醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)見(jiàn)習(xí)時(shí)應(yīng)該注意的事項(xiàng)

1、覺(jué)得說(shuō)的很好.*;,編輯了下就小小的分享下哈觸，大家一起學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)吧，原文來(lái)自丁香園，建議大家有空可以多去”丁香園逛逛哈。第一點(diǎn)：調(diào)整自己的心態(tài)與觀念：進(jìn)到科室里面，我們就是“見(jiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)師：一頊，我們進(jìn)科 室的目的是學(xué)習(xí)怎么當(dāng)醫(yī)生的，而不再是學(xué)校的學(xué)生。不要把學(xué)校學(xué)生的學(xué)習(xí)方法照搬到醫(yī) 院里來(lái)，要及時(shí)在心里轉(zhuǎn)變自己的角色。不斷的在心里對(duì)自己說(shuō)：從現(xiàn)在起我是兒科的一 員，我是醫(yī)師，我是管床醫(yī)師，我要對(duì)我所管病人負(fù)責(zé)，作為直接管床的醫(yī)師，你要比 你的上級(jí)醫(yī)師（你的帶教老師）更清楚病人的病情變化，要知道你現(xiàn)在的病人所有訴求以及 病人在醫(yī)院里的所有生活情況（包括吃、喝、拉、撒在內(nèi)），不管是不是你們值班，病

2、歷上 的每一個(gè)醫(yī)囑你都要知道病人發(fā)生了什么，醫(yī)囑執(zhí)行得怎么樣，每一個(gè)治療醫(yī)囑，都要知道 治療后的療效，有些要精確到分鐘/小時(shí)，比如退熱藥/止痛藥/平喘等治療后藥品起效的時(shí) 間；要求每天重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院患者，同時(shí)巡視一般患者，這里的巡 視不是到病房看看病人就完事兒了，而是要包括對(duì)當(dāng)天癥狀的詢(xún)問(wèn)及必要的查體，可能的話 要盡可能的全面查體，仔細(xì)體會(huì)不同病人不同癥狀下實(shí)際查體的區(qū)別，比如咽部充血：要對(duì) 比臨床診斷為肺炎、腹瀉、幼兒急疹、疹疹性咽峽炎、川畸病等不同疾病、不同感染部位咽 部查體的情況；其他如呼吸率、呼吸音、心率、心音、腸鳴音以及腹部觸診等在一天的不同 時(shí)間段、清醒與睡眠

3、、哭鬧與安靜、不同體溫、不同年齡等的查體情況對(duì)比有時(shí)也會(huì)很重要。 如果你要想清楚了解一個(gè)癥狀、體征的全面情況，就要收集其不同狀況下的盡可能多的數(shù)據(jù)， 這樣才能全面認(rèn)識(shí)與理解一個(gè)癥狀、描述背后的意義。比如，書(shū)上說(shuō)的心音低鈍、呼吸音 減低、劇烈咳嗽、呼吸困難、噴射性嘔吐等等，如果你沒(méi)有見(jiàn)到過(guò)多例病人的對(duì)比，你怎 么認(rèn)為現(xiàn)在患兒咳嗽半個(gè)小時(shí)是劇烈與否？怎么判斷現(xiàn)在你聽(tīng)到的心音是不是低鈍？ 如果你沒(méi)在站到病人面前，你永遠(yuǎn)也不會(huì)知道，病人的痛苦和家屬的焦慮，也永遠(yuǎn)不會(huì)理解 我們的一句話、一個(gè)眼神、一個(gè)判斷對(duì)病人和家屬有多么重要。真的希望我們的學(xué)生能深入到病房、來(lái)到病人身邊，：乒 把書(shū)上每一句話都用鮮活的

4、病例演繹出來(lái)，要保證自己記錄 的每一句話都是自己親自查房得來(lái)的，而不是“聽(tīng)“來(lái)的口。要仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者飲食生活情況，并注意核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，可能的話主動(dòng)征詢(xún)患兒家屬 對(duì)醫(yī)療、護(hù)理等方面的意見(jiàn)。盡快掌握醫(yī)生的十二項(xiàng)核心制度，最好背下來(lái)，并主動(dòng)按住 院醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)要求自己。老師下班后，你要繼續(xù)如值班一樣，對(duì)自己的病人實(shí)行至少早、中、晚三次查房，我的感覺(jué)，對(duì)于初入科室的學(xué)生來(lái)說(shuō)，在病人身邊呆的越久，你的收獲會(huì)越多，成長(zhǎng)為臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)積累的就越快抖 第二點(diǎn)：認(rèn)識(shí)老師、認(rèn)識(shí)同組的同學(xué)，熟悉科室的結(jié)構(gòu)、環(huán)境二，如廁所、開(kāi)水間、病房 的布局、房間號(hào)及每個(gè)房間的床位順序安排：首先是自己的老師，然后盡快的認(rèn)識(shí)科

