巨細(xì)胞病毒實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法流程及其評(píng)價(jià)

1、巨細(xì)胞病毒感染實(shí)驗(yàn)室測(cè)試的目的和流程如上所述，用于cmv檢測(cè)的方法可用于免疫受損患者中cmv管理的不同方面。具體地,這些測(cè)定可用于監(jiān)測(cè)和篩選，預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，快速和準(zhǔn)確診斷，評(píng)估治療反應(yīng)，評(píng)估復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和檢測(cè)抗病毒藥物抗性。圖5-7描述了各種測(cè)定方法在免疫受損宿主中治療cmv疾病的效用。如果PER和1A原Itl癥高于測(cè)走砌值”則進(jìn)行航旃毒治療折廂電預(yù)防后進(jìn)行叱K和折原血癥監(jiān)測(cè)用CMVP匚磁売京血癥進(jìn)行每周監(jiān)測(cè)圖5使用cMv血清學(xué)對(duì)移植接受者及其捐獻(xiàn)者的診斷流程。篩查，監(jiān)視和預(yù)防cMv實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的最常見表現(xiàn)之一是疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)臨床情況，可以使用血清學(xué)，抗原血癥和分子檢測(cè)。移植受體的典型情況如圖

2、5所示。CMV血清學(xué)用于確定孕婦原發(fā)感染或艾滋病患者再激活的風(fēng)險(xiǎn)。在移植領(lǐng)域，對(duì)來器官捐獻(xiàn)者和接受者的血液樣品進(jìn)行CMV血清學(xué)檢測(cè)，以確定原發(fā)感染或疾病再激活的風(fēng)險(xiǎn)。在這些風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)的了解影響每個(gè)患者人群的各種預(yù)防工作。特別是，CMVD+/R-錯(cuò)配的SOT受者具有原發(fā)性巨細(xì)胞病毒病的風(fēng)險(xiǎn)最高，因此抗病毒預(yù)防或侵襲性CMV監(jiān)測(cè)和搶先治療具有很大的益處。一些醫(yī)療中心也使用血清學(xué)來確定移植后原發(fā)性CMV疾病的持續(xù)風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)檠遛D(zhuǎn)換能顯示出免受后續(xù)CMV疾病133。移植后使用抗原血癥或NAT進(jìn)行CMV復(fù)制的連續(xù)監(jiān)測(cè)是早期的常見做法。該診斷方法是針對(duì)CMV疾病的先發(fā)性治療策略中不可或缺的組成部分（圖6）。

3、使用該策略，在移植后的第一個(gè)12周內(nèi)每周收集來自移植患者的血液樣品，并通過NAT或pp65抗原血癥測(cè)試CMV的存在。如果檢測(cè)到CMV高于與后續(xù)CMV疾病高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的預(yù)定閾值，搶先啟動(dòng)抗病毒治療阻止其進(jìn)展到臨床疾病。這種預(yù)防性方法的成功在很大程度上取決于診斷測(cè)試的性能特征，理想情況下，該測(cè)試應(yīng)具有高度敏感性，高度特異性和高預(yù)測(cè)性。這種情況下，PCR和抗原血癥測(cè)定已經(jīng)進(jìn)行測(cè)試并比較。然而，目前使用哪種檢測(cè)方法（PCR與抗生素血癥）的爭(zhēng)論備受爭(zhēng)議，應(yīng)該以每個(gè)中心機(jī)構(gòu)的可用資源為指導(dǎo)66,88,134-137。pp65抗原和分子方法已經(jīng)在檢測(cè)CMV和在引導(dǎo)搶先治療展示出優(yōu)秀的臨床效用82,137。通常

