最新內(nèi)科學(xué)第八章炎癥性腸病資料

1、第八章 炎癥性腸病炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease, IBD）是一類多種病因引 起的、異常免疫介導(dǎo)的腸道慢性及復(fù)發(fā)性炎癥，有終生復(fù)發(fā)傾向，潰 瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis, uc）和克羅恩?。–rohndisease,CD是其主 要疾病類型?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】不境、遺傳、感染和免疫多因素相互作用所致。（一）環(huán)境飲食、吸煙、衛(wèi)生條件、生活方式或暴露于某些不明因素,都是可能的環(huán)境因素。近幾十年來，全球lBD的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn) 象首先出現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)高度發(fā)達(dá)的北美、 北歐。以往該病在我國(guó)少見, 現(xiàn)已成為常見疾病, 這一疾病譜的變化, 提示環(huán)境因

2、素所發(fā)揮的重要（二）遺傳IBD 發(fā)病具有遺傳傾向。 IBD 患者一級(jí)親屬發(fā)病率顯著高于普通 人群,而患者配偶的發(fā)病率不增加。 CD 發(fā)病率單卵雙胞顯著高于雙 卵雙胞。NOD2/CARD15基因突變可能與NF-KB（本篇第一章）的活化 水平有關(guān),但該基因突變主要見于白種人,反映了不同種族、人群遺 傳背景的不同（三）感染多種微生物參與了 IBD的發(fā)生與發(fā)展?；谙率鲅芯拷Y(jié)果新近的 觀點(diǎn)認(rèn)為，IBD是針對(duì)自身正常腸道菌群的異常免疫反應(yīng)性疾病。 用轉(zhuǎn)基因或基因敲除方法造成免疫缺陷的IBD動(dòng)物模型，在腸道無菌 環(huán)境下不發(fā)生腸道炎癥，但在腸道正常菌群狀態(tài)T,則出現(xiàn)腸道炎癥； 臨床上觀察到腸道細(xì)菌滯留易使

3、CD進(jìn)入活動(dòng)期，抗生素或微生態(tài) 制劑對(duì)某些IBD患者有益。（四）免疫持續(xù)的天然免疫反應(yīng)及Thl細(xì)胞異常激活等釋放出各種炎癥介質(zhì) 及免疫調(diào)節(jié)因子，如 IL-1、IL-8、TNF.a、11_2、IL-4、IFN-y 等參與了 腸黏膜屏障的免疫損傷。 針對(duì)這些炎癥反應(yīng)通路上的重要分子而開發(fā) 的生物制劑，如抗TNF-a單克隆抗體等所產(chǎn)生的顯著治療效果，反證 了腸黏膜免疫屏障在IBD發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸過程中始終發(fā)揮重要作用。IBD的發(fā)病機(jī)制可概括為：環(huán)境因素作用于遺傳易感者，在腸道 菌群的參與下， 啟動(dòng)了難以停止的、 發(fā)作與緩解交替的腸道天然免疫 及獲得性免疫反應(yīng)，導(dǎo)致腸黏膜屏障損傷、潰瘍經(jīng)久不愈、炎性增

4、生 等病理改變。uc和CD是同一疾病的不同亞類，組織損傷的基本病理 過程相似，但可能由于致病因素及機(jī)制上的差異， 導(dǎo)致病理表現(xiàn)不同。 對(duì)于病理學(xué)不能確定為uC或CD的結(jié)腸炎，稱為未定型結(jié)腸炎。第一節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎本病可發(fā)生在任何年齡， 多見于 20-40歲，亦可見于兒童或老年。男女發(fā)病率無明顯差別。我國(guó) UC近年患病明顯增加，雖然患者病情 多較歐美國(guó)家的輕，但重癥也較常見。【病理】病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層， 呈連續(xù)性彌漫性分布。 病變 多自直腸開始，逆行向近段發(fā)展，可累及全結(jié)腸甚至末段回腸。活動(dòng) 期時(shí)結(jié)腸固有膜內(nèi)彌漫性淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞等細(xì)胞浸潤(rùn)， 黏膜糜爛、潰瘍及隱窩炎、隱窩膿腫

