廣西門診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定服務(wù)指南

1、廣西門診特殊慢性病待遇資格認(rèn)定服務(wù)指南為更好地保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕門診特殊慢性病患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我區(qū)基本醫(yī)療保險實際發(fā)展水平，自治區(qū)醫(yī)保局印發(fā)了廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病管理辦法，2022年6月1日起施行。那么，讓我們一起具體了解一下參保人應(yīng)該如何申請辦理門慢待遇資格吧！哪些病種可以申請門診特殊慢性病待遇資格呢？門診特殊慢性病病種有38種，分別為冠心病、高血壓（非高危、高危組）（職工醫(yī)保無高血壓非高危組病種）、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺疾病、銀屑病、嚴(yán)重精神障礙、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腦血管病后遺癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、帕金森氏綜合征、慢性充血性心

2、衰、肝硬化、結(jié)核（活動期）、再生障礙性貧血、腎病綜合征、癲癇、腦癱、重癥肌無力、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、強直性脊柱炎、甲狀腺功能減退癥、重型和中間型地中海貧血、血友病、慢性腎功能不全（非腎透析）、腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療、耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）。申報需要什么材料呢？（一）醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？ǎㄎ兴宿k理的，還需提供代辦人身份證）；（二）廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病申報表原件1份；（三）近兩年病史資料（含門診病歷或出入院記錄、疾病證明書、既往手術(shù)記錄

3、）復(fù)印件1份；（四）有確診意義的檢查資料復(fù)印件1份（其中帶*號為必要材料，其余為輔助材料）,復(fù)印件各1份。一、冠心病*提供以下其中之一：1.冠狀動脈造影或冠脈CTA檢查報告；2.心電圖檢查陽性報告。二、高血壓?。ǚ歉呶８呶＝M）（一）高血壓?。ǚ歉呶＃?1.檢查結(jié)果報告：非同日三次診室血壓記錄。（二）高血壓病（高危組）*非同日三次診室血壓記錄。同時符合病史及檢查化驗條件中任何一條及診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）心電圖或心臟彩超檢查報告提示左室肥大；（2）腎功能（SCr、BUN）檢查報告提示腎功能不全；（3）有糖尿病史或中風(fēng)病史；（4）眼底檢查報告提示眼底動脈硬化或狹窄；（5）頭顱CT或頭顱MRI檢查報告提示腦

4、梗死或出血；（6）胸部X線檢查提示心影增大。三、糖尿病*1.兩次靜脈血糖檢查報告:空腹、隨機血糖以及糖耐量后2小時血糖；*2.糖化血紅蛋白。四、甲狀腺功能亢進(jìn)癥*1.甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告；促甲狀腺受體抗體（TRAb）、甲狀腺過氧代物酶抗體（TPOAb）檢查報告；2.甲狀腺B超。五、慢性肝炎治療鞏固期*1.乙肝兩對半或丙肝抗體檢查報告；*2.肝炎病毒檢查報告（HBV-DNA、HCV-RNA）；*3.肝功能檢測報告；*4.肝臟B超或CT或MRI等影像學(xué)報告；5.肝組織病理檢查報告或肝纖維化無創(chuàng)檢查；6.凝血功能、血常規(guī)檢查報告。六、慢性阻塞性肺疾病*1.胸

5、部X線或CT等影像學(xué)檢查報告；*2.肺功能檢查報告（如年老體弱無法配合檢查可不提供）。七、銀屑病*皮膚組織病理檢查報告。八、嚴(yán)重精神障礙參照ICD-10精神與行為障礙分類（一）精神分裂癥*（1）陽性癥狀量表（SAPS）；*（2）陰性癥狀量表（SANS）；*（3）陽性和陰性癥狀量表（PANSS）；注：若無（1）、（2）兩項報告有（3）亦可*（4）明尼蘇達(dá)多項人格測驗或埃森克人格測定等心理測驗結(jié)果；*（5）躁狂量表；（6）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告。（二）偏執(zhí)性精神障礙*（1）陽性癥狀量表（SAPS）；*（2）陰性癥狀量表（SANS）；*（3）陽性和陰性癥狀量表（PA

