醫(yī)療器械經營許可證質量管理人員變更示范

1、-. z.醫(yī) 療 器 械 經 營 企 業(yè) 許 可 證 項 目 變 更申報材料*公司2007年*月*日目 錄1、關于*公司變更事項的報告2、省醫(yī)療器械經營企業(yè)變更申請表3、企業(yè)主要人員包括新增人員4、質量管理人員登記表、學歷或者職稱證明復印件及經勞動局備案的勞動合同5、質量管理人員簡歷6、醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證正副本復印件7、企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復印件8、申請材料真實性保證聲明*文件 徐*械2007第*號 關于*變更事項的請示省食品藥品監(jiān)視管理局：因本公司業(yè)務開展的需要，更好的搞好經營工作。經研究公司質量負責人變更為*以上申請，望予批復為盼。二OO七年*月*日受理編號：醫(yī)療器械經營企業(yè)變更申請表

2、企業(yè)名稱蓋章：申請人： 聯(lián)系：企業(yè)法定代表人簽字：填報日期： 年 月 日受理部門：受理日期： 年 月 日填 報 說 明各申請企業(yè)必須按照要求填表，容應真實、準確、完整，并對所填容的真實性負責。本表所列各項容填寫不下時均可另附頁。企業(yè)在報送申請表時，將有關證明文件一并附上。有關證明文件和附頁資料按A4標準制作，文字材料和表格用電腦打印，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。醫(yī)療器械經營許可變更申請表企業(yè)名稱許可證編號發(fā)證日期組織機構代碼有效期限聯(lián)系人號聯(lián)系 電子變更事項原事項變更后事項企業(yè)名稱經營方式法定代表人企業(yè)負責人住所經營場所庫房地址經營圍本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實有效，并承擔一切法律責任。同時，

3、保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經營活動。法定代表人簽字企業(yè)蓋章年月日填表說明：1.本表按照實際容填寫，不涉及的可缺項。2.本表經營圍應當按照國家食品藥品監(jiān)視管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。公司人員序號性別崗位學歷專業(yè)職稱備 注1翟萍女法人代表本科2艷女企業(yè)負責人大專法律3金歐女質量負責人本科機械制造工程師4曉女質檢員大專計算機5華男醫(yī)技大專醫(yī)學6新男業(yè)務員大專計算機軟件7天男業(yè)務員大專法律醫(yī)療器械經營企業(yè)質量管理人員登記表企業(yè)名稱： 蓋章姓 名性 別年 齡二寸免冠照片學 歷技術職稱從事醫(yī)療器械工 作 年 限工 作 簡 歷何年何月至何年何月工 作 單 位證

4、明人備注在職在崗自我保證： 簽名：單位法定代表人或負責人簽名： 年 月 日行政許可行政確認申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證工程變更申請人applicant企業(yè)名稱(或):*號:ID number:ID Name: ID number : / / / / / / / / / / / / / / / / / /如屬于企業(yè)申請劃/。In the case of enterprise applicati

5、on, please fill /.承諾事項Guarantee我們保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實有效，有據可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the relia

6、ble source.3、如有虛假，愿意承擔相應的法律責任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申請人或委托代理人簽名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)企業(yè)蓋章the seal of the enterprise日期Date: 年 月 日申請材料真實性的保證聲明應由申請人申辦企業(yè)由法定代表人簽署生

7、效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.本表由省食品藥品監(jiān)視管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.市食品藥品監(jiān)視管理局 醫(yī)療器械經營企業(yè)審批表( 變更 )公示情況公示時間自 年 月 日至 年 月 日公示形式本 局 網 站公示結果發(fā)證部門審批意見審查意見經辦人：