常見產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥_中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)1

1、 產(chǎn)后出血1胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)失血量超過500ml稱產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）。是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居孕產(chǎn)婦死亡原因的首位。產(chǎn)后出血的預(yù)后因失血的多少、失血速度及產(chǎn)婦體質(zhì)不同而有差異，如短時(shí)間內(nèi)快速、大量失血可迅速發(fā)生失血性休克，危及產(chǎn)婦生命。根據(jù)本病臨床特點(diǎn)屬于中醫(yī)的“產(chǎn)后血暈”范疇 2病因病理 一、西醫(yī)病因病理子宮收縮乏力 是引起產(chǎn)后出血最常見的原因。1全身因素 產(chǎn)婦精神緊張或胎位異常，致使產(chǎn)程延長，產(chǎn)婦體力衰竭；使用過多鎮(zhèn)靜劑。2局部因素 羊水過多，雙胎妊娠，巨大胎兒使子宮過度膨脹；子宮發(fā)育不良，子宮肌瘤，影響子宮收縮；前置胎盤附著于子宮下段，血竇開放不易關(guān)

2、閉。3產(chǎn)科因素 產(chǎn)科并發(fā)癥如前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓疾病、宮腔感染等均可引起子宮肌層水腫或滲血，使子宮不能有效收縮止血。胎盤因素1胎盤滯留 產(chǎn)后30分鐘胎盤仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關(guān)閉導(dǎo)致產(chǎn)后出血。胎盤剝離不全：宮縮乏力，胎盤剝離不全，因部分胎盤尚未剝離，影響子宮收縮，剝離面血竇不能完全關(guān)閉而出血。宮縮乏力：導(dǎo)致胎盤剝離后仍滯留在宮腔內(nèi)未排出，血竇不能完全關(guān)閉而出血。胎盤嵌頓：發(fā)生于使用宮縮劑不當(dāng)或粗暴按摩子宮，內(nèi)口附近痙攣性收縮，導(dǎo)致已完全剝離的胎盤嵌頓于收縮環(huán)之上，影響子宮收縮出血。4胎盤粘連或植入 多次刮宮或子宮內(nèi)膜炎癥，使某部位子宮內(nèi)膜生長不良發(fā)生。完全性粘連或植入因未剝離

3、無陰道出血；部分胎盤粘連或植入因已剝離面血竇開放引起致命性出血。35部分胎盤殘留 影響子宮收縮而出血。軟產(chǎn)道損傷 因?qū)m縮過強(qiáng)，急產(chǎn)、陰道助產(chǎn)操作不當(dāng)，可引起會(huì)陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重陰道裂傷可達(dá)穹窿，宮頸裂傷延伸至子宮下段，甚至形成闊韌帶血腫。凝血功能障礙 在排除了以上導(dǎo)致子宮出血的原因外，還需考慮全身疾病，如血小板減少癥、白血病、重癥肝炎等導(dǎo)致的凝血功能障礙及產(chǎn)科并發(fā)癥如重度妊高征、羊水栓塞、胎盤早剝、死胎滯留等影響凝血功能。二、中醫(yī)病因病機(jī)導(dǎo)致血暈的病因病機(jī)，有虛實(shí)二證。虛者屬陰血暈亡，心神失守。實(shí)者為瘀血上攻，擾亂心神。1血虛氣脫 產(chǎn)婦素體氣血虛弱，產(chǎn)時(shí)失血過多，以致營陰不奪，氣失依附，

4、致血暈。2瘀阻氣閉 產(chǎn)后胞脈空虛，感受風(fēng)寒、寒邪乘虛而入胞中，寒凝瘀滯，氣血運(yùn)行失度，擾亂心神，而致血暈。4臨床表現(xiàn) 產(chǎn)后出血主要臨床表現(xiàn)為陰道多量出血，血壓下降出現(xiàn)失血性休克，重度貧血，易并發(fā)感染。根據(jù)病因不同，其表現(xiàn)亦不一樣。1子宮收縮乏力 常有總產(chǎn)程延長或第一、第二產(chǎn)程延長，胎盤未剝離前，可無陰道出血，胎盤排出后，陰道出血多，但常呈間歇性。有時(shí)血液潴留于宮腔，按壓宮底有大量血液涌出。出血多時(shí)，可因急性失血出現(xiàn)面色蒼白、心慌、胸悶、脈細(xì)速、血壓下降的休克癥狀。2胎盤因素 胎盤未娩出前出血先考慮是否為胎盤因素所致。應(yīng)行陰道檢查，當(dāng)手進(jìn)入宮腔覺胎盤部分粘連于宮壁，其間有空隙可逐步剝離取出則為胎

