醫(yī)學(xué)資料5-肝癌--2013

1、原發(fā)性肝癌primary hepatic carcinoma福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院高尤亮2021/7/18 星期日 內(nèi)容1、概述2、病因和發(fā)病機(jī)制3、病理4、臨床表現(xiàn)5、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查6、診斷、鑒別診斷7、并發(fā)癥8、治療9、預(yù)后2021/7/18 星期日1. 概 述惡性程度高，死亡率僅次于胃癌和食管癌發(fā)生于任何年齡，以4049歲最多男：女2 5:1常在發(fā)現(xiàn)后6個(gè)月內(nèi)死亡常發(fā)生于肝硬化（2050年后）基礎(chǔ)上，但25患者沒有肝硬化病史，也沒有產(chǎn)生肝硬化的危險(xiǎn)因素肝功能減退使治療受限，患者常死于肝功能衰竭HBV疫苗的應(yīng)用及篩選獻(xiàn)血者HCV對(duì)肝癌發(fā)生率產(chǎn)生重大影響是指發(fā)生于肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上

2、皮細(xì)胞的惡性腫瘤。2021/7/18 星期日1. 概 述世界范圍內(nèi)，每年因肝癌死亡的人數(shù)高達(dá)25萬(wàn)在美國(guó)，肝癌占所有惡性腫瘤的2，年發(fā)生率為4/100,000（約500010000例）亞洲、非洲地區(qū)年發(fā)生率100/100,000我國(guó)每年有11萬(wàn)人死于肝癌，占全球肝癌死亡數(shù)的45%。國(guó)內(nèi)沿海高于內(nèi)地，江蘇啟東、福建同安、廣東順德、廣西扶綏為高發(fā)區(qū)。江蘇啟東和廣西扶綏的發(fā)病率最高。2021/7/18 星期日原發(fā)性肝癌好發(fā)年齡2021/7/18 星期日2. 病因和發(fā)病機(jī)制 病毒性肝炎 肝硬化 黃曲霉素飲用水污染 遺傳 2021/7/18 星期日 是最主要因素HBV檢出率為90%HCV為10%20%一

3、、病毒性肝炎2021/7/18 星期日一、病毒性肝炎最主要病因明確與肝癌有關(guān):乙型、丙型和丁型全球HBV感染者約4億，慢性HBV感染使肝硬化患者發(fā)生肝癌危險(xiǎn)性升高1000倍我國(guó)有1.2億HBsAg陽(yáng)性者，約90%肝癌患者有乙型肝炎病毒感染背景全球HCV感染者1.7億，肝癌患者中HCV檢出率為10%20%，是日本和歐洲最重要的肝癌病因 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日HBV分子致癌機(jī)制與生長(zhǎng)調(diào)控基因相互作用HBV-DNA與宿主DNA整合通過(guò)病毒基因產(chǎn)物激活細(xì)胞生長(zhǎng)調(diào)控基因的轉(zhuǎn)錄影響DNA修復(fù)了解2021/7/18 星期日HCV感染致肝癌機(jī)制慢性H

4、CV感染 增生和纖維化肝硬化再生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞癌 酒精HBV感染 HCV的分子致癌機(jī)制不同于 HBV。 HCV屬單鏈 RNA病毒，在復(fù)制中沒有 DNA中間產(chǎn)物，無(wú)逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，所以 RNA核酸序列似乎不可能整合入宿主染色體 DNA，也未發(fā)現(xiàn) HCV直接致癌的證據(jù)。 HCV通過(guò)其表達(dá)產(chǎn)物間接影響細(xì)胞的增殖分化而誘發(fā)肝細(xì)胞惡變 2021/7/18 星期日二、肝硬化約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化基礎(chǔ)上多數(shù)是乙型、丙型肝炎所致大結(jié)節(jié)性肝硬化丙肝相關(guān)肝硬化平均每年有3%6%發(fā)生肝癌危險(xiǎn)因素包括年齡、感染持續(xù)時(shí)間、男性、酗酒及HBV、HCV重疊感染 血吸蟲病性、膽汁淤積性、淤血性肝硬化與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生無(wú)