4、建議每個(gè)中心機(jī)構(gòu)根據(jù)其臨床實(shí)踐和患者人群優(yōu)化其診斷方法。分子檢測(cè)的主要優(yōu)點(diǎn)是通過定量結(jié)果靈敏檢測(cè)CMV,快速周期時(shí)間，以及對(duì)存儲(chǔ)和運(yùn)輸中潛在非活病毒的標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)的能力。另一方面，pp65抗原血癥也提供病毒復(fù)制的快速測(cè)量;然而，它是勞動(dòng)密集型的，受主觀性的限制，并且需要立即進(jìn)行樣品處理，因此對(duì)于需要運(yùn)輸?shù)臉悠罚ɡ缭谥饕霓D(zhuǎn)診實(shí)驗(yàn)室中）而言理論上是困難的。適過知率測(cè)或抗舉5癥桂測(cè)進(jìn)廳毎周c1監(jiān)控匚MY旳再那活2.指導(dǎo)抗俑圭治療療期圧寺皺時(shí)間3評(píng)1乩MV惑珂驗(yàn)圖6對(duì)移植前受者到移植以及后續(xù)的移植過程中進(jìn)行各種診斷分析的說明預(yù)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在免疫缺陷患者，例如移植患者和艾滋病患者，CMVpp65抗原

5、血癥和NAT已被用于預(yù)測(cè)CMV疾病的發(fā)展138。通常，較高程度的CMV復(fù)制（通過病毒載量測(cè)量）顯示進(jìn)展至臨床疾病的較高風(fēng)險(xiǎn)。然而，然而，高度預(yù)測(cè)CMV疾病發(fā)展的廣泛適用的臨床相關(guān)CMV閾值還沒有被定義。定義廣泛適用的病毒載量閾值的困難在于該閾值隨著不同試驗(yàn)方法，臨床樣品和患者群體及其免疫抑制方案變化而變化。在這方面，每周測(cè)量的個(gè)體患者的CMV復(fù)制動(dòng)力學(xué)（即，病毒載量的趨勢(shì)）可能是比絕對(duì)數(shù)量更好且更適合臨床上用于預(yù)測(cè)CMV疾病的措施86,88,90。CMV感染的診斷免疫受損宿主中CMV疾病的診斷需要臨床標(biāo)志和癥狀的存在以及臨床標(biāo)本中CMV的證明（圖7）。傳統(tǒng)上，病毒培養(yǎng)是CMV感染的實(shí)驗(yàn)室診斷的

6、標(biāo)準(zhǔn)測(cè)定。然而，病毒培養(yǎng)系統(tǒng)的靈敏度差和周轉(zhuǎn)時(shí)間慢，限制了其臨床應(yīng)用，從而出現(xiàn)了更快速和靈敏的測(cè)試，如pp65抗原血癥和分子檢測(cè)（2）。例如，分子檢測(cè)，如PCR,被認(rèn)為是檢測(cè)CMV腦炎或多發(fā)性神經(jīng)根病患者CSF中CMV的首選方法139,140。先天性CMV感染也可以通過對(duì)濾紙上的新生兒干血（稱為Guthrie卡）進(jìn)行PCR測(cè)試CMVDNA來鑒定。在一項(xiàng)研究中，發(fā)現(xiàn)該試驗(yàn)對(duì)有癥狀和無癥狀嬰兒的先天性CMV感染的診斷具有100的敏感性和99的特異性141,142。另一方面，CMV血清學(xué)通常不用于免疫受損宿主中急性CMV的診斷。陰性CMV血清學(xué)檢測(cè)不能完全排除原發(fā)性CMV感染。例如，在出生的第一周中

7、，CMV感染嬰兒的臍帶血血清中10%至30%不能檢測(cè)到CMV-IgMo同樣，大約25%的原發(fā)性CMV感染孕婦在感染發(fā)病后2個(gè)月內(nèi)沒有可檢測(cè)到的CMV-IgMo患有笈燒，不迂.嘔葉.腹痛，腹瀉和或呼吸因難的患者I懷疑具有TMV疾病通過分”測(cè)走法測(cè)試血液樣星的口核酸以便快速診斷通討檢測(cè)山細(xì)胸中抗圧二癥的存在以便快速診斷逋過血液的血清學(xué)檢測(cè)以證明急性感染期間的CMV-IgM通刊屮瓶培養(yǎng)技術(shù)，血液和其他體液的培養(yǎng)可能是陽性的檢查組織侵襲性CMV疾病的證據(jù)：通過結(jié)腸鏡檢査，上消化道內(nèi)鏡檢査支氣管鏡檢査盡快確認(rèn)組織侵入對(duì)活粗織撿査和其詼標(biāo)本進(jìn)行W=組織病理學(xué)證明具有病毒包含的細(xì)胞小瓶培養(yǎng)技術(shù)檢測(cè)肺和胃腸組

