呼吸機(jī)機(jī)械通氣目

1、關(guān)于呼吸機(jī)機(jī)械通氣的目的第一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 呼吸機(jī)治療適應(yīng)證的呼吸生理指標(biāo)成人的呼吸生理指標(biāo)達(dá)到下列標(biāo)準(zhǔn)的任何一項時，即應(yīng)開始機(jī)械通氣治療: 1. 自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者。 2. 自主潮氣最小于正常1/3者。 3. 生理無效腔/潮氣量60%者。 4. 肺活量1015ml/kg者。 5. PaCO25OmmHg(慢性阻塞性肺疾患除外)且有繼續(xù)升高趨勢，或出現(xiàn)精神癥狀者。 6. PaO2正常值1/3。 7. P(A-a)O25OmmHg(FiO2=0.21，吸空氣)者。 8. P(A-a)O230OmmHg(FiO2=1.0，吸純O2)者。 9. 最大

2、吸氣壓力25cmH2O者 (閉合氣路，努力吸氣時的氣道負(fù)壓)。 10. 肺內(nèi)分流 (QS/QT)15%者。第二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)治療的相對禁忌證 (一)大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭 (二)伴有肺大泡的呼吸衰竭 (三)張力性氣胸病人 (四)心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭 第三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)的連接方式（一）接口或口含管（二）面罩（三）喉罩（四）氣管插管（五）氣管切開造口置管第四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月表6-1不同年齡氣管導(dǎo)管的選擇年齡 導(dǎo)管內(nèi)徑 （mm） F編號氣管導(dǎo)管從唇至氣管中段的距離 （cm）早產(chǎn)兒2.53.0

3、 1012 10足月兒 3.03.5 1214 1116個月 3.54.0 16 11612個月 4.0 18 122歲 4.5 20 134歲 5.0 22 146歲 5.5 24 15168歲 6.0 26 1617 10歲 6.5 28 1718 12歲 7.0 30 1820 14歲以上 7.510 3242 2026 第五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 門齒至隆突的距離成人為2832cm，1歲以上小兒為1519cm。 對于1歲以上的小兒，可用levine公式計算合適的插管深度(口齒至氣管中部）： 年齡(歲)氣管的插入深度(cm）= 2 十12第六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作

4、于2022年6月機(jī)械通氣方式及臨床應(yīng)用間歇正壓通氣 (IPPV) IPPV也稱機(jī)械控制通氣(CMV)。此方式時，呼吸機(jī)不管病人自主呼吸的情況如何，均按預(yù)調(diào)的通氣參數(shù)為病人間歇正壓通氣。主要用于無自主呼吸的病人。第七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率流速、流量、容量、吸:呼等），給予病人指令性呼吸。SIMV與IMV的不同點(diǎn)是具有同步裝置。第八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 SIMV的優(yōu)點(diǎn) 1由于自主呼吸和IPPV有機(jī)結(jié)合，可保證病人的有效通氣。 2臨床上根據(jù)病人的自主TV、f和MV

5、變化，適當(dāng)調(diào)節(jié)SlMV的頻率和TV，利于呼吸肌的鍛煉。SIMV已成為撤離呼吸機(jī)前的必用手段。 3在缺乏血?dú)獗O(jiān)測的情況下，當(dāng)PaO2過高或過低時，病人可以通過自主呼吸加以調(diào)整，這樣減少了發(fā)生通氣不足或過度的機(jī)會。第九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼氣末正壓通氣（PEEP）：指通氣機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為另，而仍保持在一定的正壓水平。在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP。主要適應(yīng)癥是肺內(nèi)分流所致的低氧血癥。第十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）PEEP的主要作用 1呼氣末正壓的頂托作用呼氣末小氣道開放利于CO2排出。 2