5、關(guān)2021/7/18 星期日 乙型病毒性肝炎(4000萬(wàn))肝癌13萬(wàn)/年肝硬化(30萬(wàn))病毒攜帶者(1.3億)慢性肝炎(300萬(wàn))我國(guó)有45%以上的人曾經(jīng)感染過(guò)乙肝病毒 2021/7/18 星期日肝炎與肝硬化、肝癌的關(guān)系爆發(fā)性肝炎 急性肝炎 痊 愈 慢性活動(dòng)性 慢性持續(xù)性 肝 炎 肝 炎 肝硬化 肝 癌2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日三、黃曲霉毒素黃曲霉毒素B1 流行病學(xué)調(diào)查：糧油食品受黃曲酶毒素B1污染嚴(yán)重地區(qū)，肝癌發(fā)病率高，黃曲酶毒素B1可能是該地區(qū)肝癌的發(fā)病因素黃曲酶毒素的代謝產(chǎn)物黃曲酶毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明被其污染的霉花生和霉玉米能致肝癌。黃曲酶毒素

6、和肝炎病毒聯(lián)合作用,HBV-DNA整合的肝細(xì)胞內(nèi)優(yōu)先聚集黃曲酶毒素，形成相加物，影響細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵基因表達(dá)而致癌2021/7/18 星期日 四飲用水污染池塘中藍(lán)綠藻產(chǎn)生的藻類毒素亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥、雄激素、某些類固醇類藥物以及酒精長(zhǎng)期持續(xù)接受輻射華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，產(chǎn)生膽管細(xì)胞癌2021/7/18 星期日在美國(guó)，幾乎50的原發(fā)性肝癌患者有不同程度的酗酒行為尸解發(fā)現(xiàn)，高達(dá)50的嚴(yán)重酗酒患者有亞臨床肝癌2021/7/18 星期日四、遺 傳 遺傳性血色病、高酪氨酸血癥、1-抗胰蛋白酶缺乏、毛細(xì)血管擴(kuò)張性運(yùn)動(dòng)失調(diào) 肝硬化 肝癌肝癌家庭聚集現(xiàn)象見于慢性乙肝患者，可能與乙肝的垂直及水

7、平傳播有關(guān) 2021/7/18 星期日3. 病 理大體形態(tài)分型塊狀型結(jié)節(jié)型彌漫型小肝癌 全國(guó)肝癌病理協(xié)作會(huì)議孤立的直徑3cm的癌結(jié)節(jié)或相鄰兩個(gè)癌結(jié)節(jié)直徑之和3cm者2021/7/18 星期日 結(jié)節(jié)型：最常見，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。塊狀型：多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分2021/7/18 星期日結(jié) 節(jié) 型 巨 塊 型彌漫型2021/7/18 星期日 肝癌特殊類型纖維板層型多見于青年，單個(gè)發(fā)生，生長(zhǎng)慢，較少伴硬化，預(yù)后好2021/7/18 星期日直徑2.5c

8、m的原發(fā)性肝癌，周圍肝實(shí)質(zhì)硬化明顯，預(yù)后較差結(jié)節(jié)型2021/7/18 星期日病 理組織學(xué)分型肝細(xì)胞型膽管細(xì)胞型混合型90102021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 肝細(xì)胞癌膽管細(xì)胞癌2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日膽管細(xì)胞癌常無(wú)肝硬化背景，多在硬化性膽管炎、肝內(nèi)膽管結(jié)石、華支睪吸蟲病、Caroli病等基礎(chǔ)上引起膽管反復(fù)炎癥而發(fā)生周邊型在疼痛和消瘦等癥狀出現(xiàn)前腫瘤往往已長(zhǎng)得很大中央型早期即引起膽道阻塞和黃疸2021/7/18 星期日病 理肝外轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移肝外：依次為肺、腎上腺、骨、腎、皮膚肌肉、腦肝門淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)腹膜、膈、胸腔，盆腔、