5、。慢性期時(shí)隱窩結(jié)構(gòu)紊亂、腺體 萎縮變形、排列紊亂、數(shù)目減少，杯狀細(xì)胞減少，出現(xiàn)潘氏細(xì)胞化生 及炎性息肉。由于結(jié)腸病變一般限于黏膜與黏膜下層， 很少深入肌層， 所以并 發(fā)結(jié)腸穿孔、 瘺管或周圍膿腫少見。 少數(shù)重癥患者病變累及結(jié)腸壁全 層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸“此時(shí)，腸壁重度充血、腸腔膨大、腸壁變 薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，可致急性穿孔。病程 20 年的患者發(fā)生 結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)較正常人增高 10 -15 倍?！九R床表現(xiàn)】反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便及腹痛是 uc 的主要臨床癥狀。起 病多為亞急性，少數(shù)急性起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替， 少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重。 病情輕重與病變范圍、 臨床分型及病期

6、等 有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)腹瀉和黏液膿血便 見于絕大多數(shù)患者。 腹瀉主要與炎癥導(dǎo) 致大腸黏膜對(duì)水、鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失常有關(guān)黏液膿血便是本病活動(dòng)期的重要表現(xiàn)，系黏膜炎性滲出、糜爛及潰瘍所致。大 便次數(shù)及便血的程度與病情輕重有關(guān)， 輕者排便 2 -4次日，便血輕 或無；重者 10次日，膿血顯見，甚至大量便血。 糞質(zhì)多數(shù)為糊狀， 重癥可呈稀水樣大便。 病變限于直腸或累及乙狀結(jié)腸的患者， 除可有 便頻、便血外， 偶爾表現(xiàn)為便秘，這是病變引起直腸排空功能障礙所 致。腹痛 多有輕至中度腹痛，為左下腹或下腹陣痛，亦可累及全 腹。常有里急后重，便后腹痛緩解。輕者可無腹痛或僅有腹部不適。 重者如并發(fā)

7、中毒性巨結(jié)腸或炎癥波及腹膜，可有持續(xù)劇烈腹痛。其他癥狀 可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐等。體征 輕、中型患者僅有左下腹輕壓痛，有時(shí)可觸及痙攣的降 結(jié)腸或乙狀結(jié)腸。 重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛甚至腸型。 若出現(xiàn) 腹肌緊張、反跳痛、腸鳴音減弱等體征，應(yīng)注意中毒性巨結(jié)腸、腸穿 孔等并發(fā)癥。（二）全身反應(yīng)發(fā)熱 一般出現(xiàn)在中、重型患者的活動(dòng)期，呈低至中度，高熱 多提示有嚴(yán)重感染、并發(fā)癥或病情急性進(jìn)展。營(yíng)養(yǎng)不 良衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等多出現(xiàn)在重癥或病情持續(xù)活動(dòng)者。（三）腸外表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、鞏膜外層炎、前 葡萄膜炎、 口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等， 這些腸外表

8、現(xiàn)在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切 除后可以緩解或恢復(fù)；骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽 管炎及少見的淀粉樣變性、急性發(fā)熱性嗜中性皮膚病等，可與UC共存，但與UC本身的病情變化無關(guān)。（四）臨床分型按其病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型：1臨床類型 初發(fā)型：指無既往史的首次發(fā)作；慢性復(fù)發(fā)型： 臨床上最多見，發(fā)作期與緩解期交替；慢性持續(xù)型：癥狀持續(xù)，間 以癥狀加重的急性發(fā)作；急性型：急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血 癥狀明顯，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。上述各型 可相互轉(zhuǎn)化。臨床嚴(yán)重程度 輕度：腹瀉 4 次日，便血輕或無，無發(fā)熱， 貧血無或輕，血沉正常。重度：腹瀉 6 次日，有明顯黏液膿血便

9、， 體溫37. 50C 脈搏90次/分，血紅蛋白vlOOg/L,血沉30mm/h。 中度：介于輕度與重度之間。病變范圍 可分為直腸炎、左半結(jié)腸炎（結(jié)腸脾曲以遠(yuǎn)） 、全 結(jié)腸炎（病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以近或全結(jié)腸） 。病情分期 分為活動(dòng)期和緩解期，很多患者在緩解期可因飲食 失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等加重癥狀，使疾病轉(zhuǎn)為活動(dòng)期?！静l(fā)癥】（一）中毒性巨結(jié)腸 （toxic megacolon）約 5%的重癥 uc 患者可出現(xiàn)中毒性巨結(jié)腸， 此時(shí)結(jié)腸病變廣泛而 嚴(yán)重，累及肌層與腸肌神經(jīng)叢，腸壁張力減退，結(jié)腸蠕動(dòng)消失，腸內(nèi) 容物與氣體大量積聚，致急性結(jié)腸擴(kuò)張，一般以橫結(jié)腸為最嚴(yán)重。常 因低鉀、鋇劑灌腸、使