6、NSS）；注：若無（1）、（2）兩項報告有（3）亦可*（4）躁狂量表；*（5）癥狀自評量表SCL90；*（6）明尼蘇達(dá)多項人格測驗或?？松烁駵y定等心理測驗結(jié)果；（7）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告。（三）分裂情感性障礙*（1）陽性癥狀量表（SAPS）；*（2）陰性癥狀量表（SANS）；*（3）陽性和陰性癥狀量表（PANSS）；注：若無（1）、（2）兩項報告有（3）亦可*（4）躁狂量表；*（5）癥狀自評量表SCL90；*（6）明尼蘇達(dá)多項人格測驗或?？松烁駵y定等心理測驗結(jié)果；（7）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告。 （四）雙相情感障礙*（1）

7、抑郁自評量表；*（2）焦慮自評量表；*（3）躁狂量表；*（4）癥狀自評量表SCL90；*（5）明尼蘇達(dá)多項人格測驗或?？松烁駵y定等心理測驗結(jié)果；（6）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT等輔助檢查報告。（五）癲癇所致精神障礙*（1）腦電圖；*（2）頭顱CT或MRI；*（3）抑郁自評量表；*（4）焦慮自評量表；*（5）躁狂量表；*（6）癥狀自評量表SCL90等心理測驗結(jié)果；（7）腦脊液檢查、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等輔助檢查報告。（六）精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙*（1）韋氏智力量表；*（2）社會功能缺陷篩查量表；*（3）日常生活能力量表等心理測驗結(jié)果；（4）頭顱CT或MRI、血常規(guī)、肝腎功

8、能、心電圖、腦電圖等輔助檢查報告。九、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎*1.類風(fēng)濕因子或抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、C反應(yīng)蛋白檢查報告；*2.外周關(guān)節(jié)正位片或MRI等影像學(xué)檢查報告；*3.血沉檢查報告；4.免疫檢查報告:補體C3、C4；免疫球蛋白檢測（IgA、IgG、IgM）；5.胸片或胸部CT。十、腦血管病后遺癥期病程需達(dá)半年以上。*1.頭顱CT或頭顱MRI檢查報告，發(fā)病時和（或）治療后復(fù)查各一份；*2.神經(jīng)系統(tǒng)陽性癥狀和（或）體征。十一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡*1.免疫學(xué)檢查結(jié)果報告：抗ds-DNA抗體、抗Sm抗體、抗核抗體、補體C3、C4等；*2.血常規(guī)檢查報告；*3.尿常規(guī)檢查報告；*4.24小時尿蛋白定量檢查報告或尿蛋

9、白/肌酐比值；5.心電圖或心臟彩超檢查報告。十二、帕金森氏綜合征*頭顱CT或頭顱MRI檢查報告。十三、慢性充血性心衰*1.心臟彩超檢查報告；*2.X線檢查報告；*3.BNP或NT-ProBNP檢測報告。十四、肝硬化*1.肝臟影像學(xué)檢查報告或肝組織病理檢查報告；*2.肝功能檢查報告；3.肝纖維化無創(chuàng)檢查。十五、結(jié)核（活動期）*1.痰或肺泡灌洗液、胸水等標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報告或分子生物學(xué)報告，或病理標(biāo)本檢查報告；*2.胸片X線或胸部CT檢查報告；3.免疫學(xué)檢查結(jié)果（PPD或T-SPOT或-干擾素釋放試驗）。十六、再生障礙性貧血*1.血常規(guī)檢查報告（包括網(wǎng)織紅細(xì)胞檢查）；*2.骨髓細(xì)胞學(xué)檢查

10、；*3.骨髓活檢報告。十七、腎病綜合征*1.尿常規(guī)檢查報告；*2.血漿蛋白（白蛋白、球蛋白）檢查報告；*3.24小時尿蛋白定量檢查報告；4.血脂檢查報告；5.腎功能檢查報告。十八、癲癇*1.腦電圖檢查報告；*2.頭顱MRI或CT檢查報告；3.血常規(guī)檢查報告。十九、腦癱*1.粗大運動功能評估（GMFM）報告；*2.頭顱CT或頭顱MRI檢查報告；*3.粗大運動功能分級系統(tǒng)（GMFCS）分級；*4.Gesell（蓋賽爾）發(fā)育量表。二十、重癥肌無力1.新斯的明試驗報告；2.胸腺CT或MRI檢查報告；3.重復(fù)神經(jīng)電刺激檢查報告；4.乙酰膽堿受體抗體滴度檢查報告；5.單纖維肌電圖檢查報告。二十一、風(fēng)濕性心

