化膿性髖關(guān)節(jié)炎的診斷及治療

1、化膿性髖關(guān)節(jié)炎的診斷及治療Diagnosis and treatment for Pyogenic coxitis概論化膿性髖關(guān)節(jié)炎是一種急性的嚴(yán)重關(guān)節(jié)感染。一般多發(fā)在嬰幼兒和少年兒童。近年，成人及老人的化膿 性關(guān)節(jié)炎正逐漸增多。髖關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率最高，約占化膿性關(guān)節(jié)炎的50%以上，后果也最嚴(yán)重，因髖關(guān)節(jié)位置 深在，周圍肌肉厚，兒童對(duì)檢查不合作，且髖部神經(jīng)多為多原性神經(jīng)支配，癥狀多變，以至延誤診斷，影響治 療,導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，喪失功能造成終生殘廢。近年來(lái)，因?yàn)榧毙匝葱怨撬柩准盎撔躁P(guān)節(jié)炎發(fā)病率正在下降 醫(yī)師對(duì)本病的警惕性低，更少人專門(mén)研究骨關(guān)節(jié)感染性疾病，所以一旦發(fā)病，常常延誤診斷，且治療不當(dāng)造

2、成 悲慘的后遺癥。就在國(guó)際大都市北京，化膿性關(guān)節(jié)炎也時(shí)常見(jiàn)到。這一點(diǎn)應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。解剖、生理髖關(guān)節(jié)屬球凹關(guān)節(jié)，由髖臼和股骨頭組成。髖凹與股骨頭均被由關(guān)節(jié)軟骨面，髖臼的軟骨面呈馬蹄形覆 蓋在髖臼后上方，前方及后方，其中心及下方缺少軟骨面。股骨頭的關(guān)節(jié)軟骨覆蓋在中心凹以外的整個(gè)股骨 頭。起始于髖臼切跡兩旁中心窩的骨圓韌帶中止于股骨頭中心窩。該韌帶在股骨半屈內(nèi)收時(shí)最緊張，半屈內(nèi) 旋時(shí)最松弛。甑關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)檢和滑膜愀關(guān)節(jié)圓韌帶髖關(guān)節(jié)的神經(jīng)為閉孔神經(jīng)前支，閉孔神經(jīng)后支部分在膝關(guān)節(jié)囊，有髖關(guān)節(jié)疾患的兒童，往往對(duì)疼痛來(lái)源 分辨不清，而述同側(cè)膝關(guān)節(jié)疼痛，應(yīng)引起重視。腰大肌、恥骨、髖關(guān)節(jié)囊間有一滑囊，

3、稱為髖腰肌滑囊，該 滑囊有時(shí)與髖關(guān)節(jié)相通，所以，再腰椎感染腰大肌膿腫病人，有時(shí)可通過(guò)該囊侵犯髖關(guān)節(jié)。髖臼有骼骨、坐 骨、恥骨相鄰部組成，胚胎時(shí)出現(xiàn)骨化中心，連接部形成“丫”形軟骨。一般12歲“丫”形軟骨開(kāi)始骨化， 20-25歲骨化完成。從解剖學(xué)上看，頸及頸部基底均包圍在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，故化膿性髖關(guān)節(jié)炎及股骨上干骺部骨髓炎常同時(shí)存在 即波及病或姐妹病。病因致病菌：常見(jiàn)的致病菌為金黃色葡萄球菌占75%以上。其次為大腸桿菌，肺炎雙球菌。感染途徑：1.血 源性感染，細(xì)菌通過(guò)血運(yùn)直接進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，患者本身有敗血癥及它處感染灶。2.直接蔓延，股骨上部及骼骨炎癥蔓延到髖關(guān)節(jié)。3.髖關(guān)節(jié)穿刺繼發(fā)感染。4.髖關(guān)節(jié)手術(shù)引

