高發(fā)情況Avina-Zubieta JA et al, Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis. 2012 Sep;71(9):1524-9. 前 言 RA患者發(fā)生CVD的風(fēng)險(xiǎn)比普通人群增加到2倍，相似于糖尿病所增加的風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度。心血管事件約占RA死因的50，而且發(fā)生較早，使RA患者生存期縮短515年。RA患者CVD危險(xiǎn)因素bca傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化治療藥物影響RA

3、患者CVD危險(xiǎn)因素運(yùn)動(dòng)減少高血壓吸煙胰島素抵抗和糖尿病血脂障礙肥胖傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素RA患者CVD危險(xiǎn)因素吸煙不僅是心血管事件的易感因素，也是RA的易感因素，尤其是RF陽(yáng)性患者。RA患者中高血壓是普遍的，但其漏診率及治療不足率高，尤其是年輕RA患者。RA患者HDL水平降低，使總膽固醇/HDL膽固醇比增高，甚至可早于RA起病10年。RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA和胰島素抵抗相關(guān)，可能由于炎癥引起，與疾病活動(dòng)度、炎癥指標(biāo)相關(guān)。很多研究顯示RA并不增加糖尿病患病率。與普通人群一樣，胰島素抵抗和糖尿病均是RA患者獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)因素。RA患者CVD危險(xiǎn)因素在RA患者中，肥胖患病率和普通人群相同，低BMI比高BM

4、I有更高的心血管死亡率。類風(fēng)濕惡病質(zhì)肌肉減少和脂肪增加導(dǎo)致異常機(jī)體成分。RA慢性炎癥狀態(tài)可能使BMI完全正常，因此用BMI來(lái)預(yù)測(cè)心血管風(fēng)險(xiǎn)是不可信的。RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者常由于疾病癥狀如關(guān)節(jié)疼痛和僵硬以及害怕加重疾病而減少體力活動(dòng)。Metsios等證明缺乏體力活動(dòng)與RA的心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。Metsios GS et al. Association of physical inactivity with increased cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis. Eur J Cardiovasc Prev Re

5、habil. 2009 Apr;16(2):188-94.RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA和動(dòng)脈粥樣硬化都被認(rèn)為是炎癥誘導(dǎo)的疾病，很多證據(jù)支持這一假設(shè)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和炎性滑膜炎中發(fā)生類似的炎癥和免疫過(guò)程炎性指標(biāo)如CRP不僅在健康人群同樣也在RA患者中預(yù)測(cè)CVD炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化的所有階段均發(fā)揮了重要作用，且和傳統(tǒng)CV危險(xiǎn)因素有協(xié)同作用。van den Oever IA et al. Management of cardiovascular risk in patients with rheumatoid arthritis: evidence and expert opinion. Ther A

6、dv Musculoskelet Dis. 2013 Aug;5(4):166-81. RA患者CVD危險(xiǎn)因素內(nèi)皮功能障礙（endothelial dysfunction, ECD）是啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化的關(guān)鍵。用超聲儀測(cè)量血流調(diào)節(jié)的血管舒張，在沒(méi)有臨床CVD或是傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素的RA患者中證實(shí)存在ECD，并與LDL及CRP相關(guān)。Vaudo G, et al. Endothelial dysfunction in young patients with rheumatoid arthritis and low disease activity. Ann Rheum Dis. 2004, 63:3

7、1-35.RA患者CVD危險(xiǎn)因素分泌型神經(jīng)磷脂酶（sMase）被認(rèn)為在動(dòng)脈粥樣硬化的形成過(guò)程中起了重要作用，而細(xì)胞因子如TNF-、IL-1及IFN-能增加分泌型sMase的分泌和活性。神經(jīng)酰胺能干擾血管內(nèi)皮細(xì)胞NO的合成以及降低NO的生物活性，損害血管舒張功能。神經(jīng)酰胺還可引起很強(qiáng)的血管收縮作用，隨后出現(xiàn)細(xì)胞黏附和局部出血。RA患者CVD危險(xiǎn)因素分泌型sMase尚參與內(nèi)皮下脂質(zhì)積聚過(guò)程與LDL結(jié)合，最終導(dǎo)致LDL的聚集。能增加巨噬細(xì)胞對(duì)LDL的攝取、降解和膽固醇酯化，炎癥一旦持續(xù)，分泌型sMase就可以促進(jìn)脂質(zhì)在內(nèi)膜下不斷聚集，粥樣斑塊逐漸形成。聯(lián)系動(dòng)脈粥樣硬化和RA的另一個(gè)因素是共同的遺傳背