9、卵巢肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)：先同側(cè)、后對(duì)側(cè)肝內(nèi)播 散，可形成門靜脈癌栓2021/7/18 星期日4. 臨床表現(xiàn)起病隱匿，早期缺乏典型癥狀亞臨床肝癌：甲胎蛋白查出，無(wú)任何癥狀和體征自行就診多屬中晚期2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)持續(xù)性鈍痛或鈍脹痛，多慢性逐漸加重。右葉肝腫瘤：右季肋部疼痛左葉肝腫瘤：易誤診為胃部疾患病變侵犯膈：疼痛牽涉右肩生長(zhǎng)緩慢可無(wú)痛或輕微鈍痛。結(jié)節(jié)破裂；突然劇痛，從肝區(qū)迅速波及全腹，產(chǎn)生急腹癥，甚至休克癥狀一、肝區(qū)疼痛2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn) 腹脹 腹瀉 食欲減退、惡心、嘔吐消化道癥狀癥狀2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)進(jìn)行性消瘦發(fā)熱食欲不振乏力營(yíng)養(yǎng)不良惡病質(zhì) 5、惡性

10、腫瘤全身表現(xiàn)伴癌綜合征癥狀2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移：咳嗽、咯血胸腔轉(zhuǎn)移：胸水，右側(cè)多見骨骼或脊柱轉(zhuǎn)移：局部疼痛或神經(jīng)受壓癥狀顱內(nèi)轉(zhuǎn)移：相應(yīng)定位癥狀 6、轉(zhuǎn)移灶癥狀癥狀2021/7/18 星期日 是由于癌腫本身代謝異常或癌組織對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響而引起的內(nèi)分泌或代謝異常癥候群。以自發(fā)性低血糖、紅細(xì)胞增多癥較常見，其他罕見的表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征、血小板增多、高纖維蛋白原血癥等，在肝癌切除后可明顯改善或恢復(fù)正常。7.伴癌綜合征2021/7/18 星期日 1.內(nèi)分泌、代謝紊亂 主要表現(xiàn)為：低血糖癥 紅細(xì)胞增多癥 高血鈣癥 高脂血癥、高膽固醇血癥2.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 以慢性感覺運(yùn)動(dòng)

11、神經(jīng)病變?yōu)橹鞯亩喟l(fā)性神經(jīng)病和肌炎，表現(xiàn)為多發(fā)性神經(jīng)根炎、感覺異常、位置覺異常等。3.皮膚損害 肝癌伴皮膚卟啉癥損害較為罕見，主要表現(xiàn)為對(duì)光和機(jī)械創(chuàng)傷敏感。2021/7/18 星期日類癌綜合征類癌指一組起源于腸嗜鉻細(xì)胞，屬胺前體攝取與脫羧細(xì)胞瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤），是胃腸道最常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移至肝臟時(shí)，由于血液中5-羥色胺等物質(zhì)增多，臨床上出現(xiàn)皮膚潮紅、腹瀉、腹痛及哮喘和心臟瓣膜病等征象。2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)為中晚期肝癌的主要體征進(jìn)行性腫大質(zhì)地堅(jiān)硬，常有壓痛，表面凸凹不平，大小不等結(jié)節(jié)，邊鈍而不整齊。左葉肝癌表現(xiàn)為劍突下包塊右葉肝癌可使右側(cè)膈肌明顯抬高上腹可隆起或

12、飽滿體征一、肝腫大2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)多為晚期征象以彌漫型肝癌或膽管細(xì)胞癌為常見癌腫廣泛浸潤(rùn)可引起肝細(xì)胞性黃疸癌腫侵犯肝內(nèi)膽管、肝門淋巴結(jié)腫大壓迫膽管或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)阻塞性黃疸二、黃 疸體征2021/7/18 星期日臨床表現(xiàn)脾腫大（腫瘤壓迫或門靜脈、脾靜脈內(nèi)癌栓也能引起淤血性脾腫大）腹水 （癌浸潤(rùn)腹膜也是常見原因）門體側(cè)支循環(huán)形成 三、肝硬化征象體征2021/7/18 星期日67歲肝癌患者，伴肝硬化和門靜脈癌栓，其腹壁側(cè)支靜脈顯露明顯2021/7/18 星期日肝癌臨床分型無(wú)明顯肝硬化表現(xiàn)者單純型明顯肝硬化表現(xiàn)者持續(xù)癌性高熱或ALT1倍炎癥型硬化型2021/