5、室其他 老師，可能的話，認(rèn)識(shí)一下護(hù)士，記住對(duì)護(hù)士也要叫老師，有些醫(yī)院習(xí)慣于對(duì)護(hù)士叫*姐、*姨，對(duì)醫(yī)生稱(chēng)、*哥，當(dāng)初我在內(nèi)蒙實(shí)習(xí)的醫(yī)院就是這樣，那就入鄉(xiāng)隨俗吧！自己組的 同學(xué)要盡快熟悉，最好知道他們的姓名、電話，可以試著把自己的電話介紹給直接帶教的老 師。有機(jī)會(huì)時(shí)可以與已經(jīng)在本科室實(shí)習(xí)過(guò)或者比自己先到科室的師兄、師姐們了解一下這 個(gè)科室的特點(diǎn)、工作習(xí)慣、注意事項(xiàng)等等，可能的話了解一下自己組老師的情況，如脾氣 性格、帶教院習(xí)慣；熟悉以上這些，不但可以讓自己方便老師處理好各個(gè)工作環(huán)節(jié)，也方便在病人需要時(shí)給予必 要的幫助，還能讓你盡快融入這個(gè)科室，給你增加些許的自信。當(dāng)然，以上內(nèi)容并不是一定 要在入科

6、當(dāng)時(shí)完成，但應(yīng)當(dāng)在入科時(shí)就該開(kāi)始去做，以下的幾點(diǎn)可能都是這樣：需要入科時(shí) 開(kāi)始、逐漸掌握。第三點(diǎn)：了解常見(jiàn)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)格式熟悉老師或者實(shí)習(xí)科室內(nèi)的醫(yī)囑格式并摘錄背下來(lái)（其中包括新入院病人長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)順序，口服藥物、輸液、霧化、肌注 藥物開(kāi)具的方法等），可以翻看已經(jīng)住院的病歷，收集不同醫(yī)囑的形式并摘錄、背會(huì)；要清 楚化驗(yàn)單的填寫(xiě)方法，可以收集該科室所有形式的化驗(yàn)單、檢查單，同時(shí)翻看住院病歷并請(qǐng) 教護(hù)士或者同學(xué)，對(duì)照病歷模擬如何開(kāi)具臨時(shí)醫(yī)囑的各種檢查單（包括哪些檢驗(yàn)項(xiàng)目可以在 一張單子上開(kāi)寫(xiě)），可能的話了解一下各項(xiàng)檢查要注意的事項(xiàng)（比如有些檢查要空腹，有些 檢查要鎮(zhèn)靜、有些檢查在節(jié)假休息

7、日可能不能作等）以及做這些檢查的地方。第四點(diǎn)：學(xué)會(huì)接診新入院病人：有新入院病人時(shí)，一般要由護(hù)士先接診，完成分床、生命體 征的檢測(cè)（體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重），護(hù)士入院宣教完成后送給值班醫(yī)師。此時(shí)帶教老師會(huì)叫上實(shí)習(xí)醫(yī)師（ 最好是你幫助護(hù)士完成記錄后帶著病歷去通知老師-我個(gè) 人經(jīng)驗(yàn)“），仔細(xì)觀察老師如何問(wèn)診、查體，這時(shí)常沒(méi)有多少時(shí)間講解，也不可能讓每一 個(gè)學(xué)習(xí)都親自感受一下查體體征，但老師通常會(huì)說(shuō)出他查到的東西，記住老師對(duì)陽(yáng)性體征的 描述，如果要你書(shū)寫(xiě)大病歷，這些都是很重要的。接著老師開(kāi)具醫(yī)囑，也會(huì)指導(dǎo)學(xué)生做些力 所能及的工作。第五點(diǎn)：完成入院記錄：很多老師都不會(huì)告訴你接下來(lái)你應(yīng)該作什么，但你

