呼吸機(jī)臨床應(yīng)用(4)

1、關(guān)于呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用 (4)第一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月1什么是呼吸機(jī)？就是一個(gè)工具好比微軟與電腦工程師負(fù)責(zé)制造和改進(jìn)醫(yī)生要做的是：何時(shí)上或下呼吸機(jī)? 如何調(diào)整呼吸機(jī)? 如何讓患者安全、舒適、從呼吸機(jī)受益?第二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2呼吸機(jī)的概念生理學(xué)的定義：呼吸機(jī)是一種能將含O2的空氣送入肺部，將含CO2的氣體排出體外，幫助呼吸系統(tǒng)完成通氣的裝置。力學(xué)的定義：呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑黾臃瓮饬?，改善呼吸功能，減輕呼吸功能消耗，節(jié)約心臟儲(chǔ)備能力的裝置。第三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月3 機(jī)械通氣的概念當(dāng)呼吸器官不能維持正常

2、的氣體交換，即發(fā)生呼吸衰竭時(shí)，以機(jī)械裝置代替或輔助呼吸肌的工作，稱機(jī)械通氣。機(jī)械通氣只是一種支持療法，是支持呼吸的一種手段，不能消除呼吸衰竭的病因，只能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為采取針對(duì)呼吸衰竭病因的各種治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。第四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月4呼吸機(jī)的功能解決通氣困難 通氣不足或過度解決氧合困難 低氧血癥解決特殊情況下的呼吸替代 手術(shù) 強(qiáng)化氣道管理治療性機(jī)械通氣預(yù)防性機(jī)械通氣第五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月5 治療性應(yīng)用呼吸機(jī)臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸衰竭的表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺快、紫紺、咳痰無力、呼吸欲?；蛞?/p>

3、停止、出現(xiàn)意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)?；颊卟荒芫S持自主呼吸，近期內(nèi)預(yù)計(jì)也不能恢復(fù)有效的自主呼吸。第六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月 預(yù)防性應(yīng)用呼吸機(jī)危重患者有時(shí)雖然尚沒有發(fā)生呼吸衰竭，但是從臨床疾病的病理過程、呼吸功、心肺功能儲(chǔ)備等方面判斷，有發(fā)生呼吸衰竭的高度危險(xiǎn)性： 長(zhǎng)時(shí)間休克； 嚴(yán)重的頭部創(chuàng)傷； 嚴(yán)重的COPD患者腹部手術(shù)后； 術(shù)后嚴(yán)重?cái)⊙Y； 重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧消耗，從而減輕患者的心肺功能負(fù)擔(dān)： 心臟術(shù)后； 心臟貯備功能降低或冠脈供血不足的患者進(jìn)行大手術(shù)后。第七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月7判斷是否行機(jī)械通氣可參考以下條件：

4、呼吸衰竭一般治療方法無效者；RR3540bpm或68bpm；呼吸節(jié)律異常或自主呼吸微弱或消失；呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙；嚴(yán)重肺水腫；PaO2 50mmHg，尤其是吸氧后仍50mmHg；PaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降。第八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月8適應(yīng)證肺部疾?。篊OPD、ARDS、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病、肺炎、肺栓塞等；腦部炎癥、外傷、腫瘤、腦血管意外、藥物中毒等所致中樞性呼衰；嚴(yán)重的胸部疾患或呼吸肌無力；心肺復(fù)蘇、窒息；心胸外科的術(shù)中、術(shù)后通氣支持。第九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月9 禁忌癥嚴(yán)重肺大皰；未經(jīng)引流的氣胸及縱隔氣腫；大咯血在氣道未通暢之前或嚴(yán)重活動(dòng)

5、性肺結(jié)核；低血容量性休克未補(bǔ)足前；多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者；支氣管胸膜瘺 。 第十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月10呼吸機(jī)的工作原理第十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月11正壓呼吸原理吸氣或送氣：正壓呼吸機(jī)是利用增加氣道內(nèi)壓力的方法將空氣送入肺內(nèi)，肺內(nèi)的壓力增大使肺腔擴(kuò)張。呼氣：當(dāng)壓力失去后，由于肺腔組織的彈性，將肺恢復(fù)到原來的形狀，而使經(jīng)過交換的一部分空氣呼出體外。大部分呼吸機(jī)都是利用這種增加氣道內(nèi)壓力的方法給病人送氣的。第十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月12呼吸機(jī)常用模式和功能呼氣末正壓（PEEP）;間歇正壓通氣 (IPPV);輔助控制通氣（A/CV

