急性腦血管病人管飼的護(hù)理(共10頁)

1、急性(jxng)腦血管病人管飼的護(hù)理1腸內(nèi)營養(yǎng)(yngyng)2管飼喂養(yǎng)(wiyng)：途徑3管飼喂養(yǎng)：營養(yǎng)4管飼喂養(yǎng)：并發(fā)癥及處理腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)：是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。腸內(nèi)營養(yǎng)是現(xiàn)代危重病醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重大發(fā)展,由于腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血供,70%來自腸腔內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì),因此,腸內(nèi)營養(yǎng)的供給是人類固有的消化吸收利用營養(yǎng)的最佳途徑。尤其在疾病狀態(tài)下，盡早采取胃腸內(nèi)營養(yǎng)，對恢復(fù)和維持胃腸道功能，減少靜脈營養(yǎng)費(fèi)用有益。 EN的優(yōu)越性體現(xiàn)在：營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符合生理過程、給藥方便、費(fèi)用低廉；更顯示有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)，維持腸道固有菌群的正常生長

2、和屏障功能完整性。因此腸道給藥是最安全的下面我們就看一下管飼喂養(yǎng)的相關(guān)內(nèi)容二、管飼喂養(yǎng)途徑選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：首先就是要滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求，而且置管方式一定要簡單方便，減少對患者的損害，患者感覺舒適，利于長期帶管。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種喂養(yǎng)，(講圖)其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括一個(gè)是經(jīng)口鼻的鼻胃管，鼻十二指腸管，另一個(gè)就是經(jīng)皮置管的,也就是要手術(shù)完成的胃空腸造瘺管。長 期 內(nèi) 鏡 外科手術(shù) 胃管十二指腸 空腸管 胃造口 十二指腸空腸空腸造口 需 要 腸 內(nèi) 營 養(yǎng) 支 持短期經(jīng) 皮 置 管 經(jīng)口鼻這么多的途徑我們又如何選擇呢,主要是根據(jù)(gnj)病人的病情和有無誤吸的風(fēng)險(xiǎn),另外還要考慮置管時(shí)間的

3、長短.經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸(kngchng)造口管術(shù)（PEJ)(盡管選擇管飼的途徑我們有一定的原則(yunz)，但是病人能不能接受也是很關(guān)鍵的， 在我們科有很多需要長期鼻飼的病人，如果6周以上就需要造口，絕大多數(shù)病人是無法接受的。他們還是選擇鼻胃管，之所以不選擇鼻胃腸管是因?yàn)樗膬r(jià)格比較昂貴）三、管飼喂養(yǎng)營養(yǎng)神經(jīng)內(nèi)科患者大多伴有意識障礙、吞咽障礙而不能經(jīng)口自主進(jìn)食，鼻飼措施是供給患者營養(yǎng)和熱能，滿足機(jī)體代謝生理需要，維持水電解質(zhì)及氮平衡，維持患者生命及促進(jìn)患者康復(fù)的主要方法之一。營養(yǎng)液選擇根據(jù)需求選擇營養(yǎng)液，可較好的達(dá)到(d do)預(yù)計(jì)營養(yǎng)的目標(biāo)。EN液按氮源分：整蛋白(

4、dnbi)型、氨基酸型、短肽型標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病(jbng)適應(yīng)型配方胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級推薦）采用以整蛋白或分離蛋白質(zhì)為氮源的制劑，如能全力、勻漿奶等勻漿飲食是由天然食物加工混合勻漿化而成的混合飲食，適用于腸道功能正常的病人(能全力、安素)。2.胃腸功能低下者：胃腸道功能低下者可采用要素飲食，如百普素、愛倫多等。要素飲食（elemental diet）是指人工制成的包括自然食物中各種營養(yǎng)素，可無需消化而直接或接近直接吸收的治療飲食（1）氨基酸提供氮源-嚴(yán)重消化功能障礙(愛倫多)（2）由水解蛋白提供氮源-輕度或中度消化功能障礙(百普素)（3）以酪蛋白為氮源-消化功能完整（

5、能全素）3.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級推薦)本品為營養(yǎng)成分完全，專供糖尿病患者使用的腸內(nèi)全營養(yǎng)制劑，能為糖尿病患者提供所需的各種營養(yǎng)，包括蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)、微量元素。處方中碳水化合物主要來源于木薯淀粉和谷物淀份，因此能減少糖尿病患者與糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷。4.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級推薦）5.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級推薦）四、管飼喂養(yǎng)(wiyng)并發(fā)癥及處理(chl)腦血管病患者(hunzh)大多是老年人, 50% 患者發(fā)病后伴有不同程度的吞咽障礙, 需鼻飼以保證營養(yǎng)和能量供應(yīng)。不管我們使用的是