11、臟病*1.心臟彩超檢查報告；*2.胸部X線檢查報告；3.抗鏈O試驗檢查報告；4.血沉、血清C反應(yīng)蛋白檢查報告；5.血常規(guī)檢查報告；6.心電圖檢查報告。二十二、肺源性心臟病*1.胸部X線檢查報告；*2.心臟彩超檢查報告；*3.心電圖檢查。二十三、強直性脊柱炎*1.骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報告（平片或CT或MRI）；*2.受累關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查報告；*3.HLA-B27；4.血沉、血清C反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查報告，免疫球蛋白。二十四、甲狀腺功能減退癥*1.甲狀腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）檢查報告；2.甲狀腺B超檢查報告。二十五、重型和中間型地中海貧血*1.地貧基因檢查報

12、告；2.血常規(guī)檢查報告；3.血紅蛋白電泳檢查報告。二十六、血友病*1.凝血功能：凝血酶原時間（PT）、活化的部分凝血酶原時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原檢查報告；*2.因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）及vWF:Ag的檢查報告；*3.活化的部分凝血酶原時間（APTT）糾正實驗；*4.基因檢查報告。5.血常規(guī)和血涂片（血小板計數(shù)和形態(tài)）檢查報告。二十七、慢性腎功能不全（非腎透析）*1.腎臟B超檢查報告；*2.腎功能（SCr、BUN）檢查報告（2次檢查間隔3個月以上）；3.尿常規(guī)檢查報告。二十八、腎透析*1.腎臟B超檢查報告；*2.腎功能（SCr

13、、BUN）檢查報告（隨機檢查2次以上）；*3.電解質(zhì)（K、Na、CL、Ca、P）檢查報告；4.血常規(guī)檢查報告。二十九、惡性腫瘤門診治療*病理檢查和/或細(xì)胞學(xué)檢查報告， X線、B超、CT、MRI、PET/CT等檢查報告或介入診療記錄及腫瘤標(biāo)志物等相關(guān)的實驗室檢查結(jié)果。三十、器官移植抗排異治療*1.抗排斥藥物濃度檢測（三個月內(nèi)）；*2.實體器官移植提供彩超等影像學(xué)報告；*3.臟器功能檢查報告，例如：肝功能、腎功能；*4.相關(guān)手術(shù)記錄。三十一、耐藥性結(jié)核病*1.痰或肺泡灌洗液或其他體液（胸水、腹水、腦脊液、心包積液、關(guān)節(jié)腔積液、淋巴液、膿液等）標(biāo)本抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)檢查報告或分子生物學(xué)核酸檢測報告，

14、或病理標(biāo)本檢查報告；*2.胸片X線或胸部CT檢查報告；*3.免疫學(xué)檢查結(jié)果（PPD或T-SPOT或-干擾素釋放試驗）或結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。三十二、肺動脈高壓*提供以下其中之一：1.右心導(dǎo)管檢查有肺動脈高壓；2.兩次心臟超聲提示肺動脈高壓（不同日期、不同檢查醫(yī)師）。三十三、阿爾茨海默病*1.顱腦MRI平掃；*2.簡明心理狀況測驗（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）。三十四、艾滋病*1.HIV-1/2 抗體檢測確認(rèn)報告；*2.HIV 核酸檢測報告（HIV-RNA）；*3.CD4+ T淋巴細(xì)胞檢測 ；4.HIV基因型耐藥檢測報告；5.血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能報告；6.胸部DR或CT、腹部

15、B超等影像學(xué)報告。三十五、原發(fā)性免疫性血小板減少癥*1.血常規(guī)檢查報告（連續(xù)2次）；*2.外周血涂片報告：鏡檢血小板減少；*3.腹部B超報告；*4.骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)報告：巨核細(xì)胞增多或正常，伴成熟障礙。三十六、心房顫動*提供以下其中之一：標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；如為單導(dǎo)聯(lián)心電圖,至少要連續(xù)30秒的記錄圖；動態(tài)心電圖檢查結(jié)果報告。三十七、支氣管哮喘（限中度及以上）*1.肺功能檢查報告；*2.支氣管舒張試驗檢查報告；*3.支氣管激發(fā)試驗檢查報告。三十八、抑郁癥（限重度）*1.抑郁自評量表；*2.焦慮自評量表；*3.躁狂量表；*4.癥狀自評量表SCL90；*5.社會功能缺陷評定量表（SDSS）；*6.日常