6、）；同步間歇指令通氣（SIMV)；壓力支持通氣（PSV);持續(xù)氣道正壓 (CPAP);雙水平正壓通氣 (BIPAP).第十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月13呼氣末正壓（PEEP）PEEP (positive end-expiratory pressure )指呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平。這種呼吸機(jī)所具備的能在呼氣末仍保持一定水平的正壓（呼吸道壓力）的功能，稱為PEEP。在整個(gè)呼吸周期，呼吸道壓力均為正壓（大氣壓）?？捎糜谒泻粑Ｊ健５谑膹?，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月14 PEEP的主要作用呼氣末正壓

7、呼氣末肺泡膨脹功能殘氣量（FRC）利于氧合。 如低氧血癥，尤其是ARDS患者，單靠FiO2氧合改善不大，加用PEEP可以提高氧合量。呼氣末正壓呼氣末小氣道開放利于CO2排出。如COPD患者，加用適當(dāng)?shù)腜EEP可支撐小氣道，防止呼氣時(shí)在小氣道形成活瓣作用，利于CO2排出。肺炎、肺水腫，加用PEEP除增加氧合外，還利于水腫和炎癥的消退。大手術(shù)后預(yù)防、治療肺不張。第十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月15PEEP的副作用對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響：使回心血量減少、心排血量下降、血壓下降；肺組織氣壓傷：使肺泡破裂和氣胸的發(fā)生機(jī)會(huì)增加；可能壓迫肺毛細(xì)血管，使肺血流量減少，有可能增加無效通氣。第十六張，P

8、PT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月16最佳PEEPPEEP過低，不能發(fā)揮應(yīng)有的張力作用，缺氧得不到改善；過高，則可引起肺泡過度膨脹、引起肺損傷，加重低氧血癥。最佳PEEP:是既能防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過度膨脹的平均值；是在循環(huán)功能能夠負(fù)擔(dān)的前提下，F(xiàn)iO260%、PaO260mmHg時(shí)的最低PEEP。宜從低水平35cmH2O開始，漸增至10cmH2O,一般15cmH20。第十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月17IPPV（intermittent positive-pressure ventilation）也稱機(jī)械控制通氣(CMV)：最早、最基本；在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體送入

9、肺內(nèi)，隨吸氣動(dòng)作進(jìn)行，壓力上升至一定水平或吸入的容量達(dá)到一定水平，呼吸機(jī)即停止供氣；此時(shí)，伴隨患者胸廓和肺被動(dòng)地回彈或萎陷的同時(shí)，呼氣閥被打開，肺內(nèi)氣體被排出，故而產(chǎn)生呼氣。呼吸機(jī)只在吸氣相工作，產(chǎn)生供氣；呼氣相主要靠患者本身胸廓和肺被動(dòng)性地萎陷產(chǎn)生，呼吸機(jī)只是將呼氣閥打開，允許肺內(nèi)氣體被排出。 1.間歇正壓通氣 (IPPV)第十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月18不管患者自主呼吸如何，均以一定形式有規(guī)律、強(qiáng)制性地向患者送氣，不受患者自主呼吸影響，所有參數(shù)均由呼吸機(jī)提供，是非同步的。適用于各種以通氣功能障礙為主的呼吸衰竭患者，尤其是呼吸停止、嚴(yán)重呼吸功能低下，如麻醉、中樞病變、神經(jīng)肌

10、肉病變、各種中樞抑制藥物過量及嚴(yán)重胸部損傷等，對(duì)慢性阻塞性肺炎及其他呼衰伴有嚴(yán)重呼吸肌疲勞的患者，這種方式也為首選。但對(duì)自主呼吸強(qiáng)、頻率快的患者易產(chǎn)生人、機(jī)對(duì)抗。第十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月192.輔助/控制通氣（A/CV）AMV：是在患者吸氣用力時(shí)依靠氣道壓的降低(壓力觸發(fā))或流量的改變(流量觸發(fā))來觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)即按預(yù)設(shè)潮氣量(或吸氣壓力)、頻率、吸氣和呼氣時(shí)間將氣體傳送給患者。保持呼吸機(jī)工作與病人吸氣同步，減少病人做功。AMV靠患者吸氣來啟動(dòng),無觸發(fā)就不提供通氣輔助,單用不安全，常與控制模式聯(lián)用。A/CV是結(jié)合了AMV和CMV的特點(diǎn),通氣靠患者觸發(fā)，并以CMV的預(yù)設(shè)