10、用抗膽堿能藥物或阿片類制劑而誘發(fā)。 l 臨床 表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，出現(xiàn) 腸型、腹部壓痛，腸鳴音消失。血白細(xì)胞顯著升高。 x 線腹部平片可 見結(jié)腸擴(kuò)大，結(jié)腸袋形消失。本并發(fā)癥易引起急性腸穿孔，預(yù)后差。（二）直腸結(jié)腸癌變多見于廣泛性結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長(zhǎng)者，病程 20 年的患 者發(fā)生結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)較正常人增高 10 -15 倍。（三）其他并發(fā)癥結(jié)腸大出血發(fā)生率約 3%；腸穿孔多與中毒性巨結(jié)腸有關(guān)；腸梗 阻少見，發(fā)生率遠(yuǎn)低于 CD?！緦?shí)驗(yàn)室和其他檢查】（一）血液血紅蛋白降低反映貧血； 白細(xì)胞數(shù)增加、 血沉加怏及 C 一反應(yīng)蛋 白增高均提示 UC 進(jìn)入活（二）糞便肉

11、眼觀常有黏液膿血， 顯微鏡檢見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞， 急性發(fā)作期 可見巨噬細(xì)胞。應(yīng)注意通過糞病原學(xué)檢查，排除感染性結(jié)腸炎。（三）自身抗體外周血中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體（p-ANCA和釀酒酵母抗體（ASCA可 能分別為uc和CD的相對(duì)特異抗體，如能檢出，有助于 uC和CD的 診斷和鑒別診斷。（四）結(jié)腸鏡是本病診斷與鑒別診斷的最重要手段之一， 檢查時(shí)，應(yīng)盡可能觀 察全結(jié)腸及末段回腸，確定病變范圍，必要時(shí)取活檢。 UC 病變呈連 續(xù)性、彌漫性分布，從直腸開始逆行向近端擴(kuò)展，內(nèi)鏡下所見黏膜改 變有：黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血 及膿性分泌物附著； 病變明顯處見彌漫性糜爛和多發(fā)性淺潰瘍； 慢

12、性病變常見黏膜粗糙、呈細(xì)顆粒狀，炎性息肉及橋狀黏膜，在反復(fù) 潰瘍愈合、瘢痕形成過程中，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋變淺、變鈍或消 失。（五）X線鋇劑灌腸主要X線征有：黏膜粗亂和（或）顆粒樣改變；多發(fā)性淺潰 瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀以及見小龕影， 亦可有炎癥性息肉 而表現(xiàn)為多個(gè)小的圓或卵圓形充盈缺損；腸管縮短，結(jié)腸袋消失， 腸壁變硬，可呈鉛管狀。結(jié)腸鏡檢查比X線鋇劑灌腸檢查準(zhǔn)確，有條 件宜作結(jié)腸鏡全結(jié)腸檢查， 檢查有困難時(shí)輔以鋇劑灌腸檢查。 重型或 暴發(fā)型病例不宜做鋇劑灌腸檢查， 以免加重病情或誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。【診斷和鑒別診斷】具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有 （或不伴）

13、不同程度全身癥狀者，在排除急性自限性結(jié)腸炎、阿米巴 痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎及結(jié)腸 CD缺血性腸 炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上， 具有上述結(jié)腸鏡檢查重要改變中至少 1 項(xiàng) 及黏膜活檢組織學(xué)所見可以診斷本病。 一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括其臨床 類型、臨床嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡改變不典型者，暫不作出診斷， 須隨訪 3 -6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。本病組織病理改變無特異性， 各種病因均可引起類似的腸道炎癥 改變，故只有在認(rèn)真排除各種可能有關(guān)的病因后才能作出本病診斷。（一）急性細(xì)菌性結(jié)腸炎各種腸道細(xì)菌感染， 糞便可分離出致病菌， 抗生素治療有良好效 果，通常在