4、起感染。5.人工關(guān)節(jié)感染。病理早期滑膜充血水腫、白細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出液為漿液性，內(nèi)有大量中性白細(xì)胞；關(guān)節(jié)軟骨沒(méi)有破壞，病程是 可逆的，治療適當(dāng)關(guān)節(jié)滲出液完全吸收，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。進(jìn)一步發(fā)展，滑膜炎癥加重，滲出性更大，關(guān) 節(jié)腔內(nèi)滲液增多，并含有膿細(xì)胞，滲液變?yōu)檎吵矶鴾啙?。纖維蛋白溶解酶滲入到關(guān)節(jié)腔，使關(guān)節(jié)面粘連，防 礙關(guān)節(jié)軟骨代謝產(chǎn)物釋放及關(guān)節(jié)液內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入關(guān)節(jié)軟骨。細(xì)菌破壞關(guān)節(jié)軟骨引起軟骨下感染，并引起軟 骨下骨壞死，成為軟骨下骨髓炎；加重造成股骨頭炎性壞死及缺血壞死。麗膛即起始利終止與牖隔流注的關(guān)系1 表不寤腰肌的起始和終止骨盆昭腰下的腰筋腿腫禳肌腮腫通迫朋.間瞭向下 形成大腿內(nèi)側(cè)膝腫.D共

5、同形成器骨股踮腫腰大肌筋膜的前壁因JK肘向盆舫膜下降形成盆朝膜下膿.牌2 膿腫的種類：窩膿跳腹部膿腫膂部膿腫兒童股骨上段或骼骨急性化膿性骨髓炎，膿液穿破骨皮質(zhì)，合并化膿性髖關(guān)節(jié)炎，一開(kāi)始關(guān)節(jié)腔就充滿膿 液，壞死組織，有時(shí)還有小塊死骨存留在關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)軟骨浸泡在膿液中溶解破壞關(guān)節(jié)軟骨面，這類繼發(fā)性 關(guān)節(jié)炎不存在漿液滲出期及漿液蛋白滲出期；其治療比血源性化膿性髖關(guān)節(jié)炎更為困難，預(yù)后也差，常遺留 關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床表現(xiàn)發(fā)病前70%患者有全身其他部位的感染及外傷史。一、全身癥狀：起病急、寒戰(zhàn)、高熱，呈典型急性感染 中毒癥狀。二、局部癥狀：患髖痛，屈曲，外展，外旋被動(dòng)體位。兒童患者膝關(guān)節(jié)痛，體溫高，脈快，髖

6、前 有壓痛。叩擊痛、托馬氏癥（+），血液檢查：WBC高，中性分葉細(xì)胞高，ESR高，CRP（ +）三、X線表現(xiàn)：1、 早期X線片示髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹；軟組織密度增加，關(guān)節(jié)間隙增寬。小兒骨骺核外移。2、中期，關(guān)節(jié)軟 骨破壞后，關(guān)節(jié)間隙變窄；繼而關(guān)節(jié)面骨質(zhì)糜爛破壞；兩者均以關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)軟骨破壞嚴(yán)重處最明顯，嚴(yán)重時(shí)， 十骺端化膿壞死，可發(fā)生病理脫位。3、關(guān)節(jié)面以外的骨邊緣性侵蝕和破壞，是化膿病變從關(guān)節(jié)囊韌帶附著處 侵入骨內(nèi)的征象，就意味著已沿著關(guān)節(jié)軟骨下骨質(zhì)蔓延，在骨內(nèi)已形成膿腫。此時(shí)進(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)骨質(zhì) 破壞，游離骨塊，關(guān)節(jié)塌陷，關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞，造成極嚴(yán)重的后果。關(guān)節(jié)間隙變窄或消失，關(guān)節(jié)錯(cuò)位，頭 頸缺損，骨性融合。診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，本癥診斷并不困難，但病變的程度把握困難。小兒診斷困難，Obletz強(qiáng)調(diào)，新生兒有下列情況之一，應(yīng)考慮化膿性關(guān)節(jié)炎。1、被動(dòng)活動(dòng)下肢，或壓 迫髖關(guān)節(jié)時(shí)，有疼痛反應(yīng)；2、會(huì)陰、臀部、下肢一側(cè)有水腫，疼痛或大腿屈曲、內(nèi)收，臀部發(fā)現(xiàn)有腫塊。 Smgth建議小兒全身感染時(shí)，即應(yīng)注意化膿性髖關(guān)節(jié)炎，直到排除及肯定。鑒別診斷1、髖關(guān)節(jié)結(jié)核2、一時(shí)性滑膜炎3、類風(fēng)濕性滑膜炎4、股骨頭骨軟骨病5、成人股骨頭無(wú)菌壞死治療方針化膿性散關(guān)節(jié)炎的治療方針初期治