11、頻率作為備用。優(yōu)點(diǎn)：保證了最小的呼吸頻率f；允許患者觸發(fā)呼吸機(jī)，從而控制部分呼吸頻率；有一定同步性。缺點(diǎn)：如果觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當(dāng)，可導(dǎo)致呼吸頻率過快、通氣過度，呼堿，或增加呼吸功。第二十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月20在每次壓力-時(shí)間曲線上升前均出現(xiàn)負(fù)向拐彎波，說明每次機(jī)械通氣均由患者吸氣用力觸發(fā)。AMV CMV無吸氣觸發(fā)，患者的呼吸方式完全由呼吸機(jī)控制，呼吸機(jī)提供全部呼吸功。第二十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月21A/CV 當(dāng)病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，進(jìn)行輔助呼吸(AMV)。當(dāng)病人無自主呼吸或自主呼吸能力很小 不能觸發(fā)呼吸機(jī)時(shí)，呼吸機(jī)自動(dòng)轉(zhuǎn)換到控制呼 吸，進(jìn)行備份通氣

12、（CMV）。第二十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月223.同步間歇指令通氣（SIMV） SIMV（synchronized intermittent mandatory ventilation) 呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)，按事先設(shè)置的呼吸參數(shù)（頻率、流量、容量、I:E等），給予指令性呼吸?；旌贤饽Ｊ?，是指令通氣和自主呼吸的組合。設(shè)有同步裝置，即使是由呼吸機(jī)提供的指令性通氣，也可由患者的自主呼吸觸發(fā)，達(dá)到同步呼吸的目的。在此期間，患者可以有自主呼吸，但不受呼吸機(jī)影響，此時(shí)呼吸機(jī)只起到了一個(gè)呼吸管道的作用。第二十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月23SIMV SIMV通過設(shè)定f而固定了

13、觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)和觸發(fā)窗的位置。當(dāng)患者的呼吸努力達(dá)到預(yù)設(shè)的觸發(fā)水平，且剛好在觸發(fā)窗內(nèi)，即觸發(fā)呼吸機(jī)給予一次輔助通氣；如果到觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)，患者仍然沒能成功觸發(fā)，呼吸機(jī)就給予一次強(qiáng)制通氣。第二十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月24優(yōu)點(diǎn):允許自主呼吸存在，發(fā)揮自身調(diào)節(jié)呼吸的能力，避免過度通氣或通氣不足；降低平均氣道壓，減少呼吸機(jī)對(duì)循環(huán)和肺組織的不良影響；提供最低通氣需求，保障患者安全；適當(dāng)調(diào)節(jié)f 和 VT，鍛煉呼吸肌，有利于脫機(jī)；人、機(jī)協(xié)調(diào)性好，減少鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的應(yīng)用。缺點(diǎn):如果設(shè)定f或VT太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足；不能完全解決人、機(jī)對(duì)抗。第二十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月2

14、5A/CMV和SIMV的區(qū)別A/CMV無觸發(fā)窗數(shù)量的控制，只要達(dá)到觸發(fā)水平就能 觸發(fā)呼吸機(jī)讓呼吸機(jī)送氣，A/CV模式下設(shè)置的f是最低呼吸機(jī)送氣頻率。SIMV通過設(shè)定f而已經(jīng)固定了觸發(fā)窗的個(gè)數(shù)和觸發(fā)窗 的位置，只有在觸發(fā)窗內(nèi)觸發(fā)的，以及到觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)還沒有自主呼吸努力時(shí)自動(dòng)由呼吸機(jī)機(jī)控給予的才算呼吸機(jī)實(shí)際的送氣次數(shù)，其余的是患者自己的呼吸，此時(shí)呼吸機(jī)只是一個(gè)呼吸通道而已。第二十六張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月26 4.壓力支持通氣（PSV）PSV（pressure support ventilation)是一種輔助通氣方式，即在有自主呼吸的前提下，每次吸氣都接受一定水平的壓力支持，以輔

