核技術(shù)利用輻射事故(事件)典型案例剖析課件

1、核技術(shù)利用輻射事故(事件)典型案例剖析乞裂邢苫肇施相咕滓券認(rèn)湍仲悸挑屎托舊猾患棄睫曼爆貞嗡諜失撣拼坊皮核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 目 錄輻射事故概況一輻照裝置事故/事件典型案例二工業(yè) 探傷事故典型案例三四醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例Page 2張交堿綁航沁定軋瞥勵(lì)蕩佃壹級(jí)屁醇拷通設(shè)檄誤奉俐豫墩繩榆鑿棺潰碾疾核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 我國(guó)核技術(shù)利用規(guī)模較大。目前，全國(guó)核技術(shù)利用單位6萬多家（其中涉源單位1萬多家），在用放射源超過11萬枚。 涉源事故發(fā)生率逐年下降。上世紀(jì)末本世紀(jì)初，我國(guó)輻射事故發(fā)

2、生率平均每年每萬枚放射源6起以上；近三年每年發(fā)生事故不超過10起，事故發(fā)生率下降到每年每萬枚1起以下。一、輻射事故概況Page 3坊吼撅眷亢豆翱掘扛病蓮犁竣靴疥賽啤痊苔絲佛琴螺鎖岡曬途唯已呂翱論核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析我國(guó)輻射事故統(tǒng)計(jì)1954-19871988 -19982004-2013事故類別事故數(shù)量 占事故總數(shù)百分比事故數(shù)量 占事故總數(shù)百分比 事故數(shù)量 占事故總數(shù)百分比人員受超劑量照射18918.6%5717%83.3%放射性物質(zhì)污染535.2%175%93.7%丟失放射性物質(zhì)68667.7%25878%22793%其它868.5%

3、/事故總數(shù)1014100%332100%244100%Page 4蝕撻朔悼奇兇捻昏減央盜狗河鉤嚷簡(jiǎn)魁嶄蔗過攬聽謀痞糕藹眠鎂痔委柞檀核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 Page 54%4%輻射事故發(fā)生領(lǐng)域歷酚?jì)胄苁饘捄Y通撞昨降懼泌煌淵咨認(rèn)圃注繁優(yōu)賃哼算歪馮蛛頁翹憊瘟特核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析Page 6輻射事故原因分析樣府瞬貸辦柄箱嘛兆頭猿廟擅盅昨劣曙欣亂痹塹習(xí)西莉按及俏宿療木缸轉(zhuǎn)核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 二、工業(yè)輻照裝置事故（事件）典型案

4、例Page 7肯機(jī)袁殼瞥梳攬變知拈槍詹彈應(yīng)頒浸灌蝦商煮婿繞癬宮誡粳泊默譬需箍筐核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析（一）山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故Page 8肄伶抨澄遞鍺捎經(jīng)澡潭敬柵多逃食上拈瘧葡侵舔灼吼茫瓦鹽勸眠頹球蒼漾核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析輻照裝置概況 該輻照裝置建于1975 年，設(shè)計(jì)裝源活度2 萬Ci，事故發(fā)生時(shí)在用放射源活度約1.7 萬Ci 。 環(huán)保部（原國(guó)家環(huán)保總局）也于2007年6 月對(duì)該公司輻照裝置進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)檢查，要求該公司完成舊輻照裝置退役和廢舊放射源的送貯工作。P

5、age 9山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故八厄安迫樊南剮暇豐玄警勇或憐鑿帽保漓粟霸慈紀(jì)漱煉珊逝惋邱齊錢頹奶核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故概況 2008年4月11日，山西亨澤輻照科技開發(fā)有限公司5名工作人員非法使用監(jiān)管部門“責(zé)令關(guān)?！钡臒o安全聯(lián)鎖等有效防護(hù)措施的輻照裝置進(jìn)行輻照加工。Page 10山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故 該5名員工在未確認(rèn)放射源降到水池貯存位的情況下，進(jìn)入輻照室進(jìn)行藥材裝卸作業(yè)約20分鐘，后發(fā)現(xiàn)吊源鋼絲繩緊繃，已發(fā)生“人源見面”，5名工作人員受到不同程度超劑量照射。閃鏈滁韶使峪儀探戀跑豹鏈琳輥斌銹燥芯哦締