8、自己應(yīng)該知道怎 么去做，這就是學(xué)生之間口口相傳或者學(xué)生之間的互相學(xué)習(xí)了。如果老師讓自己書(shū)寫(xiě)入院大 病歷，那就好好寫(xiě)吧，診斷學(xué)及實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)都應(yīng)該有人講的，不多描述，這里要注意的地 方，是每個(gè)老師接診后記錄病歷的描述習(xí)慣與重點(diǎn)是不同的，寫(xiě)完后有機(jī)會(huì)要讓老師給點(diǎn)評(píng) 一下，按要求修改后再夾入病歷。因?yàn)槿藗兎梢庾R(shí)逐漸增強(qiáng)，病歷的地位也越來(lái)越重要，所以很多醫(yī)院都不再讓實(shí)習(xí)學(xué)生寫(xiě) 病歷，如果老師不要求你書(shū)寫(xiě)大病歷，也要自己書(shū)寫(xiě)一遍，不夾入病歷，也可以自己建立自 己的病歷（不過(guò)要在完成老師布置的工作之后），寫(xiě)完后最好請(qǐng)老師點(diǎn)評(píng)一下并把修改后的 作品再請(qǐng)老師過(guò)目，通常老師都會(huì)指出你病歷中的好的和不足的地方，

9、即使不再重寫(xiě)，也要在以后的記錄中注意舉一反三、避免重犯相似的問(wèn)題;第六點(diǎn)：開(kāi)始對(duì)這個(gè)新入院的病人觀察、記錄:注意入院時(shí)陽(yáng)性癥狀及體征的變化，有無(wú)新的癥狀和體征的出現(xiàn)。注意對(duì)照老師的醫(yī)囑觀察護(hù)士及患者執(zhí)行情況；注意該患兒起 病的癥狀、體征，以及每一個(gè)新的癥狀、體征出現(xiàn)的時(shí)間，有時(shí)對(duì)患兒癥狀體征的先后要準(zhǔn) 確到小時(shí)；實(shí)際的工作中，有些同學(xué)不愿意去面對(duì)患者，怕家長(zhǎng)無(wú)休止的問(wèn)題，所以建議： 你可以多給自己找些去查看患者的理由，比如：你可以去問(wèn)一下護(hù)士都是在什么時(shí)候記錄患 者的體溫、血壓等生命體征，你把自己患者的記錄任務(wù)主動(dòng)要過(guò)來(lái)，去病房說(shuō)：該測(cè)量體溫 了。測(cè)量一個(gè)體溫要5分鐘吧？你可以在床旁幫助放好體

10、溫計(jì)，等著出結(jié)果，有疑問(wèn)時(shí)再測(cè) 一遍，充分利用這5 -10分鐘的時(shí)間來(lái)與家屬溝通，問(wèn)病情、問(wèn)診療的過(guò)程、問(wèn)既往的患病 經(jīng)歷、營(yíng)養(yǎng)狀況等，然后可以說(shuō)：需要記錄孩子的心跳等情況，帶著手表，親自計(jì)數(shù)一下孩 子的呼吸、脈搏、心音、腸鳴音，需要的抱著血壓計(jì)量一下血壓，這不都是查體的機(jī)會(huì)嗎？ 大多數(shù)的家屬還是挺好說(shuō)話的，如果病人確實(shí)難溝通，可以把他的測(cè)量任務(wù)還給護(hù)士嘛！ 要努力做一個(gè)有用的人 ，要讓護(hù)士、家屬、老師、同學(xué)都覺(jué)得離開(kāi)你他們不方便， 如果還沒(méi)有達(dá)到這種程度，就努力的主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，把他們的手里的活”搶過(guò)來(lái)，創(chuàng)造機(jī)會(huì)讓他們需要你：F。如果有家屬問(wèn)到自己現(xiàn)在孩子怎么樣？病情有什么危險(xiǎn)？現(xiàn)在發(fā)熱怎么辦

11、？ 等問(wèn)題，可以 說(shuō)：我把這種情況給我們老師（或者值班醫(yī)師）說(shuō)一下，有時(shí)也可以說(shuō)：我回去看看書(shū)、再 問(wèn)問(wèn)老師來(lái)給你說(shuō)一下等，借口很多。把自己的姿態(tài)放的低一些，學(xué)生嘛，不會(huì)不丟人，只是不要在病人面前把話說(shuō)的太死，并無(wú)權(quán)*!作疾病預(yù)后等的判斷，即使是作科普，也要加上：我在書(shū)上看到回頭再讓我們老師確認(rèn)一下我經(jīng)驗(yàn)不多等等一些給自己留些余地的話！不要和病人家屬爭(zhēng)吵，如果你感覺(jué)這個(gè)病人家屬難以溝通，不去看他就行了。遇到危重的病 人，盡量多看或者守在病人旁邊持續(xù)的監(jiān)測(cè)患者的情況，幫助護(hù)士完成一般情況的記錄，也 有機(jī)會(huì)把患者的情況記錄入自己的筆記中來(lái)。注意每一個(gè)癥狀的變化口F，分析其與治療的關(guān)系，患者起病的癥