13、7/18 星期日肝癌臨床分期 期：無(wú)明確肝癌癥狀和體征者期：介于期和期之間者期：有黃疸、腹水、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、 惡病質(zhì)之一者2021/7/18 星期日臨床分期(TNM) T1：腫塊2cm，未侵犯血管T2：腫塊2cm，侵犯血管/多個(gè)腫塊限于1葉肝內(nèi)， 2cm，未侵犯血管/腫塊2cm，未侵犯血管T3：腫塊2cm，侵犯血管/多個(gè)腫塊限于1葉肝內(nèi)， 侵犯血管T4：多個(gè)腫塊超過(guò)1個(gè)肝葉 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1：肝外轉(zhuǎn)移N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Stage I = T1 + N0 + M0 Stage II = T2 + N0 + M0 Stage IIIA = T3 + N0 + M0 Stage

14、 IIIB = T1-3 + N1 + M0 Stage IVA = T4 + N0 + M0 Stage IVB = Tx + Nx + M1 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日5. 并發(fā)癥 占15%肝癌死因出血原因：1.癌栓引起門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血；2.胃腸道粘膜糜爛；3.凝血功能障礙。肝性腦病 消化道出血癌結(jié)節(jié)破裂繼發(fā)感染肝癌終末期并發(fā)癥,占1/3肝癌死因疾病長(zhǎng)期消耗、化療負(fù)反應(yīng)、肝臟解毒功能低下、免疫球蛋白合成減少、白細(xì)胞功能受抑制等因素使肝癌患者容易并發(fā)感染，例肺炎、大腸桿菌敗血癥、腸道炎癥等。自發(fā)或在外力作用下破裂出血，10%，致死。破裂限于包膜

15、下，產(chǎn)生局部疼痛；包膜下出血：可形成壓痛性包塊；破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征；大量出血：休克和死亡；小量出血表現(xiàn)為血性腹水。 2021/7/18 星期日6.實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 - 定性診斷 （AFP、血清酶學(xué)） - 定位診斷 （B超、放射性核素掃描、X線、 CT、MRI、肝臟穿刺活檢、腹腔鏡檢查） 2021/7/18 星期日6.實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）甲胎蛋白（AFP）當(dāng)前診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，陽(yáng)性率為70%90%，廣泛用于肝癌的普查、診斷、療效判斷及復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)放射免疫法或AFP單克隆抗體酶免疫法測(cè)定AFP濃度與肝癌大小呈正相關(guān)肝癌患者扁豆凝集素結(jié)合型AFP異質(zhì)體比值25 2021/7/18

16、星期日AFP對(duì)原發(fā)性肝癌的診斷意義1早期診斷： 升高數(shù)十倍至數(shù)萬(wàn)倍。500g/L4周者，均可診為肝癌。 我國(guó)自1971年普查，無(wú)癥狀體征的亞臨床癌在肝癌病人中占44.771.2，58.8為直徑3cm的小肝癌。2準(zhǔn)確診斷： ALT正常，排除妊娠與生殖腺胚胎性腫瘤，AFP呈持續(xù)陽(yáng)性一個(gè)月，診斷肝癌的準(zhǔn)確性可達(dá)100. AFP200g/L持續(xù)2個(gè)月者，準(zhǔn)確性達(dá)97.7。3對(duì)肝癌患者病情和預(yù)后判斷： AFP含量與腫瘤大小成正相關(guān)。與惡性程度相關(guān)。 手術(shù)或藥物治療有效時(shí)，AFP含量多下降，復(fù)發(fā)或惡化時(shí)，又上升。4局限性：占原發(fā)性肝癌10的膽管細(xì)胞癌，多為陰性，肝細(xì)胞癌也有10左右陰性。一些良性肝病、新生

17、兒、孕婦及胃癌等，出現(xiàn)假陽(yáng)性的百分率也相應(yīng)升高。AFP異質(zhì)體：根據(jù)對(duì)刀豆凝集素ConA和小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合能力的不同，AFP可分為結(jié)合型或非結(jié)合型，特別是LCA能識(shí)別肝癌AFP糖鏈的巖藻糖基。2021/7/18 星期日 小肝癌AFP水平除外妊娠、肝炎、生殖腺胚胎瘤早于癥狀8-11個(gè)月診斷標(biāo)準(zhǔn)：AFP500ug/L 4W；由低濃度逐漸生高；200ug/L持續(xù)8周2021/7/18 星期日實(shí)驗(yàn)室檢查（二）-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶（-GT） （三）異常凝血酶原（AP） （四）-L-巖藻糖苷酶（-AFU） or=250ug/L（五）酸性同工鐵蛋白（AIF）、醛縮酶A（ALD-A）、5核苷酸磷酸二酯