14、 4 周內(nèi)痊愈。（二）阿米巴腸炎病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸，也可累及左側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸潰瘍較深，邊 緣潛行，潰瘍間的黏膜多屬正常。糞便或結(jié)腸鏡取潰瘍滲出物檢查可 找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。 血清抗阿米巴抗體陽性。抗阿米巴 治療有效。（三）血吸蟲病有疫水接觸史，常有肝脖大，糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵，孵化毛蚴陽性。直腸鏡檢查在急性期可見黏膜黃褐色顆粒， 活檢黏膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵。血清血吸蟲抗體檢測(cè)亦有助鑒別。（四） CD與CD的鑒別要點(diǎn)列于表4-8-1,少數(shù)情況下，臨床上會(huì)遇到兩病 一時(shí)難于鑒別者，此時(shí)可診斷為未定型結(jié)腸炎。*4-8-1 UC與結(jié)腸CD的鑒別UC結(jié)腸GD癥狀腕血便多見膿血便較

15、少見病孌分布連續(xù)節(jié)段性直腸受累絕大多數(shù)少見腸腔狹窄 少見沖心性多見、偏心性”潰瘍及黏膜潰瘍淺，黏膜彌檯性充血水腫、顆粒狀， 腕性增加縱行潰瘍、黏膜呈卵石樣,病變間的樹 膜正常組織病理固脊膜全層彌蠱性炎癥、唸窩厭腫、隱 窩結(jié)構(gòu)明顯異常、杯狀細(xì)胞戚少裂隙狀發(fā)瘍、非干酪性肉芽腫、黏腔F層淋巴細(xì)胞聚集（五）大腸癌多見于中年以后， 經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊， 結(jié)腸鏡及活檢可確 診。須注意 UC 也可發(fā)生結(jié)腸癌變。（六）腸易激綜合征糞便可有黏液但無膿血，顯微鏡檢查正常，隱血試驗(yàn)陰性。結(jié)腸 鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù)。（七）其他需與其他感染性腸炎（如抗生素相關(guān)性腸炎、腸結(jié)核、真菌性腸 炎等）、缺血性結(jié)腸炎、放射性

16、腸炎、過敏性紫癜、膠原性結(jié)腸炎、 結(jié)腸息肉病、結(jié)腸憩室炎以及 HIV感染合并的結(jié)腸炎等鑒別?！局委煛磕康氖强刂萍毙园l(fā)作，黏膜愈合，維持緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)，防治并 發(fā)癥。（一）控制炎癥反應(yīng)1.5-氨基水楊酸（5-ASA 5-ASA幾乎不被吸收，可抑制腸黏膜的 前列腺素合成和炎癥介質(zhì)白三烯的形成， 對(duì)腸道炎癥有顯著的抗炎作 用。劑量為4g/d，分4次口服。由于5-ASA在胃酸內(nèi)多被分解失效， 因此常通過下述給藥系統(tǒng)進(jìn)入腸道，發(fā)揮其藥理作用。（1）柳氮磺毗啶（SASP） 5-ASA通過偶氮鍵連接于磺胺吡啶，使 之能通過胃，進(jìn)入腸道。在結(jié)腸，SASP勺偶氮鍵被細(xì)菌打斷，5-ASA 得以釋放，發(fā)揮其抗炎作用

17、，是治療輕、中度或經(jīng)糖皮質(zhì)激素冶療已 有緩解的重度 uC 常用藥物。該藥價(jià)格便宜。不良反應(yīng)分為兩類，一 類是劑量相關(guān)的不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男 性不育等，餐后服藥可減輕消化道反應(yīng)。另一類不良反應(yīng)屬于過敏， 有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，因此服 藥期間應(yīng)定期復(fù)查血象，一旦出現(xiàn)此類不良反應(yīng)，應(yīng)改用其他藥物。（2）奧沙拉嗪：通過偶氮鍵連接 2分子5 -ASA在胃及小腸中不被吸收也不被分解，到達(dá)結(jié)腸后，其偶氮鍵在細(xì)菌作用下斷裂，分 解為2分子5-ASA并作用于結(jié)腸炎癥黏膜，療效與 SASP相仿，但降 低了不良反應(yīng)率。缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，適宜于對(duì)SASF不能耐曼