16、生活能力評定量表（ADL）等心理測驗結(jié)果；7.血常規(guī)、肝腎功能、心電圖、腦電圖、頭顱CT或頭顱MRI、腦地形圖、性激素檢測、甲狀腺功能五項等輔助檢查報告。可以通過哪些方式申報呢？（一）本地就醫(yī)人員：申報材料提交至定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？?。（二）異地就醫(yī)人員：（1）醫(yī)保經(jīng)辦大廳窗口辦理，自治區(qū)本級參保人辦理地點：南寧市青秀區(qū)星湖路26號1號樓1樓廣西壯族自治區(qū)政務(wù)中心醫(yī)保分中心（廣西醫(yī)療保障事業(yè)管理中心服務(wù)大廳），其余各市參保人在參保地醫(yī)保經(jīng)辦大廳辦理；（2）網(wǎng)上申報，進(jìn)入廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳 HYPERLINK /web/hallEnter/ l /Index t _blank /web/hal

17、lEnter/#/Index1.用戶注冊流程：個人登錄立即注冊依次輸入手機號、密碼、確認(rèn)密碼、手機驗證碼、圖形驗證碼點擊注冊注冊完成2.申報流程：個人登錄進(jìn)入個人網(wǎng)廳我要辦門診慢性病業(yè)務(wù)門診慢性病病種待遇資格認(rèn)定按要求填寫完整上傳相應(yīng)材料提交。申報成功后多久辦結(jié)呢？如何了解辦理結(jié)果？（1）自醫(yī)保信息系統(tǒng)登記時間開始20個工作日內(nèi)辦結(jié)。（2）審批結(jié)果以手機短信通知或登錄廣西醫(yī)療保障網(wǎng)上服務(wù)大廳查詢 HYPERLINK /web/hallEnter/ l /Index t _blank /web/hallEnter/#/Index報銷比例是多少？最高支付限額是多少？如何計算報銷金額呢？門診特殊慢性

18、病患者在門診就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)后，年度支付限額以下部分由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。超出支付范圍的醫(yī)療費用由個人支付。門診特殊慢性病患者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生符合門診特殊慢性病支付范圍的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保由統(tǒng)籌基金分別按以下比例分擔(dān)支付。在定點零售藥店發(fā)生的符合門診特殊慢性病支付范圍的藥品費用，按照開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)等級對應(yīng)的基金支付比例予以支付。居民醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表定點醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付個人負(fù)擔(dān)一級及以下80%20%二級65%35%三級50%50%職工醫(yī)保門診特殊慢性病基本醫(yī)療保險醫(yī)療費分擔(dān)支付表定點醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付個人負(fù)擔(dān)在職

19、退休在職退休一級及以下80%85%20%15%二級75%80%25%20%三級70%75%30%25%門診特殊慢性病各病種實行統(tǒng)籌基金年度支付限額。門診特殊慢性病患者在住院期間不得同時享受門診特殊慢性病醫(yī)療待遇。同時患有多個門診特殊慢性病病種的參保人員，起付標(biāo)準(zhǔn)按所患病種就高的原則計算；各個病種統(tǒng)籌基金年度支付限額分開單獨計算。門診特殊慢性病患者在門診發(fā)生的醫(yī)療費用列入個人年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。廣西基本醫(yī)療保險門診特殊慢性病醫(yī)療待遇表序號疾病名稱居民醫(yī)保職工醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人.月）基金支付限額（元/人.年）起付標(biāo)準(zhǔn)（元/人.月）基金支付限額（元/人.年）1冠心病2020001005500

20、2高血壓（高危組）102000505500高血壓?。ǚ歉呶＃?600-3糖尿病1020005055004甲狀腺功能亢進(jìn)癥1020005055005慢性肝炎治療鞏固期20200010055006慢性阻塞性肺疾病20200010055007銀屑病20200010055008嚴(yán)重精神障礙（含精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相 (情感 )障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙）03500060009類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎202500100600010腦血管病后遺癥期202500100600011系統(tǒng)性紅斑狼瘡2050001001200012帕金森氏綜合征202500100600013慢性充血性心衰202500100600014肝硬化202500100850015結(jié)核（活動期）202500100850016再生障礙性貧血20125001002500017腎病綜合征203500100600018癲癇203500100600019腦癱204000100800020重癥肌無力203500100600021風(fēng)濕性心臟病202500100500022肺源性心臟病202500100500023強直性脊柱炎202000