18、酶同工酶（5NPDV）、堿性磷酸酶同工酶（ALP-）均具早期診斷價(jià)值*-GT、 AP、 -AFU不能取代AFP地位，如診斷有困難，可聯(lián)合檢測(cè)23種標(biāo)志物2021/7/18 星期日只有在肝癌周圍被肝癌壓迫侵犯的肝細(xì)胞才會(huì)壞死，因此， AST、ALTT 仍可能是正常的，即使會(huì)升高，不會(huì)太高；但是，由于很多人缺乏這些知識(shí)，因此造成不幸悲劇。2021/7/18 星期日影像學(xué)檢查（一）超聲顯像：結(jié)合AFP檢查有助早期診斷 （二）CT：診斷小肝癌和微小肝癌最佳方法局灶性周界比較清楚的低密度區(qū)，或邊緣模糊、大小不等的多發(fā)陰影（三）磁共振顯像（MRI）：顯示腫瘤與肝內(nèi)血管關(guān)系，鑒別肝癌與良性病變優(yōu)于CT （四

19、）肝動(dòng)脈造影：小肝癌定位診斷，清楚顯示1.5cm直徑的小肝癌（五）放射性核素顯像：鑒別肝血管瘤（PET）2021/7/18 星期日 可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。B超2021/7/18 星期日 B超顯示癌實(shí)質(zhì)性暗區(qū)和光團(tuán)對(duì)2cm以上的腫瘤有診斷價(jià)值彩色多普勒血流成像可有助于鑒別病變的良惡性質(zhì)B超2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 如圖所示為510cm低回聲腫塊小腫瘤常表現(xiàn)為高回聲區(qū)伴低回聲邊緣隨腫瘤增大，即表現(xiàn)為低回聲區(qū)域2021/7/18 星期日

20、 高回聲團(tuán)塊：原發(fā)性肝癌2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日CT可顯示直徑在2cm以上的肝腫瘤，其CT表現(xiàn)通常為局灶性周界比較清楚的密度減低區(qū)，有時(shí)可呈邊緣模糊，大小不等的多發(fā)陰影，增強(qiáng)掃描后效果更佳。陽(yáng)性率在90%以上。結(jié)合肝動(dòng)脈造影，對(duì)1cm以下腫瘤的檢出率可達(dá)80%以上，目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法2021/7/18 星期日C T 碘油CT：經(jīng)肝動(dòng)脈注射碘油23周后進(jìn)行CT掃描，可發(fā)現(xiàn)小至0.5cm的肝癌病灶CT血管成像（CTA）：將造影劑注入肝動(dòng)脈，當(dāng)肝動(dòng)脈成像時(shí)進(jìn)行掃描經(jīng)動(dòng)脈CT門脈成像（CTAP）：經(jīng)肝動(dòng)脈注入造影劑后門靜脈顯影時(shí)進(jìn)行CT掃描，可發(fā)現(xiàn)小至0.

21、3cm的小肝癌病灶多排螺旋CT：對(duì)檢出直徑小于1cm微小肝癌有幫助2021/7/18 星期日影像學(xué)檢查診斷敏感性2021/7/18 星期日左圖（普通CT掃描）示肝腫瘤不明顯右圖（2周后增強(qiáng)CT掃描）示肝右葉后側(cè)發(fā)現(xiàn)仍有碘油積聚的小肝癌2021/7/18 星期日診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法可顯示2cm的腫瘤，陽(yáng)性率90以上增強(qiáng)CT掃描，對(duì)1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80%2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日小肝癌2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日MRI核磁共振成象:診斷價(jià)值與CT相仿，可獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面圖象，對(duì)良、惡性肝