8、織標(biāo)本OIV原位雜交撿測(cè)肪和腸組織標(biāo)本K小瓶培養(yǎng)技術(shù)檢測(cè)支氣管肺泡液5：awFCR實(shí)驗(yàn)檢測(cè)支氣育肺泡液標(biāo)本在抗摘凄治療期間，通過口W或抗原花期檢測(cè)血潼礁定治療反應(yīng)指導(dǎo)抗摘?dú)爸委煹某掷m(xù)時(shí)間如果懷疑有抗性；進(jìn)行基因主檢測(cè)其抗性監(jiān)測(cè)抗病毒抗性的出現(xiàn)（檢測(cè)口陽或L197突變）圖7免疫功能低下患者的CMV疾病診斷流程監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)由pp65抗原血癥和各種分子測(cè)試產(chǎn)生的定量結(jié)果被允許用于監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)，個(gè)體化和評(píng)估抗病毒治療的持續(xù)時(shí)間，和確定疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在抗病毒治療結(jié)束時(shí)存在可檢測(cè)的病毒表明移植受者中CMV疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較高45,88,133,143,144。分子檢測(cè)的某些觀察結(jié)果能顯示出現(xiàn)了具

9、有耐藥性的病毒株；例如，在抗病毒治療期間病毒載量上升或其非下降表明可能具有抗藥性的CMV感染。病毒載量的動(dòng)力學(xué)在免疫原性CMV與免疫接種者之間存在差異，后者的病毒生長率和病毒倍增時(shí)間顯著減慢24。此外，治療開始后病毒載量下降可能在復(fù)發(fā)疾病患者中較慢87o數(shù)據(jù)的臨床應(yīng)用和理解艾滋病患者的巨細(xì)胞病毒CMV視網(wǎng)膜炎CMV視網(wǎng)膜炎的診斷基于特征蓬松的黃白色視網(wǎng)膜病變的發(fā)現(xiàn)，在眼底檢查時(shí)有或沒有視網(wǎng)膜內(nèi)出血，并且在經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)生的手中具有95的陽性預(yù)測(cè)值。因此，僅基于該眼科發(fā)現(xiàn)，可以開始抗CMV治療。如果需要確認(rèn)診斷，可以通過病毒培養(yǎng)或CMVPCR在房水中證實(shí)CMV。在一項(xiàng)比較活動(dòng)性和非活動(dòng)性視網(wǎng)膜

10、炎患者房水中CMVDNA的研究中，在有CMV活性視網(wǎng)膜炎的42只眼中有37只（71%）檢測(cè)到CMVDNA，但在CMV視網(wǎng)膜炎無活動(dòng)的眼中則沒有。在玻璃體內(nèi)更昔洛韋治療后，在具有CMV活性視網(wǎng)膜炎的37只眼（78%）中的29只中觀察到CMVDNA的下降。因此，房水中的CMV-DNA檢測(cè)可用于區(qū)分活動(dòng)性和非活性CMV視網(wǎng)膜炎，以及監(jiān)測(cè)治療反應(yīng)145。在血液中進(jìn)行CMVPCR可用于在幾個(gè)月之前預(yù)測(cè)CMV視網(wǎng)膜炎的后續(xù)發(fā)展13&146。CMVPCR的陽性預(yù)測(cè)值為60%138。因此，CMV視網(wǎng)膜炎風(fēng)險(xiǎn)患者血液中CMVDNA的連續(xù)監(jiān)測(cè)，例如CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)50cells/mm3和高HIV病毒載量的患者，

