甲狀腺占位首次病程記錄(共8頁)

1、首次(shu c)病程記錄(jl)李菊花，女，41歲，因“發(fā)現(xiàn)(fxin)頸前區(qū)腫物11天”于2014年8月11日上午8時由門診步入病房。 病理特點：1、中年女性，否認有肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認有手術(shù)外傷史，否認有輸血史。 2、11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽上下移動，偶有吞咽不適感。 3、 查體 體溫：36.4攝氏度 脈搏：78次/分 呼吸：20次/分 血壓：115/75mmHg 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清語明，表情自然，查體合作。甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動度好，無觸痛，無血管雜音。 4、門診超聲提示”甲狀腺

2、左葉囊實性占位。 初步診斷：甲狀腺左葉占位 診斷依據(jù)： 1：發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物11天 2：甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動度好，無觸痛，無血管雜音。 3：甲狀腺彩超提示：甲狀腺左葉囊實性占位。 鑒別診斷： 1：甲狀腺癌：可表現(xiàn)為甲狀腺甲狀腺內(nèi)腫塊，質(zhì)地較硬而固定、表面不平，腺體在吞咽時上下移動小，晚期可出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難。而且甲狀腺癌多由頸淋巴結(jié)腫大，腫塊多有短期內(nèi)迅速增大病史。但此患者無以上表現(xiàn)。 2：繼發(fā)甲亢：可表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)腫塊，伴有性情急躁、容易激動、失眠、倆手震顫、怕熱、多汗、食欲亢進及消瘦等。基礎(chǔ)代謝率測定多增高。血清T3 T

3、4增高。而此患者無以上臨床表現(xiàn)。甲狀腺功能測定T3 T4正常值范圍。 診療(zhnlio)計劃： 1：二級護理(hl) 2：普通(ptng)飲食 3：完善相關(guān)化驗及檢查 4：如無手術(shù)禁忌擇日手術(shù)治療現(xiàn)病史(bn sh)11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽活動上下移動，偶有吞咽不適感。無寒戰(zhàn)(hnzhn)和發(fā)熱，無疼痛，無呼吸苦難。未經(jīng)治療，今來我院，門診甲狀腺彩超提示：甲狀腺左葉以囊實性為主的囊實性占位。門診以甲狀腺占位收入院。病案(bng n)小結(jié)李菊花，女，41歲。因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物11天入院。11天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小如鴿卵，偶有吞咽不適感。無疼痛，

4、無發(fā)熱及寒戰(zhàn)，無心慌及呼吸困難。未經(jīng)治療，門診以甲狀腺占位收入院。查體：甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及以大小約2*3cm腫物，質(zhì)韌，邊界清，互動度好，表面光滑，無觸痛。甲狀腺彩超示：甲狀腺左葉囊實性占位。2014年11月9日 11:00 XXX主任醫(yī)師查房 患者女性，30歲。因“發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物4天”入院，診斷為“甲狀腺右葉占位”。4天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽活動上下移動，偶有吞咽不適感。無寒戰(zhàn)和發(fā)熱，無疼痛，無呼吸苦難。未經(jīng)治療，今來我院，門診甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉實質(zhì)性團塊。今為進一步治療，門診以甲狀腺占位收入院。病程中飲食、二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往

5、健康，無肝炎結(jié)核等傳染病史。查體：體溫：36.9 脈搏：78次/分 呼吸：20次/分 血壓：120/70mmHg 甲狀腺右葉腫大，甲狀腺右葉可觸及大小約2*2cm腫物，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動度好，無觸痛，無血管雜音。心律齊，無雜音，雙肺無干濕啰音，腹部平坦，肝脾未觸及，腹部無壓痛，下肢無浮腫。甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉實性占位。確定診斷：甲狀腺右葉占位。 分析：甲狀腺腫塊以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫較為多見，但短期內(nèi)腫物增大才被患者發(fā)現(xiàn)，不能排除甲狀腺癌。環(huán)境缺碘士引起單純性甲狀腺腫的主要因素。高原、山區(qū)土壤中德碘鹽被沖洗流失，以致飲水和食物中含碘量不足，因此，我國多山各省的居民患此病的較多，故又稱

6、“地方性甲狀腺腫”由于碘的攝入量不足，無法合成足夠量的甲狀腺素，便反饋性地引起垂體TSH分泌增高并刺激甲狀腺增生和代償性腫大。時間延長后可形成結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，其中以女性較為多見。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可激發(fā)甲亢，也可發(fā)生惡變。治療計劃：完善相關(guān)術(shù)前檢查和準備明日手術(shù)。術(shù)前小結(jié)(xioji)2014年9月11日 術(shù)前小結(jié)(xioji) 簡要病情(bngqng)：患者王晶華，女，41歲。2014年9月11日入院，患者發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物11天，偶有吞咽不適感。目前查體 體溫：36.4攝氏度，脈搏：78次/分，呼吸：20次/分，血壓：120/70mmHg，甲狀腺左葉腫大，甲狀腺左葉可觸及大小2*3cm腫物，腫物質(zhì)