22、占位病變，特別是與肝血管瘤的鑒別優(yōu)于CT，且無(wú)需增強(qiáng)即可顯示肝靜脈和門靜脈?？汕宄@示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，對(duì)顯示子瘤和瘤栓有價(jià)值。2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 原發(fā)性肝癌骨轉(zhuǎn)移MRI表現(xiàn)2021/7/18 星期日丙型肝炎相關(guān)肝硬化史的原發(fā)性肝癌患者的大體和MRI表現(xiàn)MRI診斷原發(fā)性肝癌價(jià)值優(yōu)于CT2021/7/18 星期日血管造影腹腔動(dòng)脈和肝動(dòng)脈造影可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽(yáng)性率達(dá)87%。結(jié)合AFP檢測(cè)的陽(yáng)性結(jié)果，常用于診斷小肝癌。對(duì)血管豐富的癌腫，有時(shí)可顯示直徑為0.51厘

23、米的占位病變,其診斷正確率高達(dá)90%?？纱_定病變的部位、大小和分布，特別是對(duì)小肝癌的定位診斷是目前各種檢查方法中最優(yōu)者。2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 常用于診斷小肝癌可顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 肝動(dòng)脈造影具侵入性，但診斷性較高主要用于術(shù)前對(duì)腫瘤范圍和血供的評(píng)估2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日Positron Emission Tomography 利用放射性核素標(biāo)記的配體與相應(yīng)的特異性受體結(jié)合，進(jìn)行組織器官和代謝分析，比解剖影像更早探測(cè)出組織代謝異常2021/7

24、/18 星期日穿刺活檢B超引導(dǎo)下行細(xì)針穿刺，有助于提高陽(yáng)性率，但有導(dǎo)致出血，腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險(xiǎn)。2021/7/18 星期日 近年來(lái)在超聲和CT引導(dǎo)下用細(xì)針穿刺癌結(jié)節(jié)吸取癌組織進(jìn)行活檢，陽(yáng)性者即可確診，比盲目穿刺提高了安全性和準(zhǔn)確性。鑒別小于2cm的肝內(nèi)瘤樣病變與AFP陰性小肝癌2021/7/18 星期日 剖腹探察或腹腔鏡查：適用于疑為肝癌的病例，經(jīng)上述檢查仍不能證實(shí)或否定，且患者情況許可時(shí)，以爭(zhēng)取早期診斷和手術(shù)治療。2021/7/18 星期日7、診斷早期診斷是關(guān)鍵早期診斷是原發(fā)性肝癌獲得早期治療的前提，一旦肝癌出現(xiàn)了典型癥狀與體征，診斷并不困難，但已非早期。1.凡是中年以上，特別是有肝病

25、史病人，發(fā)現(xiàn)有肝癌早期非特異的臨床表現(xiàn)，如有不明原因的肝區(qū)疼痛、消瘦、進(jìn)行性肝大，應(yīng)考慮肝癌的可能。進(jìn)行 AFP測(cè)定及B超檢查 2.對(duì)高危人群進(jìn)行定期肝癌普查（肝炎史五年以上，乙型或丙型肝炎病毒標(biāo)記陽(yáng)性，35歲以上）3.AFP持續(xù)低濃度升高，但轉(zhuǎn)氨酶正常，應(yīng)警惕亞臨床肝癌的可能2021/7/18 星期日原發(fā)性肝癌診斷AFP400g/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者AFP400g/L，有兩種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物（AFP異質(zhì)體、AP、-GT2及-AFU等）陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查具有肝

26、癌特征性占位性病變者具有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞）并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者 2021/7/18 星期日肝腫瘤診斷步驟2021/7/18 星期日肝癌診斷步驟2021/7/18 星期日鑒別診斷 繼發(fā)性肝癌肝硬化、肝炎 肝膿腫 肝局部脂肪浸潤(rùn) 鄰肝區(qū)的肝外腫瘤 肝臟良性腫瘤 2021/7/18 星期日鑒別診斷繼發(fā)性肝癌國(guó)外發(fā)生率為原發(fā)性肝癌的20倍以上，我國(guó)為1.2倍，以消化道惡性腫瘤最常見90可找到原發(fā)癌灶病情發(fā)展緩慢，癥狀較輕常無(wú)肝病背景，HBsAg和AFP多為陰性影像學(xué)檢查常示肝內(nèi)有多個(gè)散在結(jié)節(jié)2021/7/18 星期日鑒別診斷活動(dòng)型肝炎、肝硬