18、者。（3）美沙拉嗪：由乙基纖維素包裹5 -ASA其pH依賴釋放的微丸顆粒通過幽門進(jìn)入小腸，在腸道堿性環(huán)境下釋放出5 -ASA。 5 -ASA的灌腸劑適用于病變局限在直腸及乙狀結(jié)腸者， 栓劑適用于病變局限 在直腸者。2糖皮質(zhì)激素對(duì)急性發(fā)作期有較好療效。可用于對(duì)5-ASA療效不佳的輕、中度患者，特別適用于重度的患者。 一般予口服潑尼松 0. 75 -Img/kg，口服最大劑量一般為60mg/d ;重癥患者先予大劑量靜脈滴 注，如氫化可的松 300 mg/d 和甲潑尼龍 48 mg/d ，7 - 10 天后改為口 服潑尼松60mg/d。病情緩解后初期以每1-2周減少5mg,至20mg 后需適當(dāng)延長(zhǎng)減

19、藥時(shí)間至停藥。減量期間加用5 -ASA逐漸接替激素治 療。病變局限在直腸乙狀結(jié)腸患者，可用琥珀酸鈉氫化可的松（不能 用氫化可的松醇溶制劑）lOOmg或地塞米松5mg加生理鹽水100ml 作保留灌腸，每晚 1 次。病變局限于直腸者也可用布地奈德泡沫灌腸 劑2mg保留灌腸，每晚1次，該藥是以局部作用為主的糖皮質(zhì)激素， 故全身不良反應(yīng)較少。3.免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可試用于對(duì)激素治療效果不佳 或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例， 加用這類藥物后可逐漸減少激素用 量甚至停用，使用方法及注意事項(xiàng)詳見本章第二節(jié)。對(duì)嚴(yán)重 uc 急性 發(fā)作，靜脈用糖皮質(zhì)激索治療無效時(shí)，可應(yīng)用環(huán)孢素 2 - 4mg/（ kgd）

20、 靜脈滴注，大部分患者可取得暫時(shí)緩解而避免急癥手術(shù)。本病緩解期控制炎癥主要以5 -ASA作維持治療，如患者活動(dòng)期緩 解是由硫唑嘌呤或巰嘌呤所誘導(dǎo)， 則仍用相同劑量該類藥維持。 維持 治療的療程尚無一致意見，但一般認(rèn)為至少要維持（二）對(duì)癥治療及時(shí)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂；貧血者可輸血；低蛋白血癥者應(yīng) 補(bǔ)充白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食，并予完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。對(duì)腹痛、腹瀉的對(duì)癥治療，要權(quán)衡利弊，使用抗膽堿能藥物或止 瀉藥如地芬諾酯（苯乙 啶）或洛 丁胺宜慎重，在重癥患者應(yīng)禁用， 因有誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸的危險(xiǎn)?？股刂委煂?duì)一般病例并無指征。 但對(duì)重癥有繼發(fā)感染者， 應(yīng)積 極抗菌治療，給予廣譜抗生素，靜脈給藥，

21、合作甲硝唑?qū)捬蹙腥居行?。（三）患者教育活?dòng)期患者應(yīng)有充分休息，調(diào)節(jié)好情緒，避免心理壓力過大。急性活動(dòng)期可給予流質(zhì)或半流飲食，病情好轉(zhuǎn)后改為富營(yíng)養(yǎng)、 易消化的少渣飲食，調(diào)味不宜過于辛辣。注重飲食衛(wèi)生，避免腸道感 染性疾病。不宜長(zhǎng)期飲酒。按醫(yī)囑服藥及定期醫(yī)療隨訪， 不要擅自停藥。 反復(fù)病情活動(dòng)者， 應(yīng)有終生服藥的心理準(zhǔn)備。（四）手術(shù)治療緊急手術(shù)指征為： 并發(fā)大出血、 腸穿孔及合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積 極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥狀者。 擇期手術(shù)指征： 并發(fā)結(jié)腸癌 變；內(nèi)科治療效果不理想而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量， 雖然用糖皮質(zhì)激素 可控制病情但糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)太大不能耐受者。 一般采用全結(jié)腸 切加回腸肛

22、門小袋吻合術(shù)?！绢A(yù)后】本病呈慢性過程， 大部分患者反復(fù)發(fā)作， 輕度及長(zhǎng)期緩解者預(yù)后 較好。急性暴發(fā)型、有并癥及年齡超過 60 歲者預(yù)后不良，但近年由 于治療水平提高，病死率已明顯下降。慢性持續(xù)捂或反復(fù)發(fā)作頻繁， 預(yù)后較差，但如能合理選擇手術(shù)治療，亦可望恢復(fù)。病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性加，應(yīng)注意隨訪，推薦對(duì)病程 8 - 10年以上的廣泛性或全結(jié)腸 炎和病程 30 - 40 年以上的左半腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān) 測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，每 2 年 1 次。第二節(jié)克羅恩病是一種慢性炎性肉芽腫性疾病， 多見于末段回腸和鄰近結(jié)腸， 但 從口腔至肛門各段消化道均受累， 呈節(jié)段性或跳躍式分布。 臨床以腹 痛、腹瀉