6、腸內(nèi)營養(yǎng)液還是自己做的食物長期鼻飼會出現(xiàn)一些并發(fā)癥, 如吸入性肺炎、胃腸道癥狀、營養(yǎng)障礙等。1吸入性肺炎1. 1原因分析老年患者腦血管病后, 因日常自理能力減退和引起假性球麻痹（球麻痹又稱延髓麻痹,是由延髓本身病變引起的,假性球麻痹是指由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元病損,使延髓運(yùn)動性神經(jīng)核失去了上運(yùn)動神經(jīng)元的支配,發(fā)生中樞性癱瘓,其癥狀與球麻痹相似,固稱為假性球麻痹）而導(dǎo)致吞咽功能障礙, 需臥床和鼻飼。急性腦血管病鼻飼患者易出現(xiàn)食物返流、嗆咳等危險(xiǎn)因素, (原因有很多,如胃痙攣顱內(nèi)高壓咳嗽等),導(dǎo)致吸人性肺炎的發(fā)生。1. 2護(hù)理措施1保持呼吸道通暢反復(fù)發(fā)生腦血管病的患者存在不同程度的假性球麻痹, 有痰咳不

7、出, 除給予有效的化痰藥物、超聲霧化外, 對長期臥床或意識障礙患者協(xié)助有效排痰, 徹底吸出氣管、口腔、鼻腔內(nèi)的痰液。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。指導(dǎo)臥床患者在床上主動、被動運(yùn)動, 防止分泌物聚集引起感染。2留置鼻飼管的護(hù)理門齒距賁門40cm(解剖圖表)為了防止吸入性肺炎及食物返流, = 1 * GB3 鼻飼時(shí)頭偏向一側(cè), 根據(jù)患者病情搖高床頭30, 取半臥位或坐位防止食物返流、誤吸。 = 2 * GB3 置管時(shí)應(yīng)較常規(guī)增加胃管插入長度，一次性硅膠胃管最末一個(gè)側(cè)孔距尖端約8 cm，若按常規(guī)置管深度，此孔位于賁門以上食管內(nèi)，當(dāng)注入流食的鼻飼液反流于咽喉部發(fā)生食物反流，為了預(yù)防食物反流，置管時(shí)應(yīng)增加胃管插入長

8、度3(常規(guī)長度基礎(chǔ)上增加710 cm)，使最末側(cè)孔進(jìn)入胃內(nèi)，即胃管插入長度為發(fā)際至劍突，再加胃管最末側(cè)孔距尖端的長度，一般為5070 cm。鼻飼前予以翻身, 徹底吸凈痰液; 患者(hunzh)，男性，43歲，急性腦梗死，病情重，意識不清，置管長度60cm，突然出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流引起窒息，緊急氣管插管送往ICU，（醫(yī)生考慮(kol)是由于顱內(nèi)高壓引起的胃內(nèi)容物反流。像這樣的反流是無法避免的,這就要求護(hù)士密切觀察(gunch)病情變化,及時(shí)處理）患者，男性，78歲，腦梗死，留置胃管，長度55cm，肺部感染-咳嗽-反復(fù)胃內(nèi)容物反流誤吸-反復(fù)肺部感染-體溫持續(xù)高于正常。(形成惡性循環(huán)，在我們科住了很長時(shí)

9、間，后來，我們給他留置了胃腸管，癥狀很快緩解，后來帶管出院。) 3口腔護(hù)理口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌是腦血管病患者感染吸入性肺炎的重要因素, 因此, 必須保持鼻、咽、口腔的清潔衛(wèi)生, 用生理鹽水每日兩次進(jìn)行口腔護(hù)理, 以減少分泌物誤吸引起的吸人性肺炎的發(fā)生。護(hù)士做口腔護(hù)理對于鼻飼的患者很重要?；颊?，男性，56歲，診斷急性腦梗死，因?yàn)橥萄使δ苷系K，固留置胃管，患者牙齦出血嚴(yán)重，每天護(hù)士要給他做口腔護(hù)理好幾次，但仍然擦不干凈，病人高燒不退，他口服云南白藥膠囊，后來我們干脆把云南白藥直接摸在牙齦出血的部位，另外還用碘甘油局部涂抹，碘甘油有消炎作用，同時(shí)還有潤滑作用，防止出血凝集形成血痂，效果不錯。2胃