8、景。典型例子是RA的易感基因HLA-DRB1是CV病死率相關(guān)基因。HLA-DRB1與心肌梗死和各種形式非RA相關(guān)心臟疾病增加的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。RA患者CVD危險(xiǎn)因素Rodrguez-Rodrguez L et al. Genetic markers of cardiovascular disease in rheumatoid arthritis. Mediators Inflamm. 2012;2012:574817. RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA治療藥物也可能是RA患者CVD危險(xiǎn)因素。糖皮質(zhì)激素非甾體抗炎藥（NSAIDs）改善病情抗風(fēng)濕藥（DMARDs）生物制劑RA患者CVD危險(xiǎn)因素糖皮質(zhì)激素抗炎

9、作用的益處能提高活動(dòng)度，伴隨增加CV風(fēng)險(xiǎn)因素和惡化心臟疾病的副作用。高劑量皮質(zhì)激素（潑尼松）治療的患者CVD風(fēng)險(xiǎn)是不接受皮質(zhì)激素治療患者的2倍。低劑量糖皮質(zhì)激素治療急性炎癥性疾病可能好處大于壞處，但這需要更進(jìn)一步的研究。Davis 3rd JM et al. Glucocorticoids and cardiovascular events in rheumatoid arthritis: a population-based cohort study. Arthritis Rheum. 2007 Mar;56(3):820-30.RA患者CVD危險(xiǎn)因素眾所周知，NSAIDs也包括環(huán)氧化酶2抑

10、制劑增加高血壓和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)。不同NSAIDs對(duì)CV風(fēng)險(xiǎn)有不同影響，萘普生相較于其他NSAIDs影響較小。一項(xiàng)研究顯示在炎癥多關(guān)節(jié)炎患者中NSAIDs對(duì)CV病死率沒(méi)有負(fù)性影響。Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ. 2011 Jan 11;342:c7086. Goodson NJ et al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use does not appear to be

11、associated with increased cardiovascular mortality in patients with inflammatory polyarthritis: results from a primary care based inception cohort of patients. Ann Rheum Dis. 2009 Mar;68(3):367-72.RA患者CVD危險(xiǎn)因素甲氨蝶呤（MTX）顯示能減少RA所有原因的CV發(fā)病率和病死率，具有心臟保護(hù)特點(diǎn)。一項(xiàng)最近的meta分析發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤的應(yīng)用減少了21%的CV事件。其他DMARDs作用于CV發(fā)病率和死亡率

12、的證據(jù)非常缺乏。羥氯喹的應(yīng)用與改善脂質(zhì)特征而降低DM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。來(lái)氟米特和環(huán)孢素能引起高血壓。Micha R et al. Systematic review and meta-analysis of methotrexate use and risk of cardiovascular disease. Am J Cardiol. 2011 Nov 1;108(9):1362-70. RA患者CVD危險(xiǎn)因素RA患者腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑的使用能減少所有心臟疾病事件的風(fēng)險(xiǎn)。TNF拮抗劑可能改善一些CV風(fēng)險(xiǎn)因素如胰島素抵抗、HLD組分和內(nèi)皮功能。托珠單抗盡管增加總

13、膽固醇和LDL膽固醇，但同時(shí)改善內(nèi)皮功能，尚無(wú)相關(guān)證據(jù)顯示其對(duì)CV終點(diǎn)的影響。Barnabe C et al. Systematic review and meta-analysis: anti-tumor necrosis factor therapy and cardiovascular events in rheumatoid arthritis.Arthritis Care Res (Hoboken). 2011 Apr;63(4):522-9.Singh JA et al. Tocilizumab for rheumatoid arthritis: a Cochrane system

14、atic review. J Rheumatol. 2011 Jan;38(1):10-20.RA患者CVD的處理 控制疾病活動(dòng)度 改善體力活動(dòng) 減少糖尿病、肥胖、高血壓降低CVD風(fēng)險(xiǎn)RA患者CVD的處理來(lái)氟米特和環(huán)孢素A不作為有高血壓和CV風(fēng)險(xiǎn)增高的RA患者的首選DMARDs。糖皮質(zhì)激素盡可能使用最小劑量。腎功能異常、高血壓、心力衰竭和高CV風(fēng)險(xiǎn)的RA患者盡量避免使用NSAIDs。RA患者CVD的處理生活方式調(diào)整戒煙和運(yùn)動(dòng)評(píng)估CV風(fēng)險(xiǎn)特征至少包括血壓和血脂以及一些容易得到的資料如年齡、性別、早發(fā)CVD的家族史等借助評(píng)分工具如Framingham和SCORERA患者CVD的處理EULRA推薦使

15、用常規(guī)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估特定RA患者CV風(fēng)險(xiǎn)時(shí)乘以的系數(shù)。符合下列三項(xiàng)中任兩項(xiàng)病程大于10年RF或抗CCP抗體陽(yáng)性存在明確的關(guān)節(jié)外癥狀Peters MJ et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Ann Rheum Dis. 2010 Feb;69(2):325-31. RA患者CVD的處理控制血壓和血脂，推薦使用他汀類和ACEI或ARB。他汀類和ACEI或ARB有潛在的抗炎特點(diǎn)可能使其在RA患者中的作用更明顯。Peters MJ et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients wit