7、韌，表面光滑，邊界清，活動度好，無觸痛，無血管雜音。甲狀腺彩超提示:甲狀腺左葉囊實性占位。診斷：甲狀腺左葉占位。入院后完善相關(guān)檢查，擬于明日手術(shù)。 術(shù)前診斷：甲狀腺左葉占位 擬行手術(shù)：甲狀腺左葉切除術(shù)擬行麻醉：全麻 手術(shù)指征：甲狀腺占位較大偶有吞咽不適感，無手術(shù)禁忌。 術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的問題及預(yù)防措施： （1）麻醉意外-麻醉科交代 （2）術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、音調(diào)降低、術(shù)后抽搐-術(shù)中輕柔操作 （3）術(shù)后甲減-術(shù)后口服優(yōu)甲樂 （4）術(shù)后抽搐-避免損傷甲狀旁腺 （5）術(shù)后復(fù)發(fā)術(shù)后首次病程記錄2014年11月11日 11:30 術(shù)后首次病程記錄 患者今日9：00在局麻下行“甲狀腺右葉全切除及峽部切

8、除術(shù)”，先行“甲狀腺右葉切除術(shù)”后行“峽部切除術(shù)”，術(shù)后并留置頸部引流一枚，術(shù)中失血約30ml，術(shù)中輸液1100ml，術(shù)后回房血壓132/90mmHg，術(shù)后繼續(xù)補液2500ml，注意頸部引流性狀和量，注意血壓、脈搏及切口有無滲血等?，F(xiàn)病人意識清晰，生命體征平穩(wěn)，無創(chuàng)口滲血。術(shù)后查房(ch fn)2014年11月11日 8:00 XXX主任醫(yī)師查房(ch fn) 患者(hunzh)女性，30歲。診斷為“甲狀腺右葉占位”，行“甲狀腺右葉全切及峽部切除術(shù)”術(shù)后第1天，目前輕度切口痛，無聲音嘶啞、無飲水嗆咳、無抽搐等。頸部引流管引出少許洗肉水樣液。查體：體溫：37.4攝氏度，脈搏：75次/分，呼吸：1

9、8次/分，血壓：120/75mmHg沃斯特克氏征陰性，心律齊，雙肺無干濕啰音，腹平坦，肝脾未觸及，腹部無壓痛，下肢無浮腫。確定診斷：甲狀腺右葉占位。治療計劃：給予對癥治療。 手簽：2014年11月12日 患者系“甲狀腺左葉占位”給予行“甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)”術(shù)后第2天，目前切口無疼痛，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，無抽搐。頸部引流引無液體引出，尿管引出約800ml黃色尿液。查體：體溫：36.9脈搏：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg心律齊，無雜音，雙肺無雜音，服軟平坦，肝脾未觸及，下肢無浮腫。治療計劃：給予對癥治療，二級護理，拔出頸部引流及尿管。 手簽：2014年11月13日

10、 患者系“甲狀腺左葉占位”給予行“甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)”術(shù)后第3天，目前切口無疼痛，聲音無嘶啞，飲水無嗆咳，無抽搐。查體：體溫：36.9脈搏：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg 面神經(jīng)征陰性，心律齊，無雜音，雙肺無雜音，服軟平坦，肝脾未觸及，下肢無浮腫。鑒于目前無并發(fā)癥出現(xiàn)給予對癥治療。2014年11月15日 8:00 XXX主任醫(yī)師查房(ch fn) 生命體征平穩(wěn)，無切口(qi ku)痛，切口無紅腫、滲出，無聲音嘶啞、無飲水嗆咳，無肢體麻木和抽搐。查體：體溫：36.9脈搏(mib)：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg面神經(jīng)征陰性，心律齊，無雜音，雙肺