11、可能表明需要搶先治療138,147。然而，這種方法在預(yù)防CMV感覺神經(jīng)疾病方面的影響存在爭(zhēng)議，目前尚不鼓勵(lì)這種方法148,149。CMV視網(wǎng)膜炎患者僅在70%的病例中檢測(cè)到血液中存在CMVDNA，提示區(qū)域性和局部性疾病146。除全身抗病毒治療外，還可以通過眼內(nèi)給予抗病毒劑如更昔洛韋和膦甲酸來進(jìn)行治療。由于疾病的多系統(tǒng)性質(zhì)，減少對(duì)側(cè)眼的受累，需要進(jìn)行全身治療150。CMV多發(fā)性神經(jīng)根病和腦室腦炎分子診斷分析為檢測(cè)腦脊液中的CMV提供了一種非常靈敏和特異的方法。這些分子測(cè)試現(xiàn)在被認(rèn)為是CNS中CMV診斷的標(biāo)準(zhǔn)139,140,151。對(duì)于腰背痛，尿潴留，進(jìn)行性雙側(cè)腿無力以及以高蛋白，低葡萄糖和淋巴細(xì)

12、胞細(xì)胞增多為CSF特征的患者，懷疑為CMV多發(fā)性神經(jīng)根病。CSF中CMVDNA的定量可能有助于確診，評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和監(jiān)測(cè)治療139,140。CSF中較高的病毒載量通常表明疾病更嚴(yán)重。對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)CMV疾病的診斷，PCR的靈敏度超過90%139,140。胃腸道CMV病胃腸道是艾滋病患者中最常見的CMV感染眼外部位152。GICMV疾病的臨床表現(xiàn)（取決于感染部位）可能是疼痛的食道潰瘍或廣泛的小腸結(jié)腸炎，并且可能由于穿孔而呈現(xiàn)為急性腹部。盡管通?？梢栽诨颊叩难褐袡z測(cè)到CMV，但情況并非總是如此，因此，診斷需要內(nèi)窺鏡檢查和組織病理學(xué)上證明具有巨細(xì)胞包涵體，陽性免疫染色或原位雜交的特征性損傷。CMV

13、肺炎由于無癥狀病毒脫落的高發(fā)病率和其他肺病原體的頻繁存在，因此很難在艾滋病患者中確定CMV肺炎的診斷。通過培養(yǎng)分離CMV或檢測(cè)來自BAL液體的CMVDNA通常表示無癥狀的病毒脫落，并且需要觸發(fā)尋找更可能的病原體。如果對(duì)診斷存在懷疑，應(yīng)通過肺組織活檢的組織病理學(xué)檢查確認(rèn)。血管造影干細(xì)胞移植患者的細(xì)胞病毒CMV感染和組織侵襲性疾病的診斷CMV檢測(cè)的分子方法目前是HSCT受者CMV實(shí)驗(yàn)室診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。CMVpp65抗原血癥受到這些患者延長的中性粒細(xì)胞減少期的限制；因此，它已經(jīng)在很大程度上被NAT取代153。通過在沒有臨床癥狀的情況下檢測(cè)血液中的CMV來診斷無癥狀的CMV感染。在一些患者中，CMV伴

14、有組織侵襲性疾病的臨床表現(xiàn)。在存在咳嗽和肺部浸潤的情況下，通過免疫組織化學(xué)染色或肺活檢標(biāo)本中的原位雜交證明核內(nèi)病毒包涵體或檢測(cè)CMV是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)154。然而，在通常血小板減少和出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的HSCT患者中，通過活組織檢查獲得組織并不總是可行的。因此，測(cè)量BAL樣品中的病毒載量一直是一種具有吸引力的方法，盡管這個(gè)尚未標(biāo)準(zhǔn)化，并且沒有確定的病毒閾值來區(qū)分真正的疾病和病毒脫落107。CMV可影響HSCT受者胃腸道的任何部分，臨床表現(xiàn)因部位而異；軀干痛和胸骨后胸痛可能是食管疾病的表現(xiàn)；胃痛和惡心表明胃受累；腹痛伴腹痛應(yīng)引起腸道疾病的懷疑。GICMV疾病的明確診斷依賴于組織學(xué)檢查。在宏觀上，粘膜襯