6、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合。（二）PEEP的臨床主要適應(yīng)證 1低氧血癥，尤其是ARDS者，單靠提高FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。 2肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。 3大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。 4以COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。第十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 (三)PEEP的不利影響 主要是PEEP使胸腔內(nèi)壓升高、壓迫心臟和神經(jīng)體液反射造成的對血流動力影響。但還取決于以下因素: 1平均氣道壓: 2肺胸順應(yīng)性: 3右心前負(fù)荷: 4右心后負(fù)荷: 5

7、PEEP使胸內(nèi)壓ICP；門靜脈系回流障礙消化系充血。 一般清況下，PEEP成人152OcmH2O，兒童l2cmH2O可造成不良影響。第十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月持續(xù)氣道正壓 (CPAP)：病人通過按需活瓣或快速、持續(xù)正壓氣流系統(tǒng)進(jìn)行自主呼吸，正壓氣流吸氣氣流，呼氣活瓣系統(tǒng)對呼出氣流給予一定的阻力（多用對射氣流或/和球囊活瓣）使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)內(nèi)裝有靈敏的氣道壓測量和調(diào)節(jié)系統(tǒng)，隨時調(diào)整正壓氣流的流速，維持氣道壓基本恒定在預(yù)調(diào)的CPAP水平，波動較小。第十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月CPAP的功能： 1 吸氣期由于恒定正壓氣流吸氣氣流TV

8、，吸氣省力，自覺舒服。 2 呼氣期氣道內(nèi)正壓，起到PEEP的作用：防止和逆轉(zhuǎn)小氣道閉和和萎陷增加FRC，降低分流量PaO2增高。同時胸內(nèi)壓增加。第十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月使用 CPAP注意事項 1只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。 2插管病人可從 25cmH2O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用 CPAP，一般用 2lOcmH2O，最高不超過l5cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。 3未插管的病人使用 CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。 4CPAP可和

9、 SIMV、MMV、PSV等方式合用。第十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月壓力支持通氣（PSV） 是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔助和增強(qiáng)病人的吸氣深度和吸入氣量。第十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月PSV的特點(diǎn) 1病人完全自主呼吸，f和吸/呼比由病人決定 2TV的多少，取決于PSV壓力高低和自主吸氣的強(qiáng)度:壓力2OcmH2O時，大部分TV由病人自主獲得；壓力3OcmH2O時，TV多由呼吸機(jī)提供，相當(dāng)于同步定壓IPPV。病人可以根據(jù)PaCO2的高低自行調(diào)節(jié)自主呼吸頻率、吸氣力量大小和時間長短來調(diào)整通氣量的多少。 3吸氣壓

10、力輔助，能有效地克服通氣管道產(chǎn)生的阻力，病人呼吸作功減少，自覺舒服。有利于呼吸肌疲勞的恢復(fù)。第十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)通氣對生理的影響一、對血流動力學(xué)的影響 (一)對靜脈回流的影響 (二)對心輸出量的影響 二、對腦血流(CBF)和顱內(nèi)壓(ICP)的影響三、對腎血流和腎功能的影響四、對肝臟的影響 五、對消化系統(tǒng)的影響 六、對周圍組織器官循環(huán)的影響第十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸機(jī)的撤離撤離的標(biāo)準(zhǔn) VC1015 ml/kg ，TV58 ml/kg ，F(xiàn)EV110 ml/kg ，最大吸氣壓20cmH2O，分鐘通氣量（靜態(tài)）10L，每分鐘最大自主通氣量2

11、每分鐘靜息通氣量20L；VC、FEV1、每分鐘最大自主通氣量等指標(biāo)第十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月氧合指標(biāo)（1）FiO240%時， PaO2 60mmHg。（2） FiO2100%時， PaO2 300mmHg，D(A-a)O2 300 350mmHg。第二十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月撤離方法（一）直接撤離1.降低呼吸機(jī)條件2.撤除呼吸機(jī)3.拔除人工氣道4.鼓勵咳嗽和排痰第二十一張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）分次或間斷撤離是針對原由慢性肺功能不全、因某種原發(fā)病對肺功能損害嚴(yán)重、或者是并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥的病人。第二十二張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作