27、化 監(jiān)測(cè)AFP和ALT動(dòng)態(tài)水平 檢測(cè)AFP異質(zhì)體和其他肝癌標(biāo)志物 影像學(xué)檢查：B超、CT、MRI2021/7/18 星期日鑒別診斷肝膿腫急性細(xì)菌性肝膿腫常有發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肝腫大觸痛、右上腹肌緊張等表現(xiàn)B超可見液性暗區(qū)，肝穿刺可抽得膿液增強(qiáng)CT或MRI有診斷價(jià)值診斷性抗感染治療阿米巴肝膿腫多有痢疾病史，糞便查見包囊或原蟲，補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性2021/7/18 星期日鑒別診斷其他AFP陽(yáng)性的惡性腫瘤生殖腺胚胎性腫瘤：多無(wú)肝硬化背景，HBsAg陰性，睪丸和婦科檢查可排除胃癌、胰腺癌：出現(xiàn)AFP升高的幾率是1，B超、CT和胃腸道內(nèi)鏡檢查可明確診斷2021/7/18 星期日 肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，

28、必要時(shí)行剖腹探查。肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。 肝包蟲?。耗羺^(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT可見子囊，邊界清楚。2021/7/18 星期日 1cm者可發(fā)展成肝癌肝硬化患者腫塊的鑒別診斷2021/7/18 星期日8、治療 早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。2021/7/18 星期日 (1) 早期治療：早期有效的治療是肝癌提高療效最主要的方面，尤其當(dāng)肝癌腫塊直徑5cm時(shí)，要不失時(shí)機(jī)首選手術(shù)

29、治療等方法。(2) 綜合治療：目前肝癌尚無(wú)特效療法，因此，綜合治療和個(gè)體化治療乃必由之路，它包括不同治療方法的聯(lián)合與序貫應(yīng)用。但要注意避免過(guò)度治療。(3) 積極治療：一是積極治療的態(tài)度，不要輕易放棄，二是反復(fù)多次的治療，例：手術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤再切除，多次進(jìn)行介入治療，均可取得較滿意療效。(4)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療，以使患者達(dá)到最佳的治療效果。應(yīng)嚴(yán)格掌握每種治療方法的適應(yīng)證和禁忌證。肝癌治療原則101 肝切除仍是目前肝癌治療最有效的根治手段和首選方法。對(duì)每一例肝癌患者均應(yīng)首先評(píng)估外科治療的可行性，在手術(shù)切除和肝移植之間取舍，患者合并肝硬化，肝功能失代償，且符合肝移植條件，應(yīng)首先考慮肝移植；如沒有肝硬化，應(yīng)

30、首先考慮肝切除；如有肝硬化，肝功能代償良好，但不具有肝移植條件，則考慮肝切除。根據(jù)我國(guó)國(guó)情，大部分學(xué)者認(rèn)為目前肝移植不宜作為肝癌常規(guī)治療的選擇。2021/7/18 星期日治 療一、根治性切除治療診斷明確，估計(jì)病變局限于一葉或半肝者肝功能代償良好，PT為正常值50以上無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者心、肺、腎功能良好術(shù)后復(fù)發(fā)，病變局限于一側(cè)經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療后，病變縮小，可手術(shù)切除者103 肝癌手術(shù)切除2021/7/18 星期日 原發(fā)性肝癌 胸腹聯(lián)合切口， 擴(kuò)大右半肝膽腸腫瘤重達(dá)3 kg2021/7/18 星期日 原發(fā)性肝癌 右半肝切除2021/7/18 星期日 右半肝腫瘤 預(yù)置全肝血流阻斷帶2021