11、無啰音，服軟平坦，無壓痛，肝脾未觸及，下肢無浮腫。患者今日要求出院，出院后口服優(yōu)甲樂，定期復(fù)查甲狀腺功能。溝通記錄患者診斷“甲狀腺左葉占位”目前給予入院完善相關(guān)化驗和檢查，如無禁忌給予手術(shù)治療。如患者術(shù)后病理為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，合作醫(yī)療限價為3500，超過部分不給于核銷。入院治療期間不允許離開病房，否則合作醫(yī)療檢查時視為掛床，入院一切費用不給予核銷。入院治療期間可出現(xiàn)情況：1：心腦血管意外。2：術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、音調(diào)變低。3：術(shù)后抽搐。4：術(shù)后甲減。5：術(shù)后窒息死亡。6：術(shù)后復(fù)發(fā)。7：二次手術(shù)。8：其他不可預(yù)知情況通過醫(yī)生和患者及家屬溝通，患者及家屬對以上病情變化已十分清楚，對出現(xiàn)任何情況

12、都能接受，并表示會積極配合治療。手術(shù)記錄 全切術(shù)患者步入手術(shù)室，平臥手術(shù)臺上，氣管插管全麻后待麻醉滿意后，肩下墊枕，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上倆橫指，順皮紋方向做領(lǐng)式橫切口，兩端達胸鎖乳突肌外側(cè)緣，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌、頸深筋膜淺層，牽開切口上下緣，在頸闊肌和頸深筋膜的疏松組織間分離皮瓣，上至甲狀軟骨上緣，下至胸骨切跡。切開頸白線直達甲狀腺固有被膜。甲狀腺左葉腫大，內(nèi)見一結(jié)節(jié)大小2*3cm，質(zhì)韌，邊界清，包膜完整，術(shù)中決定行甲狀腺左葉切除及峽部切除術(shù)， 分離左葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，分離、切斷并結(jié)扎右甲狀腺中靜脈，分離甲狀腺下極，切斷并結(jié)扎左甲狀腺下極各分支血管，離斷峽部，用

13、數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除甲狀腺左葉全部腺體，嚴格止血，并留置頸部膠管引流一枚。溫鹽水沖洗，清點器械紗布對數(shù)后縫合，術(shù)畢。病人安返病房。手術(shù)(shush)同意協(xié)議書手術(shù)(shush)死亡（發(fā)生率約2/萬）以窒息、切口下出血和甲亢危象為主2.麻醉(mzu)意外、心腦血管意外3.術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡4.術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴重者永久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口雙側(cè)神經(jīng)損傷時可導(dǎo)致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發(fā)生率約23，甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生者可在3個月至半年

14、內(nèi)恢復(fù)）5.喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約0.5）6.術(shù)后氣管軟化發(fā)生，導(dǎo)致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）7.術(shù)后頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征），手術(shù)體位所致（發(fā)生率約4050，對癥止痛等處理即可）8.術(shù)后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發(fā)生率1，多見于甲亢、甲狀腺癌術(shù)后）9.術(shù)后胸導(dǎo)管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術(shù)偶可發(fā)生）11.術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴重者須行胸腔閉式引流術(shù)（罕見）11.甲亢術(shù)后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴重休克死亡（發(fā)生率約35，死亡率約1，積極治療，控制癥狀）12.術(shù)后甲狀旁腺功能減退，出

15、現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀13.切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術(shù)，切口積液、感染、愈合延遲等14.遠期復(fù)發(fā)等（甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲亢等）15、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)損傷，頸交感神經(jīng)節(jié)損傷16.膈神經(jīng)損傷致膈肌麻痹17.遠隔器官功能意外及腦供血失常出院記錄該患因“發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物4天”門診以“甲狀腺占位”收入院。4天前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)有一腫物，大小約如鴿卵，可隨吞咽活動上下移動，偶有吞咽不適感。無寒戰(zhàn)和發(fā)熱，無疼痛，無呼吸苦難。未經(jīng)治療，今來我院，門診甲狀腺彩超提示：甲狀腺右葉實質(zhì)性團塊。今為進一步治療，門診以甲狀腺占位收入院。病程中飲食、二便正常，體重?zé)o明顯變化。甲狀腺右葉腫大，甲狀腺右葉可觸及以大小約2*2cm腫物，質(zhì)韌，邊界清，活動度好，表面光滑，無觸痛。甲狀腺彩超示：甲狀腺右葉實性占位。治療經(jīng)過：入院后給予入院常規(guī)化驗和檢查，給予相關(guān)術(shù)前準備，行“甲狀腺右葉全切及峽部切除術(shù)”術(shù)后對癥治療，癥狀緩解。出院(ch yun)時情況：一般(ybn)狀態(tài)好，無切口痛，切口無紅腫、滲出，無聲音(shngyn)嘶啞、無飲水嗆咳，無肢體麻木和抽搐。查體：體溫：36.9脈搏：70次/分呼吸：20次/分血壓：120/70mmHg面神經(jīng)征陰性，心律齊，無雜音，雙肺無啰音，服軟平