5、盤粘連；胎盤不全剝離或滯留宮腔可表現(xiàn)為胎盤未娩出，陰道出血量多伴宮縮乏力，如宮頸口大部分關(guān)閉，開啟部分被胎盤堵塞，多為胎盤嵌頓。3軟產(chǎn)道裂傷 胎兒娩出后陰道出血不止，色鮮紅，有時(shí)表現(xiàn)為少量持續(xù)出血。檢查子宮收縮好，軟產(chǎn)道見有裂傷。5宮頸裂傷一般是縱形裂傷，撕裂常在3點(diǎn)、9點(diǎn)處，深時(shí)可達(dá)穹窿部；陰道裂傷常發(fā)生在陰道側(cè)壁、后壁、會(huì)陰部，有時(shí)數(shù)處裂口到達(dá)穹窿；會(huì)陰撕裂根據(jù)裂傷的程度分為3度：I度裂傷指會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，但未達(dá)肌層。度裂傷累及會(huì)陰體肌層，陰道后壁粘膜。度裂傷肛門擴(kuò)約肌斷裂，有時(shí)裂傷嚴(yán)重，撕裂繼續(xù)向上累及陰道直腸隔及部分直腸前壁（圖15-1）。會(huì)陰I度裂傷 會(huì)陰II度裂傷 會(huì)陰

6、III度裂傷 圖15-1會(huì)陰裂傷4凝血功能障礙 表現(xiàn)為子宮出血不易止血，除子宮出血外，常有全身其他部位的出血。檢查凝血因子如血小板計(jì)數(shù)，纖維蛋白原定量，凝血酶原時(shí)間等可見異常。6診斷 辨病要點(diǎn) 根據(jù)新產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)陰道出血量超過500ml，診斷即可確立，其臨床表現(xiàn)根據(jù)病因不同而異。辨證要點(diǎn) 本病是以產(chǎn)婦分娩后突然頭暈?zāi)垦?，或心胸滿悶，惡心嘔吐，重者暈厥不知人，甚或昏迷不醒為臨床特點(diǎn)。關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)。如伴陰道流血量多，面色蒼白，心悸憒悶，眼閉口干，冷汗淋漓，舌淡，脈微欲絕為血虛氣脫；如產(chǎn)婦剛分娩后惡露不下或量少，少腹疼痛拒按，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色紫黯，唇舌均紫，脈澀為瘀阻氣閉。失血量的測定

7、及估計(jì)稱重法：將分娩后所用敷料的重量減去分娩前敷料的重量，為失血量（血液比重為1.05g=1ml）。容積法：用專用的產(chǎn)后接血容器，將收集的血用量杯測量。面積法：將血液浸濕的面積按10cm10cm為10ml，15cm15cm為15ml計(jì)算。【治療】本著“急者治其標(biāo)，緩者治其本”的原則，采取中西醫(yī)結(jié)合方法，針對產(chǎn)后出血的原因迅速止血，糾正失血性休克，預(yù)防產(chǎn)后感染。7西醫(yī)治療子宮收縮乏力1按摩子宮及應(yīng)用子宮收縮劑 對產(chǎn)程較長，胎兒娩出后有可能子宮收縮乏力者產(chǎn)后即協(xié)助按摩子宮，方法：以一手放在子宮底部，拇指在前壁，另4指在后壁作均勻有節(jié)律的按摩（圖15-2）；應(yīng)用雙手壓迫法，即在外陰消毒后，一手握拳伸

8、入陰道置于前穹窿，另一手在腹壁按壓子宮體背部，子宮在兩手壓迫下，出血可明顯減少（圖15-3）。在按摩的同時(shí)經(jīng)靜脈推注縮產(chǎn)素10U，對無心臟病患者可同時(shí)肌肉注射麥角新堿0.2mg。對出血多者在以上處理的基礎(chǔ)上以5%葡萄糖500ml作靜脈滴注，加入縮產(chǎn)素20U，保持子宮持續(xù)處于良好的收縮狀態(tài)。圖15-2 經(jīng)腹壁按摩子宮 圖15-3腹部陰道兩手按摩子宮 82宮腔紗布填塞 具體方法是用紗布條經(jīng)子宮口送入宮底按次序緊密填塞，不要留下空隙，以免未填塞到的部位繼續(xù)出血，造成實(shí)際出血而又未見出血的假象。24小時(shí)后取出紗布條，取出前先肌注宮縮劑。3子宮動(dòng)脈結(jié)扎 經(jīng)陰道：用兩把長鼠齒夾住子宮頸前后唇，向下輕輕牽引