23、、體重下降、腹塊、瘺管形成和腸梗阻為特點(diǎn)，可有發(fā)熟等 全身表現(xiàn)以及關(guān)節(jié)、皮膚、眼、口腔黏膜等腸外損害。重癥患者遷延 不愈，預(yù)后不良。發(fā)病年齡多在 15 - 30 歲，但首次發(fā)作可出現(xiàn)在任何年齡組，男 女患病率近似。本病在歐多見，我國(guó)近年 CD發(fā)病率逐漸增多?！静±怼坎∽兎植伎捎校?同時(shí)累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸， 僅累及小腸 及局限在結(jié)腸者。病變及口腔、食管、胃、十二指腸較少見。CD的大體形態(tài)特點(diǎn)為：病變呈節(jié)段性或跳躍性，而不呈連續(xù) 性；黏膜潰瘍的特點(diǎn)：景呈鵝口瘡樣潰瘍；隨后潰瘍?cè)龃?、融合?形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍， 將黏膜分割呈鵝卵石樣外觀； 病變累及 腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄。CD

24、的組織學(xué)特點(diǎn)為；非干酪性肉芽腫，由類上皮細(xì)胞和多核 巨細(xì)胞構(gòu)成，可發(fā)生在腌各層和局部淋巴結(jié)；裂隙潰瘍，呈縫隙狀， 可深達(dá)黏膜下層甚至肌層； 腸壁各層炎癥， 伴匾膜底部和黏膜下層 淋巴細(xì)胞聚集、黏膜下層增寬、淋巴管擴(kuò)張及神經(jīng)節(jié)炎等。腸壁全層病變致腸腔狹窄， 可發(fā)生腸梗阻。 潰瘍穿孔引起局部膿 腫，或穿透至其他腸段、官、腹壁，形成內(nèi)瘺或外瘺。腸壁漿膜纖維 素滲出、慢性穿孔均可引起腸粘連?！九R床表現(xiàn)】起病大多隱匿，從發(fā)病早期癥狀出現(xiàn)至確診往往需數(shù)月至數(shù)年。 病程呈慢性、長(zhǎng)短不等的活動(dòng)期與緩解期交替，有終坐復(fù)發(fā)傾向。少 數(shù)急性起病，可表現(xiàn)為急腹癥，如急性闌尾炎或急性腸梗阻。腹痛、 腹瀉和體重下降三大癥

25、狀是本病的主要臨床表現(xiàn)。 但本病的臨床表現(xiàn) 復(fù)雜多變，這與臨床類型、病變部位、病期及并發(fā)癥有關(guān)。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1腹痛為最常見癥狀。多位于右下腹或臍周，間歇性發(fā)作，常 為痙攣性陣痛伴腸鳴增加。 常于進(jìn)餐后加重， 排便或肛門排氣后緩解。 腹痛的發(fā)生可能與進(jìn)餐引起胃腸反射或腸內(nèi)容物通過炎癥、 狹窄腸段， 引起局部腸痙攣有關(guān)。體檢常有腹部壓痛，部位多在右下腹。腹痛亦 可由部分或完全性腸梗阻引起， 此時(shí)伴有腸梗阻癥狀。 出現(xiàn)持續(xù)性腹 痛和明顯壓痛， 提示炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成。 全腹劇痛和腹 肌緊張，提示病變腸段急性穿孔。腹瀉 亦為本病常見癥狀，主要由病變腸段炎癥滲出、蠕動(dòng)增加及繼發(fā)性吸收不良

26、引起。 腹瀉先是間歇發(fā)作， 病程后期可轉(zhuǎn)為持續(xù) 性。糞便多為糊狀，一般無膿血和黏液。病變累及下段結(jié)腸或肛門直 腸者，可有黏液血便及里急后重。3.腹部包塊 見于 IO% - 20010患者，由于腸粘連、腸壁增厚、 腸系膜淋巴結(jié)腫大、 內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致。 多位于右下腹與臍周。 固定的腹塊提示有粘連，多已有內(nèi)瘺形成。4瘺管形成 是 CD 的特征性臨床表現(xiàn)，因透壁性炎性病變穿 透腸壁全層至腸外組織或器官而成。 瘺分內(nèi)瘺和外瘺， 前者可通向其 他腸段、腸系膜、膀胱、輸尿管、陰道、腹膜后等處，后者通向腹壁 或肛周皮膚。 腸段之間內(nèi)瘺形成可致腹瀉加重及營(yíng)養(yǎng)不良。 腸瘺通向 的組織與器官因糞便污染可致繼