12、于2022年6月1.準(zhǔn)備 2.改變通氣模式（1）SIMV：呼吸次數(shù)至5次/分（2）PSV：當(dāng)壓力支持下降至一定水平或完全撤離（3）SIMVPSV：脫機(jī)的次數(shù)5次/分（4）CPAP：可以單獨(dú)應(yīng)用，也可與SIMV+PSV合用，方法與PSV基本相同3.間斷脫機(jī)4.拔除人工氣道第二十三張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)械通氣撤離困難的原因1.原發(fā)病因未得解除2.呼吸肌疲勞和衰弱3.肺部感染未控制4.心理障礙第二十四張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月ARDS的呼吸機(jī)治療1.機(jī)械通氣的適應(yīng)癥2.機(jī)械通氣的方法：（1）對能自行咳嗽、排痰的病人，早期可使用面罩吸氧，適當(dāng)施加CPAP。（2）對

13、無咳嗽、排痰能力，或自主呼吸十分困難或微弱者，應(yīng)建立人工氣道。（3）機(jī)械通氣方式可采用CPAP、PSV、PSV+PEEP、SIMV+PSV等。第二十五張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月（4）PEEP/CPAP是治療ARDS的有效手段，對提高PaO2有肯定的效果。（5）PEEP的合理調(diào)節(jié)方法：原則為在確保FiO2 0.5，PaO2 60 mmHg的情況下，使用最低的PEEP。開始將PEEP設(shè)定為45cmH2O；15分鐘后查血?dú)?；第二十六張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月支氣管哮喘持續(xù)狀態(tài)1.呼吸機(jī)應(yīng)用指征（1）病情惡化，出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸一抑制和意識障礙。（2）出現(xiàn)明顯的呼吸肌疲勞：輔

14、助呼吸肌參與運(yùn)動，胸腹部呼吸運(yùn)動出現(xiàn)矛盾，最大吸氣壓力明顯下降，不足-25cmH2O，TV和MV明顯減少。（3）呼吸頻率大于30次/分，在吸純氧條件下PaO2小于60 mmHg， PaO2大于55 mmHg，且有繼續(xù)升高趨勢。（4）機(jī)體一般狀態(tài)逐漸惡化。第二十七張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2.采用氣管插管方法建立人工氣道3.實(shí)施機(jī)械通氣時，潮氣量為15 20 ml/kg ；呼吸頻率為8 12次/分；送氣壓力不超過49 60cmH2O；吸入氧濃度50%；IE1 2 3。4.通氣方式（1）應(yīng)用肌松劑者采用IPPV（2）有自主呼吸者可用SIMV+PSV（3）用PCV通氣5.關(guān)于PEEP

15、治療 傳統(tǒng)被認(rèn)為是有害的。第二十八張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作期 二、使用機(jī)械通氣的指征 一般原則:COPD合并嚴(yán)重呼吸功能不全，在經(jīng)積極的抗感染、祛痰、擴(kuò)張支氣管、控制性氧療、酌情加用呼吸興奮劑等治療后 (特別是已處理達(dá)24小時以上)，一般情況及呼吸功能無改善或進(jìn)一步惡化者，應(yīng)考慮使用呼吸機(jī)。在選擇機(jī)械通氣前亦需對糾正呼衰后脫離呼吸機(jī)的可能性做出估計。第二十九張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)通氣方式的選擇 1持續(xù)強(qiáng)制通氣方式(CMV)；具有同步功能時為ACMV, 是對COPD合并型呼衰病例施行機(jī)械通氣初、中期，特別是在出現(xiàn)肺性腦病，自主呼吸受到明顯抑制時最常使用的通氣方式。 第三十張，PPT共三十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2間歇強(qiáng)制通氣方式 (IMV；有同步功能時為SIMV)主要用于COPD患者的撤機(jī)過程。 3壓力支持方式(PSV)