15、里可能看起來正常，或者可能表現(xiàn)出散在的糜爛或深度潰瘍伴有出血和炎癥155o通過PCR檢測(cè)組織樣品的CMVDNA不是完全診斷性的，因?yàn)樗赡鼙憩F(xiàn)病毒脫落或潛伏病毒。然而，用于診斷的金標(biāo)準(zhǔn)依賴于用表現(xiàn)出病毒包涵體和具有陽性免疫染色或原位雜交的細(xì)胞來證明組織損傷154。有趣的是，胃腸道受累可能不伴有血液中可檢測(cè)到的CMV水平；只有約50%的胃腸道受累HSCT患者會(huì)有可檢測(cè)的病毒復(fù)制156。CMV中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病很罕見，但死亡率很高。它表現(xiàn)為腦室腦炎或脊髓炎，并且與長期，深遠(yuǎn)和延長的T細(xì)胞免疫缺陷有關(guān)。通常，它發(fā)生在具有多個(gè)抗病毒治療療程的復(fù)發(fā)性CMV病毒血癥病史的患者中。根據(jù)一份報(bào)告157，死亡率可

16、能達(dá)到100%oCMVCNS疾病的診斷可以通過分析CSF進(jìn)行，PCR檢測(cè)CMVDNA，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和神經(jīng)影像學(xué)的特征性變化139,158o對(duì)于視網(wǎng)膜炎，顯示特征蓬松的黃白色視網(wǎng)膜病變，有或沒有視網(wǎng)膜內(nèi)出血的眼底檢查是金標(biāo)準(zhǔn)。然而，在具有非典型臨床發(fā)現(xiàn)的病例中，可能需要通過PCR在玻璃體液中檢測(cè)CMVDNAo監(jiān)視和搶先治療在HSCT受者中抗遺傳和NAT最常見的臨床應(yīng)用之一，是實(shí)施先發(fā)制人的治療策略一一種CMV預(yù)防方法，其中在檢測(cè)到活躍的CMV復(fù)制時(shí)施用抗病毒藥物，目的是停止其進(jìn)展為臨床疾病。為此，應(yīng)立即處理血液樣本，以便及時(shí)將結(jié)果提供給臨床醫(yī)生，并且應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行診斷監(jiān)測(cè)，在大多數(shù)中心，每周進(jìn)行一次

17、或甚至兩次。因此，有效的先發(fā)制人治療的關(guān)鍵是具有高靈敏度和預(yù)測(cè)性質(zhì)的快速診斷測(cè)試7,153,159。如今，CMVQNAT在這方面已經(jīng)在很大程度上取代了pp65抗原血癥，因?yàn)樗哂懈叩撵`敏度，更快的周期時(shí)間和免于中性粒細(xì)胞減少癥的限制160。CMVQNAT的另一個(gè)主要優(yōu)點(diǎn)是其定量性質(zhì)，使其成為在抗病毒治療期間連續(xù)監(jiān)測(cè)病毒載量下降的理想選擇。一項(xiàng)比較CMVQNAT和pp65抗原血癥的研究顯示，兩者的CMV疾病預(yù)防率相似，沒有增加搶先治療的患者比例或增加更昔洛韋相關(guān)毒性的風(fēng)險(xiǎn)31。搶先治療相對(duì)于其他CMV疾病預(yù)防方法（即抗病毒預(yù)防）的主要的優(yōu)點(diǎn)是接受抗病毒藥物的患者數(shù)量減少，因此降低了抗病毒抗性的

18、風(fēng)險(xiǎn)，藥物不良反應(yīng)和藥物的成本。CMV監(jiān)測(cè)和搶先治療已被許多中心機(jī)構(gòu)使用；然而，許多QNATs中CMV病毒載量結(jié)果存在顯著差異，這阻礙了啟動(dòng)和停止抗病毒治療的病毒閾值的標(biāo)準(zhǔn)化定義7,119。例如，在一個(gè)中心機(jī)構(gòu)使用LDT的搶先治療治療的病毒載量閾值是1,000拷貝/毫升血漿，但是在另一個(gè)中心機(jī)構(gòu)使用不同平臺(tái)是10,000拷貝/毫升血漿161,162。QNAT的標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)該部分地克服這個(gè)問題163。監(jiān)測(cè)對(duì)治療的反應(yīng)分子檢測(cè)（QNAT）的定量能力及其靈敏度，使其在用于監(jiān)測(cè)HSCT患者CMV疾病治療過程中的病毒載量方面成為優(yōu)于非分子技術(shù)（如病毒培養(yǎng)）的方法7,153。在HSCT（和SOT）患者的研究中