27、發(fā)性感染； 外瘺或通向膀胱、 陰道的 內(nèi)瘺均可見糞便與氣體排出。5.肛門周圍病變 包括肛門周圍瘺管、膿腫及肛裂等病變，有時(shí) 這些病變可為本病的首發(fā)或突出的臨床表現(xiàn)。（二）全身表現(xiàn)本病全身表現(xiàn)較多且較明顯，主要有：發(fā)熱 為常見的全身表現(xiàn)之一， 與腸道炎癥活動(dòng)及繼發(fā)感染有 關(guān)。間歇性低熱或中度熱常見，少數(shù)星弛張高熱伴毒血癥。少數(shù)患者 以發(fā)熱為主要癥狀， 甚至較長(zhǎng)時(shí)間不明原因發(fā)熱之后才出現(xiàn)消化道癥 狀。營(yíng)養(yǎng)障礙 由慢性腹瀉、食欲減退及慢性消耗等因素所致。主 要表現(xiàn)為體重下降，可有貧血、低蛋白血癥和維生素缺乏等表現(xiàn)。青 春期前患者常有生長(zhǎng)發(fā)育遲滯。（三）腸外表現(xiàn)本病腸外表現(xiàn)與 UC 的腸外表現(xiàn)相似，但

28、發(fā)生率較高，以口腔黏 膜潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、關(guān)節(jié)炎及眼病為常見。（四）臨床分型有助于全面估計(jì)病情和預(yù)后，制訂治療方案。1.1臨床類型 依疾病行為（B）可分為非狹窄非穿通型（BI）、狹窄型 （B2）和穿透型（B3）以及伴有肛周病變（P）。各型可有交叉或互相轉(zhuǎn)化。病變部位（L）可分為回腸末段（LI）、結(jié)腸（L2）、回結(jié)腸（13）和上 消化道 （lA）。嚴(yán)重程度 根據(jù)主要臨床表現(xiàn)的程度及并發(fā)癥計(jì)算 CD 活動(dòng)指 數(shù)（CDAI，用于區(qū)分疾病活動(dòng)期與緩解期、估計(jì)病情嚴(yán)重程度（輕、 中、重）和評(píng)定療效。【并發(fā)癥】腸梗阻最常見， 其次是腹腔內(nèi)膿腫， 偶可并發(fā)急性穿孔或大量便 血。直腸或結(jié)腸黏膜受累者可發(fā)生

29、癌變。【實(shí)驗(yàn)室和其他檢查】精品文檔（一）實(shí)驗(yàn)室檢查詳見本章第一節(jié)（二）影像學(xué)檢查較傳統(tǒng)胃腸鋇劑造影，CT或磁共振腸道顯像（CT/MR etergcaphy, CTE/MRE可更清晰顯示小腸病變，主要可見內(nèi)外竇道形成，腸腔狹窄、 腸壁增厚、強(qiáng)化，形成“木梳征”和腸周脂肪液化等征象。胃腸鋇劑 造影及鋇劑灌腸可見腸黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂溝、鵝卵石征、 假息肉、多發(fā)性狹窄或腸壁僵硬、瘺管形成等征象，由于腸壁增厚， 可見填充鋇劑的腸袢分離，提示病變呈節(jié)段性分布特性。腹部超聲、 CT.MR可顯示腸壁增厚、腹膣或盆腔膿腫、包塊等。（三）腸鏡檢查膠囊內(nèi)鏡、結(jié)腸鏡及推進(jìn)式小腸鏡可見阿弗他潰瘍或縱行潰瘍，