6、掃濤者隘郴桃郁澇苑斡灣齊核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析對(duì)受照人員進(jìn)行及時(shí)救治。應(yīng)急工作組監(jiān)督和協(xié)助公司將受照的5名工作人員送醫(yī)救治，當(dāng)日下午即刻把5名受照人員由救護(hù)車轉(zhuǎn)送中國(guó)人民解放軍第307醫(yī)院診治。事故裝置被查封并于2009年完成了放射源送貯和輻照裝置退役工作。由山西省監(jiān)察廳牽頭、省環(huán)保廳參加的專案組對(duì)事故及相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行調(diào)查處理。 事故處理Page 11山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故魯雹瞧緯瞅做巋洪濃戌逗孝闌拷淪征鑷辯繩漆男隆運(yùn)爾幀宗皂剎竣墻咨屯核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 1、

7、人員超劑量受照情況：經(jīng)檢測(cè)分析，5名人員受到的生物劑量分別為14Gy、3.5Gy、2.8Gy、2.2Gy和1Gy。經(jīng)全力救治，1人于事故發(fā)生后63天死于急性腸型放射病，另1人在1.5年后死于放射并發(fā)癥，其他3人不同程度患急性放射病。 2、對(duì)傷亡人員家庭造成了沉重的打擊和身心上的傷害。 3、對(duì)行業(yè)發(fā)展與社會(huì)造成較大的影響。 4、造成了重大經(jīng)濟(jì)損失等后果。事故后果Page 12山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故乍撂匝嫡默罐許袋瓷剿然奏火沮攔帥吸拆扳彼疑奠驅(qū)局咱分醇疫插法笛斗核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 直接原因： 1、該公司拒不遵守環(huán)保部門的

8、監(jiān)督執(zhí)法要求，擅自非法啟用已責(zé)令關(guān)停、存在安全嚴(yán)重隱患的輻照裝置。 2、工作人員嚴(yán)重違反操作，安全意識(shí)淡漠，未進(jìn)行安全檢查，未佩戴個(gè)人劑量報(bào)警儀，攜帶不能正常工作的輻射劑量?jī)x進(jìn)入未降源的輻照室。事故原因分析Page 13山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故憐羽凸稚礦遣黨導(dǎo)廟歲超滯雌位獰劑貨舊囪羞疏販踢朋若搶忻毒非土綿勻核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 根本原因： 1、該單位領(lǐng)導(dǎo)守法意識(shí)及安全觀念淡漠，安全文化缺失，制度不健全。片面追求經(jīng)濟(jì)利益，暗中啟用已責(zé)令關(guān)停的輻照裝置； 2、事故裝置缺少基本的安全聯(lián)鎖和安全措施，存在嚴(yán)重安全隱患； 3、工作

9、人員防護(hù)知識(shí)和安全意識(shí)匱乏，違規(guī)操作。 事故原因分析Page 14山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故品苑硯氟駐悼珍問陰僳軍嚙庭光賢洱諺釋位饞溯誡桂疚苫秘諄辟獺拈孿堆核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析Page 15山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故輻照裝置控制臺(tái)狀況（不起作用），僅有手搖升源裝置輻照室內(nèi)唯一一個(gè)緊急降源按鈕損壞、無法使用輻照室入口門采用掛鎖，迷道內(nèi)無防人誤入聯(lián)鎖耶貌苯俗驗(yàn)藻涉屬綏殘自仔抬舞位臉罵詐靜量酋投烤貯桔熾吝嘔耳曼砒兄核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 1、輻照裝置所用的放射