10、腸道并發(fā)癥1嘔吐與胃潴留由于患者(hunzh)長期臥床, 活動(hu dng)減少,使胃蠕動(rdng)減弱, 胃排空延遲而導(dǎo)致胃潴留。我們知道胃屬容量性空腔臟器, 如在短期內(nèi)胃容量急劇增加, 胃容易發(fā)生痙攣性收縮, 若注入速度過快、過量, 易發(fā)生嘔吐反流。護(hù)理措施：因此, = 1 * GB3 鼻飼前檢查胃內(nèi)殘余量, 如果超過100 150m l 即表示胃排空遲緩, 應(yīng)適當(dāng)延遲鼻飼時(shí)間。 = 2 * GB3 為了減少胃潴留的發(fā)生, 鼻飼量200 300 m l次為宜, 鼻飼速度應(yīng)延長至20 30m in, 鼻飼溫度保持在38 40 , 6 次d , 餐后30m in 內(nèi)避免翻身、吸痰等處理。

11、餐后保持半臥位時(shí)間1 h。每次鼻飼后用溫水沖凈胃管內(nèi)殘留物, 以防止腐敗菌的產(chǎn)生而引起腹瀉。 = 3 * GB3 急性腦血管病人疾病處于急性期，在住院期間我們實(shí)用鼻飼泵鼻飼。2. 2腹瀉 腹瀉是最常見的并發(fā)癥，通常發(fā)生于胃腸道內(nèi)營養(yǎng)開始及使用高滲性飲食, 或注入不潔流食, 也可以發(fā)生于 大量使用廣譜抗生素, 致使腸道菌群失調(diào)。這就要求鼻飼液一定要現(xiàn)配現(xiàn)用, 避免時(shí)間過長食物發(fā)生腐敗。鼻飼注射器每次用后宜用開水沖洗干凈, 腹瀉嚴(yán)重時(shí)暫停鼻飼。每次排便后清洗肛周, 保持皮膚干燥清潔, 防止局部浸漬、破潰。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；鞣酸軟膏保護(hù)肛周皮膚?；颊?hunzh)，女性，68歲，體形肥胖，（家里自己

12、(zj)做的食物）鼻飼(b s)喂養(yǎng)，1天后出現(xiàn)腹瀉，稀便，肛周淹紅、破損，（我們告訴家屬每次排便后要用溫水清洗肛周，結(jié)果第二天病人肛周全被淹紅、破損結(jié)痂，原因，一方面患者體型肥胖，肛周皮膚不易通風(fēng)、干燥，另一方面，污物浸漬）2.2便秘 由于患者長期臥床，腸蠕動減弱，鼻飼液大多為少纖維食物，對胃腸道的刺激減弱，致使食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過長，水分被過多吸收，造成糞便干結(jié)。因此應(yīng)及時(shí)增加青菜、水果及水的攝入，要培養(yǎng)病人定時(shí)排便的習(xí)慣。適當(dāng)進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，定時(shí)給予緩瀉劑，適當(dāng)調(diào)整食物纖維含量，防止和減少便秘的發(fā)生。（在臨床上，我們遇到過一些病例，病人先是便秘，經(jīng)過口服藥物、開塞露、灌腸等處理

13、又出現(xiàn)了腹瀉主要是由于腸道內(nèi)積聚過多，而且病人臥床不能像正常排便那樣排干凈，因此就出現(xiàn)了不斷排便）2. 3上消化道出血鼻飼管對局部黏膜的刺激可引起胃黏膜糜爛、潰瘍甚至出血。每4 周更換1 次胃管為宜?；颊咭坏┏霈F(xiàn)胃管內(nèi)抽出咖啡色液體時(shí), 應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生, 遵醫(yī)囑給予止血、冷流食、必要時(shí)禁食等處理,待出血停止后開始鼻飼。3營養(yǎng)障礙長期鼻飼的患者, 腸吸收功能不良, 加之嘔吐、腹瀉、感染, 鼻飼液配置不合理, 熱卡供應(yīng)不足等原因, 導(dǎo)致營養(yǎng)不良?；颊叩难獫{滲透壓降低, 導(dǎo)致小腸黏膜水腫, 引起吸收障礙。（病人一般會表現(xiàn)為消瘦）這直接影響到疾病的治療和預(yù)后及患者的生活質(zhì)量、生存率, 同時(shí)還造成住院天