30、黏膜鵝卵石樣改變，腸腔狹窄或腸壁僵硬，炎性息肉等，病變之間黏 膜外觀正常，病變呈節(jié)段性、非對(duì)稱性分布。膠囊內(nèi)鏡適宜于CD早期、無腸腔狹窄時(shí)，否則可增加膠囊滯留的風(fēng)險(xiǎn)。【診斷和鑒別診斷】對(duì)慢性起病，反復(fù)發(fā)作性右下腹或臍周痛、腹瀉、體重下降，特 別是伴有腸梗阻、腹部壓痛腹塊、腸瘺、肛周病變、發(fā)熱等表現(xiàn)者， 臨床上應(yīng)考慮本病。世界衛(wèi)生組織提出的 CD診斷要點(diǎn)列于表4-8-2,4-8-2 CD診斷要點(diǎn)精品文檔LtIjIEjI ： I*T*i.ICji*-二4 .A1非連續(xù)性或節(jié)段性病變厳床 W內(nèi)鏡活檢 切嶽掠本f匕瓷i空工旦-士L3：亠底.上:二期遠(yuǎn)“工已:十 匸戸転好心小討k門?。粔殉三.耳七莎應(yīng)

31、用壯卵石樣鮎膜或縱行潰瘍+全墜性炎性反應(yīng)改變+（腹塊）氣狹窄） +（狹窄對(duì)初診的不典型病例，應(yīng)通過隨訪觀察，逐漸明確診斷注：具有上述 1、2、3者為疑診；再加上 4、5、6 三者之一可確 診；具備第 4 項(xiàng)者，只要再加上 1、2、 3 三者之二亦可確診CD 需與各種腸道感染性或非感染性炎癥疾病及腸道腫瘤鑒別； 急性發(fā)作時(shí)須除外闌尾炎； 慢性過程中常需與腸結(jié)核、 腸淋巴瘤進(jìn)行 鑒別；病變單純累及結(jié)腸者應(yīng)與 UC進(jìn)行鑒別。（一）腸結(jié)核鑒別要點(diǎn)列于本篇第七章表 4-7-1。（二）小腸惡性淋巴瘤原發(fā)性小腸惡性淋巴瘤可較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)局限在小腸， 部分患者腫瘤 可呈多灶性分布，此時(shí)與 CD鑒別有一定困難。如X

32、線檢查見一腸段 內(nèi)廣泛侵蝕、呈較大的指壓痕或充盈缺損，超聲或 CT 檢查腸壁明顯 增厚、腹腔淋巴結(jié)腫大，有利于小腸惡性淋巴瘤診斷。小腸惡性淋巴瘤一般進(jìn)展較快。 雙氣囊小腸鏡下活檢或必要時(shí)手術(shù)探查可獲病理確 診。（三） uc鑒別要點(diǎn)見本章第一節(jié)。（四）急性闌尾炎腹瀉少見，常有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，血常規(guī)檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高更為顯著， 可資鑒別， 但有時(shí)需開腹探查才能明確診 斷。（五）其他如血吸蟲病、阿米巴腸炎、其他感染性腸炎（耶爾森菌、空腸彎曲菌、艱難梭菌等感染）、貝赫切特病、藥物性腸?。ㄈ?NSAIDs所致）、 嗜酸性粒細(xì)胞性腸炎、缺血性腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、各 種腸道惡性

33、腫瘤以及各種原因引起的腸梗阻， 在鑒別診斷中均需考慮【治療】CD治療目的及藥物應(yīng)用與uc相似但具體實(shí)施有所不同。5-ASA 應(yīng)視病變部位選擇，對(duì)CD的療效遜于對(duì)uc。對(duì)糖皮質(zhì)激素?zé)o效或依 賴的患者在 CD 中多見，因此免疫抑制劑、抗生素和生物制劑在 CD 使用較為普遍。相當(dāng)部分 CD患者在疾病過程中最終因并發(fā)癥而需手術(shù)治療，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高。 為減少手術(shù)以及生物制劑的應(yīng)用，治療目 標(biāo)為黏膜愈合。(一)控制炎癥反應(yīng)1.活動(dòng)期(1) 5-ASA SASP僅適用于病變局限在結(jié)腸的輕度患者；美沙拉嗪 能在回腸末段、 結(jié)腸定位釋放， 適用于輕度回結(jié)腸型及輕度結(jié)腸型患 者。糖皮質(zhì)激素： 對(duì)控制病情活動(dòng)有較好療效， 適用于各型中、 重 度患者以及對(duì)5-ASA無效的中度患者。部分患者表現(xiàn)為激素?zé)o效或依 賴(減量或停藥短期復(fù)發(fā)) ，對(duì)這些患者應(yīng)考慮加用免疫抑