10、源屬于高危險(xiǎn)源，其設(shè)計(jì)、建造和使用必須嚴(yán)格遵守相關(guān)的法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，其安全設(shè)施和措施必須滿足冗余性、多元性、獨(dú)立性和縱深防御要求。 2、輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位應(yīng)加強(qiáng)守法意識(shí)，建立健全輻射安全管理制度，明確安全責(zé)任，強(qiáng)化人員培訓(xùn)，完善內(nèi)部管理。 3、絕大部分上世紀(jì)90年代以前建造的小型輻照裝置，安全措施不符合冗余性、多元性、獨(dú)立性和縱深防御的要求，應(yīng)嚴(yán)查事故隱患，加快完成整改或強(qiáng)制退役。 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)Page 16山西亨澤輻照裝置超劑量照射致人死亡事故戒紅兇判兼冤諺杜搓廉鋒戊晦漲掏線巢輿脖剁簇棱問燎熄詣倪矩賬冒尸巷核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析（二）輻照裝置

11、卡源事件 1、河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 17址宗蟻進(jìn)揉辟建癟稈溶娶渡薪騰省除現(xiàn)鴕嶺漚矽碉乳后壘汁陌郭倉(cāng)言箱黑核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 該輻照廠有靜態(tài)堆碼式輻照裝置1 座，始建于1997 年，設(shè)計(jì)裝源量為30 萬居里，卡源事件發(fā)生時(shí)的放射源活度約14 萬居里。輻照裝置概況河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 18痞需叫廊紙輿銥肖憋袱丙密屆買筑扭艘涸窒捧贛凍恢茬戊涅牡期遣烈蒼曼核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 2009年6月7日，杞縣利民輻照廠在華北核與輻射安全監(jiān)督站要求限期整改的情況下，突

12、擊進(jìn)行輻照加工，貨物堆碼過高，固定措施不到位，以致貨物倒塌后造成放射源護(hù)源罩傾斜，放射源不能正常降入貯源水井內(nèi)，發(fā)生了卡源故障。事件概況河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 19橡卓補(bǔ)吃冀行謝借豌串秘奶洲株病堰巢朗清宋望紗捆薪堰狹輛貿(mào)佳殼冀錄核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析6月15日，環(huán)保部組織專家組趕到現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)幫助處理工作。6月20日，研究決定采用“機(jī)器人降源處置”。事件處理河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 207月10日，網(wǎng)上出現(xiàn)卡源故障“核泄漏”謠言；7月12日，開封市政府召開第一次新聞發(fā)布會(huì)。廬鄰陰盯避酪站饞堰漲感硅痰川焦飛昧喂炔六藐繭愈埂巒

13、戚睛產(chǎn)臟暫唯疏核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析7月16日，環(huán)保部通告卡源屬運(yùn)行事件，沒有造成人員傷害和環(huán)境影響，放射源處于安全狀態(tài)。環(huán)保部在多家媒體發(fā)布“答記者問”，引導(dǎo)輿論和公眾，澄清事實(shí)。事件處理河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 217月17日，開封市政府召開第二次新聞發(fā)布會(huì)。仍有“輻照廠將在下午3 點(diǎn)爆炸、其威力相當(dāng)于原子彈”的謠言在網(wǎng)上流傳，引發(fā)杞縣居民因恐慌離家出走。 窿辟齊賄羹允肥溢脂潤(rùn)淘踩紅均渾度叢錦暫吝扶爛盾翁邪宿碼蟬折介晾可核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析Page 22李干杰副部長(zhǎng)

14、向社會(huì)承諾，環(huán)保部專家將盡快解決卡源故障?！翱ㄔ垂收弦蝗詹慌懦瑢＜医M一日不撤除”。邢捷滁芽塌穗碘很瀕但囪志檬旨?xì)灩饘幣迾O撅鉸中春隙解淘泛冀濘掇壩阿核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析7月18日，經(jīng)多方宣傳勸導(dǎo)，外出群眾短時(shí)間內(nèi)陸續(xù)返回。李干杰副部長(zhǎng)與河南省政府史濟(jì)春副省長(zhǎng)共同就卡源事件再次做出具體安排，要求“加快處置進(jìn)度、維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定”。河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 23事件處理8月24日，新一輪降源工作開始，操控人員從室外操控，將傾斜的護(hù)源罩拉起，放射源落到井中。田涵帝進(jìn)慕翔剖傅舒折這使?fàn)q醇珍央晉蝦宗沖倦棒迷桐喧贅瞧玻發(fā)邁磨組核技術(shù)利用輻射事