19、，靜脈注射更昔洛韋治療期間血液CMV-DNA水平明顯下降144。CMV負(fù)荷下降的半衰期（稱為病毒衰減）估計(jì)為1-5天53,86,87,144。下降的斜率與治療效果相關(guān)144。較長的CMV-DNA下降的持續(xù)時(shí)間，和較長的抗病毒治療時(shí)間與CMV復(fù)發(fā)有關(guān)121,144。此外，在治療結(jié)束時(shí)具有可檢測(cè)的病毒載量的患者具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，并且研究發(fā)現(xiàn)，在PCR測(cè)試顯示陰性之后繼續(xù)抗病毒治療是合理的7,87,121。一般而言，大多數(shù)臨床醫(yī)生在抗病毒治療期間監(jiān)測(cè)CMVDNA下降并且在停止抗病毒治療之前連續(xù)（至少兩次）每周進(jìn)行CMV-DNA測(cè)試。在某些情況下，病莓DNA監(jiān)測(cè)可以作為抗病毒藥物抗性的早期間接測(cè)量方

20、法（例如，當(dāng)抗病毒治療期間病毒載量出現(xiàn)不下降）7。然而，應(yīng)該注意的是，某些患者的病毒載量下降可能會(huì)延遲（最多2周），特別是那些患有復(fù)發(fā)性疾病的患者和那些免疫CMV接種的患者24,87。實(shí)體器官移植患者的巨細(xì)胞病毒CMV綜合征和組織侵襲性疾病的診斷分子方法是目前用于診斷SOT后CMV感染和疾病的標(biāo)準(zhǔn)方法。pp65-抗原血癥試驗(yàn)有幾個(gè)局限性，包括缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，主觀解釋以及需要在收集后6到8小時(shí)內(nèi)處理血液樣本，因此，QNAT已經(jīng)在大多數(shù)移植中心取代了pp65-抗原血癥試驗(yàn)164。SOT患者的CMV疾病可歸類為無癥狀感染（在沒有癥狀的情況下檢測(cè)到病毒復(fù)制）；或癥狀性CMV疾病，可進(jìn)一步分為CMV綜合征或

21、組織侵襲性CMV疾病23。CMV綜合征的特征是在血液中檢測(cè)到發(fā)熱，不適，骨髓抑制和CMVDNA。一般而言，組織侵襲性疾病的診斷需要活組織檢查和組織病理學(xué)確認(rèn)；通過細(xì)胞和核增殖（巨細(xì)胞），陽性CMV特異性免疫過氧化物酶染色或陽性CMV原位雜交來確定165。由于新出現(xiàn)的數(shù)據(jù)表明檢測(cè)血液和其他體液中的CMV也許能滿足以用于組織侵入性疾病的診斷，一些人因此推遲了執(zhí)行侵入性手術(shù)，例如活組織檢查。在CMV肺炎的情況下，例如，呼吸道標(biāo)本如BAL中的CMVQNAT被認(rèn)為是診斷CMV肺炎的有用試驗(yàn)，但仍有爭(zhēng)議。CMV可在多達(dá)50%的肺移植受者中發(fā)現(xiàn)，而在CMV肺炎的臨床或組織病理學(xué)沒有發(fā)現(xiàn)（稱為CMV脫落）16

22、6。然而，值得注意的是，有一些組織浸潤性CMV疾病沒有伴隨病毒血癥，因此進(jìn)行活組織檢查作為臨床指示具有重要性。SOT受者中的大多數(shù)組織侵襲性CMV疾病涉及胃腸道，臨床上通過腹痛，惡心，嘔吐和腹瀉診斷其診斷165。內(nèi)鏡檢查可能顯示斑塊狀紅斑，滲出物和水腫粘膜的微糜爛，多發(fā)性糜爛，深部潰瘍和假性腫瘤167。通過檢測(cè)外周血中的CMV來診斷（盡管這并不總是存在于CMVR+移植患者中），并且通過組織樣本的原位雜交，培養(yǎng)或組織樣本的PCR中的CMV來證實(shí)。接受CMV肝炎的SOT患者表現(xiàn)為發(fā)熱，膽紅素升高和肝酶升高；盡管可能存在其他感染和同種異體移植物排斥，但這些患者血液中CMV的存在則表明CMV肝炎。因此