12、狀體征及病情變化時(shí)的癥 狀體征、再到最后的好轉(zhuǎn)、原來(lái)癥狀的消退等，每一天的情況都要有記錄。直到最后病人全 愈或者死亡、轉(zhuǎn)院，對(duì)老師說(shuō)的特殊病例，要留下電話號(hào)碼追蹤隨訪。第七點(diǎn)：老師開(kāi)具的藥物，要去護(hù)士治療室或者藥房收集其說(shuō)明書(shū)，可能的話去查一下同類(lèi) 藥物的作用機(jī)理、配伍禁忌、毒副作用、服用方法及用藥量、次、藥物半衰期等，一遍記不 住就多記讀幾次；老師開(kāi)具的化驗(yàn)檢查，要及時(shí)去診斷書(shū)上、網(wǎng)上了解相關(guān)知識(shí)，結(jié)果回報(bào) 后，要去書(shū)上找到每一條結(jié)果其正常值、異常值的臨床意義，回頭再在工作中體會(huì)其實(shí)際價(jià) 值。對(duì)于診斷明確的病疾病，結(jié)合書(shū)本的內(nèi)容去尋找解決病人問(wèn)題的辦法、尋找老師治 療方案的依據(jù)、對(duì)比書(shū)本內(nèi)容

13、與病人實(shí)際表現(xiàn)的差別；如果診斷未明，按老師的思路多去查 資料、作分析。對(duì)每一個(gè)治療、檢查、判斷，都盡可能作到有據(jù)可查。第八點(diǎn)：病程記錄的書(shū)寫(xiě)，不管是不是要夾入病歷，都要遵從臨床的工作習(xí)慣與順序來(lái)寫(xiě)： 我們每一天的病程記錄，其記錄順序都如大病歷的順序一樣，只是沒(méi)有大病歷的分段格式， 不能混亂，查體的每個(gè)部位仍是大病歷要求的視觸叩聽(tīng)的順序；可以把每次的病程記錄分成這么幾個(gè)部分來(lái)寫(xiě)，比如對(duì)每天一記的病程記錄：1.開(kāi)始幾句相 當(dāng)于大病歷中的主訴、現(xiàn)病史的一段：先記錄一天來(lái)陽(yáng)性的癥狀變化，如嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、 咳嗽等的變化，重要的、有鑒別診斷意義或者對(duì)該疾病的常見(jiàn)并發(fā)癥有幫助判斷的陰性癥狀 也要記錄在內(nèi)

14、，如果這一天中病情有特殊變化、值班醫(yī)師對(duì)此做過(guò)特殊的治療，檢查等，也 要如現(xiàn)病史中的描述方法一樣在此部分給予必要的記錄（如果重要的記錄值班醫(yī)師已經(jīng)臨時(shí) 記過(guò)病程記錄，這里也要適當(dāng)提及）；2.大病歷中現(xiàn)病史部分一段最后不是有一般情況嗎？ 就是病來(lái)神志清，精神食欲.大小便這一塊，每天的常規(guī)病程都要有體現(xiàn)，有時(shí)因?yàn)榫袷秤闹匾?，也可提前開(kāi)病程記錄的開(kāi)頭來(lái)寫(xiě)；3.如果追問(wèn)到有意義的既往史、家族 史，也要按大病歷的順序在、現(xiàn)病史后的相應(yīng)部分補(bǔ)充記錄，否則免去這一部分；4.是查體 的部分：先是一般情況，如神志、精神、體位等，然后是皮膚粘膜、淋巴結(jié)等，照著大病歷 的順序記錄吧，只是作了簡(jiǎn)略，重點(diǎn)突出陽(yáng)性

15、體征的部分和重要的陰性體征；需要注意的是： 對(duì)陽(yáng)性體征的描述要體現(xiàn)其連續(xù)性、客觀性，不要每天都在寫(xiě)精神好轉(zhuǎn)、哮鳴音減弱、 濕啰音減少、腹瀉量次減少、腫脹減輕而無(wú)客觀描述，就如精神狀態(tài)，可以有精神很 差、差、較差、稍差、尚好、好，或者加一限制如不發(fā)熱時(shí)精神尚好等，肺部的啰音，可 以有彌漫、中等量、少許、偶聞及、未聞及等描述，雖仍不能如數(shù)字化那么清晰，但至少 可以在同一份病歷中給人一個(gè)相對(duì)客觀的概念。有人比喻說(shuō)病程記錄就像連續(xù)劇一樣，要 前后一致。不要前文中有偶咳，后文中再無(wú)記載，或者記錄斷斷續(xù)續(xù)；5.查體部分結(jié)束就 是輔助檢查部分，把陽(yáng)性的結(jié)果給予必要的摘錄；6.診斷部分：如果診斷有變化，要在此