15、助和增強(qiáng)病人的吸氣能力，增加患者的吸氣幅度和潮氣量，減少呼吸作功消耗。呼吸頻率、呼吸時(shí)間由患者決定，潮氣量由患者呼吸努力和肺的順應(yīng)性及氣道阻力等決定?？勺鳛楠?dú)立的通氣模式，也可作為一種通氣功能與其他模式同時(shí)使用。與PEEP同時(shí)使用時(shí)，PSV壓力水平通常在PEEP水平之上。第二十七張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月27 PSV 每次通氣均由患者吸氣觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機(jī)馬上輸送預(yù)定的正壓，壓力迅速升至平臺(tái)并維持一定時(shí)間的平臺(tái)壓。第二十八張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月28優(yōu)點(diǎn)：病人控制RR、VT和整個(gè)呼吸過程；可以克服呼吸機(jī)管路和人工氣道的阻力；減少人、機(jī)對(duì)抗，減少鎮(zhèn)靜藥或肌松藥的使用

16、。缺點(diǎn)：當(dāng)病人狀況發(fā)生改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足。 如：病人順應(yīng)性、氣道阻力變化； 病人疲勞,自主呼吸減弱。第二十九張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月29PSV+SIMVPSV的作用就是在SIMV對(duì)患者輔助以外的患者的自主呼吸部分進(jìn)行幫助?？朔捎跉夤懿骞芗昂粑鼨C(jī)管路導(dǎo)致的患者額外的通氣阻力的增加，以避免或加重呼吸肌疲勞。主要用于脫機(jī)前的準(zhǔn)備。減少自主呼吸時(shí)的呼吸做功和耗氧量。第三十張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月30 PSV+PEEP 壓力基線抬高；PSV水平通常在PEEP之上。第三十一張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月315.持續(xù)氣道正

17、壓(CPAP)CPAP (continuous positive airway pressure) 在有自主呼吸的條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)均人為地施以一定水平的正壓，稱為自主呼吸基礎(chǔ)上的全周期正壓通氣。呼吸機(jī)通過一定水平的吸氣壓力，在吸氣相產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流；呼氣相時(shí)，呼氣的活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣給予一定的阻力，以使吸、呼氣相的氣道壓均高于大氣壓。呼吸機(jī)通過隨時(shí)調(diào)整送氣流量或流速，維持呼吸機(jī)管路包括患者氣道內(nèi)的壓力基本恒定在預(yù)設(shè)的CPAP水平。第三十二張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月32CPAP模式下，VT不保證，對(duì)患者的自主呼吸的效率要求較高；同樣壓力水平的CPAP條件下，氣道阻力越低、肺順

18、應(yīng)性越好的患者VT越高。借助該模式，便于觀察患者自主呼吸情況，評(píng)估能否順利脫機(jī)或拔管。對(duì)人體的影響與所有正壓通氣相同，主要是對(duì)循環(huán)的干擾和肺組織的氣壓傷?？勺鳛楠?dú)立的通氣模式應(yīng)用，也可與其他模式或功能聯(lián)用。第三十三張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月33CPAP 應(yīng)用于有自主呼吸的患者，在呼吸周期的全過程中使用正壓的一種通氣模式。在吸氣時(shí)，其實(shí)質(zhì)就是PSV，讓患者得到呼吸機(jī)的壓力幫助；在呼氣時(shí)，其實(shí)質(zhì)就是PEEP，讓患者呼氣時(shí)得到一定的阻力，防止氣道塌陷和增加氧合，改善低氧血癥。第三十四張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月346.雙水平正壓通氣 ( BIPAP)BIPAP (bi-level positive airway pressure)由德國(guó)Dragger公司于1988年提出的一種機(jī)械通氣概念，是一種“壓力控制時(shí)間切換”的機(jī)械通氣模式。讓病人的自主呼吸在雙壓力水平的基礎(chǔ)上進(jìn)行，氣道壓力周期性的在高壓力和低壓力兩個(gè)水平間轉(zhuǎn)換，每個(gè)壓力水平均可獨(dú)立調(diào)節(jié)，以兩個(gè)壓力水平之間轉(zhuǎn)換時(shí)引起的呼吸容量改變來達(dá)到機(jī)械通氣輔助的作用。第三十五張，PPT共四十頁，創(chuàng)作于2022年6月35它可被看作是兩個(gè)不同CPAP水平之間時(shí)間周期切換的混合CPAP系統(tǒng)，呼吸機(jī)通過對(duì)一個(gè)CPAP閥施加兩個(gè)不同層次的