31、/7/18 星期日 原發(fā)性肝癌 右半肝切除 肝創(chuàng)面共同存在的問題：治療的不徹底性2021/7/18 星期日 術(shù)中B超指導(dǎo)肝腫瘤切除2021/7/18 星期日 術(shù)中射頻治療肝癌2021/7/18 星期日 術(shù)中微波治療肝癌經(jīng)皮射頻治療肝癌2021/7/18 星期日 小肝癌標(biāo)本2021/7/18 星期日肝移植 2021/7/18 星期日治 療 二、非切除性外科治療： -196 液氮冷凍治療、 高功率激光氣化治療、 微波局部高熱治療、 術(shù)中瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射、 肝動(dòng)脈結(jié)扎、 肝動(dòng)脈插管等 2021/7/18 星期日 液氮冷凍2021/7/18 星期日 目前是公認(rèn)的非手術(shù)治療的首選方法(1) 國(guó)內(nèi)臨床經(jīng)驗(yàn)

32、證實(shí)，TACE對(duì)于包膜比較完整的大肝癌最為有效，對(duì)于可切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除或TACE.治療的影響因素包括: AFP水平；肝癌病灶是否有包膜、是否光澤等。肝癌TACE治療，除多發(fā)結(jié)節(jié)以外均應(yīng)強(qiáng)調(diào)超選擇插管，以利于最大限度打擊腫瘤組織，保護(hù)正常組織。如有肝A-門V瘺和/或肝A肝V瘺，可先用明膠海綿、不銹鋼圈等堵塞瘺口，再注入碘油，或?qū)⑦m量明膠海綿顆粒與碘化油混合后注入。TACE治療的隨訪和間隔 隨訪時(shí)間通常為介入后35天3個(gè)月，至少3周以上。治療間隔應(yīng)盡量延長(zhǎng)。在治療間隔期可利用MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝腫瘤情況。（4）TACE必須與II步手術(shù)、放療、射頻、生物治療及其他治療措施相結(jié)合，方能

33、獲得更好的療效。經(jīng)皮肝穿刺肝動(dòng)脈栓塞化療（TAcE）2021/7/18 星期日 經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。2021/7/18 星期日TACE導(dǎo)管股動(dòng)脈腹主動(dòng)脈腹腔干肝癌采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療可以反復(fù)多次施行2021/7/18 星期日2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)無(wú)水酒精注射 （PEI）在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需

34、要重復(fù)注射數(shù)次。2021/7/18 星期日 2021/7/18 星期日 冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮或氬氦刀冷凍治療，通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。2021/7/18 星期日 射頻消融2021/7/18 星期日熱凝固治療通過(guò)微波或射頻，在腫瘤局部產(chǎn)生高溫使腫瘤凝固變性，達(dá)到治療肝癌或肝癌減積的目的，其適應(yīng)癥與冷凍治療相同。2021/7/18 星期日 微波熱療2021/7/18 星期日 四、放射治療： 病灶局限、肝功能較好、耐受較大放射劑量者 常用放射能源為60Co、深部X線和直線加速器等 五、化學(xué)抗腫瘤藥物治療 CDDP方案 2021/7/18 星

35、期日六、生物治療：細(xì)胞因子治療（IFN、胸腺肽、IL-2和TNF）、免疫效應(yīng)細(xì)胞治療（LAK、TILAKM） 單克隆抗體酪氨酸激酶抑制劑 2021/7/18 星期日七、中藥治療活血化淤、軟堅(jiān)散結(jié)清熱解毒 八、肝移植：對(duì)于肝功能失代償或受腫瘤位置限制而不能切除的小肝癌，肝移植是理想療法 綜合治療：中晚期大肝癌綜合治療使其縮小后再手術(shù)治療。以肝動(dòng)脈栓塞化療為基礎(chǔ)。2021/7/18 星期日分子靶向治療是當(dāng)前關(guān)注熱點(diǎn)近年來(lái)，分子靶向藥物相繼投入臨床應(yīng)用，目前分子靶向藥物主要包括抗EGFR（表皮生長(zhǎng)因子受體）藥物、抗血管生成藥物、多靶點(diǎn)抑制劑等。索拉非尼可同時(shí)起到抗血管生成和抗腫瘤細(xì)胞增殖的雙重作用。索拉菲尼（多吉美）0.2g/片，用法：0.4，Bid，21天一療程，7天后可再用。2021/7/18 星期日病灶局限局部治療肝功能失代償肝功能代償手術(shù)探查根治性切除姑息性切除姑息外科小肝癌再切除綜合治療切除非手術(shù)局部治療栓塞化療放射治療綜合