9、，在兩側(cè)陰道部宮頸上端縫合，深度約0.5cm，結(jié)扎子宮動(dòng)脈上行走；經(jīng)腹部：如子宮動(dòng)脈結(jié)扎無效，立即經(jīng)腹部在雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支處，即子宮下段水平，縫過子宮肌層結(jié)扎，注意輸卵管走向，勿傷及。若子宮收縮即為有效。4髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 先捫清髂總動(dòng)脈，入骨盆向內(nèi)下分為髂內(nèi)動(dòng)脈，分離，結(jié)扎。本法除立即減少出血外，還可爭取時(shí)間糾正休克。5子宮切除 經(jīng)上述處理，子宮出血仍難以控制，為搶救患者生命，在積極糾正休克的同時(shí)，及時(shí)作子宮次全切或子宮切除術(shù)。胎盤因素 胎盤已剝離但未排出，用上述按摩子宮法按摩子宮，輕輕牽拉臍帶娩出胎盤；胎盤剝離不全、胎盤粘連，需探明宮腔情況，徒手剝離、取出胎盤；胎盤植入時(shí)多采用手術(shù)切除子宮；

10、胎盤部分殘留者行鉗刮出。軟產(chǎn)道損傷1宮頸裂傷 懷疑宮頸有裂傷，在嚴(yán)格消毒下充分暴露宮頸，用卵圓鉗夾住宮頸前唇稍牽拉，沿順時(shí)針方向移動(dòng)檢查宮頸裂傷及出血的部位，如撕裂淺，無活動(dòng)性出血不需縫合；出血多裂傷深，須間斷縫合：在撕裂兩側(cè)下端用卵圓鉗夾住，從裂口頂端稍上方開始縫合，最后一針距宮頸外口端0.5cm處，以避免以后宮頸口攣縮狹窄。2陰道裂傷 分娩后常規(guī)檢查陰道有無裂傷，從裂傷頂部開始縫合，不需遺留死腔，也不能穿透直腸。如發(fā)現(xiàn)陰道血腫，行切開血腫清除術(shù)，徹底止血，縫合后可置橡皮引流。3會(huì)陰裂傷 應(yīng)仔細(xì)檢查分度。正確辨認(rèn)局部解剖關(guān)系，及時(shí)、正確進(jìn)行修補(bǔ)縫合。凝血功能障礙 針對病因治療，如血小板減少可

11、輸血小板，再生障礙性貧血可輸新鮮血等。如發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血可參照相應(yīng)章節(jié)處理。9中醫(yī)治療 辨證論治1血虛氣脫證候 產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后流血過多，突然暈眩，心悸煩悶，甚昏不知人；面色蒼白，冷汗淋漓，眼閉口開，手撒肢冷，舌淡無苔，脈微欲絕或浮大而虛。治法 益氣固脫。方藥 參附湯（校注婦人良方）。人參 附子或采用膚陽救脫湯（中醫(yī)婦科治療學(xué)）：高麗參、熟附子、黃芪、浮小麥、烏賊骨。2瘀阻氣閉證候：產(chǎn)婦分娩后，惡露不下或量少，少肢陳痛拒按，甚至心下急滿，氣粗喘促，神昏口噤，有少人事，兩手握拳，牙關(guān)緊閉，面色、唇舌紫黯，脈澀。治法：行血逐瘀。方藥：奪命散（婦人大全良方）加當(dāng)歸、川芎。沒藥 血竭末或采用黑神散（太平惠民和劑局方）加琥珀：熟地黃、黑大豆、當(dāng)歸、肉桂、干姜、甘草、白芍、蒲黃。10 針炙治療1取穴 關(guān)元、氣海、三陰交、足三里。刺法：針刺補(bǔ)法，并炙。配穴：出血加隱白，大敦；心悸怔忡加神門、郄門。2取穴 中極、陰交、三陰交、支溝、公孫。配穴：昏厥加