23、，肝臟活檢是區(qū)分排除CMV肝炎的唯一可靠方法。區(qū)分這兩個(gè)實(shí)體是很重要的，因?yàn)檫^增加免疫抑制治療的排斥治療與通過抗病毒治療和免疫抑制的減少的CMV治療對(duì)比是顯著不同的。在組織侵襲性CMV疾病的大多數(shù)情況下，用QNAT檢測(cè)血液中的CMV是推薦的。然而，有些情況下可能無法在血液中檢測(cè)到CMV或僅僅是短暫地和少量地檢測(cè)到CMV。因此，組織病理學(xué)仍然是其診斷的基石。CMV疾病的監(jiān)測(cè)和預(yù)防在SOT后有兩種預(yù)防CMV的方法普遍預(yù)防和搶先治療。普遍預(yù)防包括給予抗病毒藥物不同的持續(xù)時(shí)間，從短至3個(gè)月到長達(dá)12個(gè)月，用于預(yù)防高風(fēng)險(xiǎn)患者的CMV疾病26?？共《绢A(yù)防的主要缺點(diǎn)是停用預(yù)防后和CMVD+/R-SOT受者具

24、有遲發(fā)性CMV疾病的高發(fā)病率164,168。在搶先治療方法中，通過QNAT或pp65抗原血癥進(jìn)行CMV復(fù)制的連續(xù)監(jiān)測(cè)，一旦達(dá)到預(yù)定的病毒復(fù)制閾值，則用抗病毒藥物治療患者。如在HSCT受者的方案中，應(yīng)立即處理血液樣品，以便可以及時(shí)地將結(jié)果提供給臨床醫(yī)生。不同移植中心的監(jiān)測(cè)頻率從每周兩次到每隔一周一次不等。該方法的目的是檢測(cè)早期病毒復(fù)制并在進(jìn)展為更嚴(yán)重的疾病之前進(jìn)行治療。目前，沒有通用的預(yù)定CMVQNAT閾值來指導(dǎo)治療的開始，但最近推出了第一個(gè)關(guān)于CMVQNAT的WHO國際參考標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)有助于研究這個(gè)閾值定義。其他中心機(jī)構(gòu)采用混合方法進(jìn)行CMV預(yù)防，其中抗病毒預(yù)防采用搶先治療的方法，以期降低遲發(fā)性疾

25、病的發(fā)病率，但這效果不大169。監(jiān)測(cè)對(duì)抗病毒治療的反應(yīng)監(jiān)測(cè)抗病毒治療的功效可以通過pp65抗原血癥或CMVQNAT進(jìn)行，后者是優(yōu)選的。較高的病毒載量與SOT后較長的CMV疾病消退時(shí)間和較長的抗病毒治療時(shí)間有關(guān)87。在抗病毒治療結(jié)束時(shí)可檢測(cè)的病毒DNA與較高的CMV病毒復(fù)發(fā)率顯著相關(guān)45。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，CMV病毒載量抑制至137IU/mL（通過WHO標(biāo)準(zhǔn)校準(zhǔn)的測(cè)試）與抗病毒治療期間更快解決臨床疾病相關(guān)44。目前的實(shí)踐指南建議持續(xù)抗病毒治療，直到至少每周兩次NAT測(cè)量無法檢測(cè)到病毒復(fù)制。先天性細(xì)胞病毒感染母體的原發(fā)性CMV感染可以通過先前已知為血清反應(yīng)陰性的女性的陽性血清記錄來診斷。在原發(fā)感