16、處 記錄；7.鑒別診斷部分：是對(duì)以上變化、檢查結(jié)果等分析的部分；6、7兩部分常在病程中 合而為一、難以區(qū)分；8.診療計(jì)劃：根據(jù)以上變化，提出下一步的治療調(diào)整及安排；如果沒(méi) 有也常寫(xiě)：繼續(xù)*治療；9.與家屬溝通的部分，重要的談話、溝通內(nèi)容、在此體現(xiàn)。以 上這些部分，有些不需要的可略去不寫(xiě)，但也不要位置混亂。多借鑒別人記錄病程時(shí)的描述 方法，不斷取長(zhǎng)補(bǔ)短，學(xué)會(huì)用最簡(jiǎn)潔的語(yǔ)言把問(wèn)題寫(xiě)清楚。再次強(qiáng)調(diào)一遍：口自己記錄的 東西一定要是自己查看到的，不要靠意想去推測(cè)”與編造病歷。第九點(diǎn)：病人出院后，完成病人的全部記錄。也完成了自己實(shí)習(xí)醫(yī)師的兒科第一個(gè)完整原 始病例，這只是第一步，接下來(lái)就是借助于你自己的記錄

17、的病例在腦子里回放病人入院 后的每一個(gè)細(xì)節(jié)、每一點(diǎn)變化、每一次搶救、每一次查房.要學(xué)會(huì)總結(jié)這份病歷的特點(diǎn)、 診斷中的心得體會(huì)、輔助檢查的項(xiàng)目與時(shí)機(jī)選擇、鑒別診斷過(guò)程等，如果這個(gè)病人診斷治療 都很成功，那么有什么經(jīng)驗(yàn)？如果有波折，那么有什么教訓(xùn)？如果讓你穿越回去，到病人 的第1天、第二天.你有沒(méi)有可能避免或者減少誤診誤治的機(jī)會(huì)？如果無(wú)法避免誤診，有 沒(méi)有可能減少誤診的時(shí)間？或者能不能在診斷不明的時(shí)候減少誤治的機(jī)會(huì)？如果有面對(duì)所 有相似表現(xiàn)的病人，我這樣的檢查安排/治療會(huì)不會(huì)得不償失？.第十點(diǎn)：常看見(jiàn)我們的同學(xué)一入科室就人手一本兒科書(shū)，上班時(shí)間不去看病人，都坐在辦公 室看書(shū)，這樣有些本末倒置。我個(gè)

18、人感覺(jué)，在臨床實(shí)習(xí)工作時(shí)，如果你看書(shū)不是為了解決你所管病人的某個(gè)問(wèn)題，就不要把書(shū)拿出來(lái)。比如，你在學(xué)校時(shí)可能對(duì)兒科書(shū)沒(méi)怎么看，但現(xiàn) 在要實(shí)習(xí)兒科時(shí)，你不宜拿著兒科書(shū)整天在辦公室從頭到尾的學(xué)習(xí)，而應(yīng)該先去查看患者， 然后圍繞著你所接收的病人去把你的兒科書(shū)當(dāng)作資料來(lái)查看，否則，等你把兒科書(shū)看完了， 實(shí)習(xí)也就結(jié)束了，最后書(shū)也沒(méi)記不住多少，病例也沒(méi)有總結(jié)下來(lái)。在下班時(shí)間，如果你有時(shí) 間、感覺(jué)必要，可以把兒科相關(guān)的書(shū)籍拿出來(lái)有計(jì)劃的進(jìn)行學(xué)習(xí)。總之，你看書(shū)不能影響你 對(duì)病人資料的總結(jié)，這與在學(xué)?？赡苡行┎煌?。因?yàn)椴±龜?shù)少（你可能只有這么1例），你也許無(wú)法判斷這例病人在其所患疾病中的地位： 是能代表大多數(shù)的病例？還只是疾病在這個(gè)病人身上的個(gè)別表現(xiàn)？不管怎么樣，真實(shí)的情況 只有一種，只有醫(yī)生診斷的不是，沒(méi)有病人的錯(cuò)誤。每一例病人都有我們值得總結(jié)、分析的 地方，它可能是充實(shí)了你原有的病例群、或者是讓你對(duì)某一疾病有了新的認(rèn)識(shí)。總之，用你 已有的病例做標(biāo)桿，對(duì)以后的每一例病人