14、數(shù)的增加及住院費(fèi)用的加大, 應(yīng)引起重視 3 。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先掌握鼻飼的營養(yǎng)知識, 然后對患者家屬進(jìn)行營養(yǎng)教育以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。鼻飼應(yīng)以高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的流質(zhì)飲食為主。如牛奶、菜湯、魚湯、雞湯、果汁、菜汁、豆汁等。同時(shí)應(yīng)注意維生素及微量元素的補(bǔ)充 4 , 以增加全面營養(yǎng)。在制定鼻飼飲食時(shí), 必須考慮個(gè)體化的原則, 注意患者日常的飲食習(xí)慣?；颊撸?nxng)，83歲，長期留置胃管，但病人并沒有(mi yu)出現(xiàn)營養(yǎng)障礙，家人也是通過不斷的摸索，才總結(jié)出適合病人的營養(yǎng)配餐。早晨：大米、小米、燕麥、油菜、白菜、空心菜、百合(bih)、菜椒、胡羅卜、香菇中午：肉類排骨、棒骨、豬

15、肉、雞肉、雞蛋配各種蔬菜早餐；6：45 牛奶半袋安素1勺 10：00果汁 11：00湯加安素1勺 14：00果汁 17：00湯加安素1勺 20：00果汁4 鼻咽部粘膜損傷的預(yù)防和護(hù)理鼻咽部粘膜充血糜爛常因胃管放置時(shí)間較長,壓迫損傷鼻咽部粘膜所致。應(yīng)保持口鼻腔的清潔,避免感染,營養(yǎng)配置合理,增強(qiáng)抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活動,都有可能使膠布脫落,導(dǎo)致胃管滑出。故每日將胃管更換抗過敏膠布,更換膠布時(shí)注意調(diào)整胃管的角度,并固定于鼻翼一側(cè)的上部、中部或下部,以減少壓迫時(shí)間。留置胃管的前段時(shí)間,可適當(dāng)使用呋麻液滴鼻,收縮粘膜血管,防止粘膜充血水腫。一旦發(fā)現(xiàn)粘膜充血水腫糜爛等,應(yīng)立即拔出胃管

16、,更換鼻孔重置胃管,正確使用抗生素及粘膜保護(hù)劑。本組5 堵管的預(yù)防(yfng)堵管常因: 注入藥物未碾碎；選用導(dǎo)管的管徑過細(xì)；營養(yǎng)液稠厚；沖洗(chngx)不充分鼻飼(b s)液未調(diào)勻; 藥丸未經(jīng)研碎即注入鼻飼管; 鼻飼液濃度高、粘稠度大、流速緩慢,粘附于管壁造成堵管。連續(xù)輸注時(shí)每46小時(shí)沖洗導(dǎo)管一次，在鼻飼前后用2030ml 溫開水沖管1次,減少鼻飼液附著管壁,保持管腔壁的光滑,每日輸注完畢后沖洗導(dǎo)管導(dǎo)管給藥時(shí)藥物一定要碾磨完全, 給藥后立沖洗導(dǎo)管，自配鼻飼液用兩層紗布過濾后再注入。輸注不暢的時(shí), 用5ml小針筒加壓沖洗（最容易發(fā)生堵管的還是胃腸管，因?yàn)樗墓芮惶?xì)）6 脫管的預(yù)防在工作中要仔細(xì)觀察患者的病情及情緒變化,做好耐心、細(xì)致的解釋工作,盡量滿足患者的需求,護(hù)理操作輕柔。必要時(shí)給予約束帶約束兩上肢,同時(shí)觀察局部血液循環(huán)情況。使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的以及可能發(fā)生的并發(fā)癥。固定：可以先用膠布將胃管近鼻孔處纏繞1周，然后用繃帶或系帶在膠布處交叉打結(jié)后再經(jīng)耳后于下頜處打結(jié)固定，或直接用系帶打一個(gè)活結(jié)套在鼻飼管近鼻翼前，系帶繞腦后打結(jié)固定。護(hù)理體會對于鼻飼的患者應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1、患者(hunzh)的臥位（保持床頭抬高30度，頭偏向一側(cè)）2、鼻飼期間加強(qiáng)(jiqing)口腔