26、染的婦女中可以檢測(cè)到CMV特異性IgM；然而，它們可能在感染后持續(xù)6至9個(gè)月3&170。IgG-親合力測(cè)定可用于區(qū)分原發(fā)性和再激活性感染。CMV-IgM與IgG-親和力測(cè)定的組合增加了檢測(cè)可能將CMV傳遞給其后代的母親的敏感性171。QNAT或pp65抗原血癥用于診斷原發(fā)性母體CMV感染的用途是有限的，因?yàn)椴坏?0%的孕婦具有可檢測(cè)的病毒復(fù)制170。通過NAT檢測(cè)羊水中的CMVDNA可以診斷胎兒感染，理想情況是在妊娠第21周后和第一次陽性母體血清學(xué)檢測(cè)后至少6周的時(shí)間內(nèi)38,172。然而，假陰性測(cè)試也有出現(xiàn)173。超聲胎兒成像可顯示腹水，胎兒發(fā)育遲緩，小頭畸形和腦結(jié)構(gòu)異常，這可能是臨床上顯著的

27、先天性CMV感染174。先天性感染的診斷通常通過在出生后前兩周內(nèi)尿液或唾液中存在CMV或病毒抗原來證明。一些研究者已經(jīng)研究了PCR技術(shù)檢測(cè)尿液，血清和唾液樣本中病毒DNA用于診斷先天性CMV的效用，具有良好的敏感性和特異性175-177。最近，一項(xiàng)比較液體唾液和干唾液標(biāo)本的以及出生時(shí)獲得的唾液快速培養(yǎng)的樣本進(jìn)行實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)的研究，再次顯示出高靈敏度和特異性，并且推薦這些測(cè)試作為潛在的篩選工具178。如前所述，對(duì)濾紙上的新生兒DBS（稱為Guthrie卡）通過PCR測(cè)試CMVDNA的存在，也已經(jīng)鑒定了先天性CMV感染。在一項(xiàng)研究中，該測(cè)試對(duì)有癥狀和無癥狀嬰兒的先天性CMV感染的診斷具有100%

28、的敏感性和99%的特異性141,142。然而，一項(xiàng)大型多中心研究比較DBSPCR與唾液快速培養(yǎng)的表明，它只能檢測(cè)到不到40%的先天性感染嬰兒。由于其低靈敏度，其價(jià)值作為篩選試驗(yàn)受到限制179。一些試驗(yàn)還研究了抗病毒藥物在預(yù)防先天性CMV感染嬰兒的感覺神經(jīng)CMV疾病中的作用。對(duì)于有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病證據(jù)的嬰兒，包括感音神經(jīng)性聽力喪失，以及患有嚴(yán)重終末器官疾?。ǜ窝?，肺炎，血小板減少癥）的嬰兒，建議使用靜脈注射更昔洛韋治療先天性CMV疾病180。敏感性測(cè)試越來越多地使用抗病毒藥物來預(yù)防和治療CMV感染和疾病已經(jīng)導(dǎo)致抗病毒藥物抗性CMV的出現(xiàn)問題。抗病毒治療選擇具有抗病毒藥物抗性的CMV基因突變。令人

29、欣慰的是，CMV耐藥性在移植人群中的發(fā)病率仍然很低，據(jù)報(bào)道其在0%至2.2%之間181,182。耐藥性的危險(xiǎn)因素包括長期暴露于低劑量抗病毒預(yù)防，D+R-血清狀態(tài)，免疫抑制強(qiáng)度增加和肺移植183。移植后的耐藥性CMV與同種異體移植和患者存活率差有關(guān)。在患有AIDS的患者中，耐藥性CMV的存在也與不良結(jié)果相關(guān)。在197例接受更昔洛韋治療的患者中，18例（9.1%）患者對(duì)更昔洛韋產(chǎn)生了基因型耐藥。更昔洛韋抗性CMV的存在與視網(wǎng)膜炎進(jìn)展的幾率增加4.17至5.61倍和更大的視敏度損失相關(guān)125。在對(duì)87例艾滋病和CMV視網(wǎng)膜炎患者的研究中，玻璃體標(biāo)本的序列分析顯示，15%的患者在CMVUL97基因中具有更昔洛韋耐藥性突變或多態(tài)性184。在一項(xiàng)對(duì)148名患有CMV視網(wǎng)膜炎的艾滋病患者的研究中，抗病毒治療在3,6,12和18個(gè)月時(shí)UL97突變病毒患者的累積百分比分別為2.2%,6.5%,12.8%和15