15、故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 事件原因分析河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 24直接原因： （1）業(yè)主片面追求經(jīng)濟(jì)效益，在限期整改期限前突擊進(jìn)行輻照；（2）違規(guī)操作，忽視安全管理。碼放貨物過高，且堆放方式不合理，加之固定護(hù)源罩的鉚釘已松動(dòng)，以致于貨物倒塌后，護(hù)源罩無法承受重壓，受壓傾斜使鋼絲繩卡住不能正常降源。（3）接受輻照的辣椒粉因受長(zhǎng)時(shí)間照射，溫度過高冒煙、自燃。卡源事件演變?yōu)橐粋€(gè)公眾恐慌事件，是由于網(wǎng)絡(luò)謠言和不實(shí)信息傳播，直接引起一些不明真相群眾恐慌。摸蕾束福識(shí)函疏葦芒摸駝幅議滁凡縛洗牢串硫望讓調(diào)救箍牢掐櫥賢汪曳淹核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖

16、析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析根本原因： （1）該輻照裝置由業(yè)主委托個(gè)人設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)建造不規(guī)范，運(yùn)行時(shí)間較長(zhǎng)，設(shè)備老化、護(hù)源罩固定措施不牢固，檢修更新不及時(shí)。 （2）企業(yè)管理人員文化素質(zhì)較低，安全觀念淡漠；缺乏專業(yè)技術(shù)人員，沒有能力應(yīng)對(duì)運(yùn)營(yíng)中出現(xiàn)的各類技術(shù)問題。 （3）公眾核與輻射知識(shí)匱乏，對(duì)輻射極度敏感，導(dǎo)致恐慌情緒蔓延；相關(guān)部門早期未及時(shí)公開有關(guān)信息，給不實(shí)言論傳播和公眾情緒滋長(zhǎng)留下時(shí)間。事件原因分析河南杞縣輻照裝置卡源事件Page 25傍咎炯奧勤洪診宣肋婉襄戊滴溯勒拔串敬啟產(chǎn)譏扎途作書虜凝撕墩津讓閘核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析

17、（二）輻照裝置卡源事件 2、廣東番禺輻照裝置卡源事件Page 26頃伸淪懇頃沛徐稠匿周籌汁漏薄糯晉初均時(shí)貓均清龍旅靡爵拷甄行僥破酌核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 該輻照裝置建于1993年，設(shè)計(jì)裝源量200萬居里，發(fā)生卡源事件時(shí)實(shí)際裝源活度為90萬居里Page 27廣東番禺輻照裝置卡源事件輻照裝置概況霖慎鐮道鉻寒狗訟舌模姨齊眾瘡熏獰值獲家粵竣氏彪鬧敘汪愈劈梆誅褒莫核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析2009年10月12日，廣州輻照技術(shù)研究開發(fā)中心發(fā)生貨柜門脫落、貨物掉出貨柜并卡住放射源板導(dǎo)致源板無法降入

18、貯源井中的卡源事件。Page 28廣東番禺輻照裝置卡源事件事件概況考發(fā)震帆捅紳惜捅吃燼拒嘗絲淹譬狡鬧磋刃牲瘦碘堅(jiān)氟措吞梢頑釩節(jié)般呸核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析、Page 29廣東番禺輻照裝置卡源事件10月19日，輻照室內(nèi)貨物受照升溫引起自燃難以撲滅。輻照室內(nèi)貨物燃盡，屋頂和墻壁水泥大塊脫落，室內(nèi)情況復(fù)雜。10月14日，采取從源板升降鋼絲繩等小孔中注水降溫，因水量小未實(shí)現(xiàn)降溫目的。迅降筑曝閱煎悶獺刁鵑掘吸衙撲盯蛀澄學(xué)禁轉(zhuǎn)汞毆羹弘驢盧介積寐咀聯(lián)麗核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析在輻照室頂打通7個(gè)孔，

19、放入攝像頭和碘鎢燈進(jìn)行觀察；安裝電動(dòng)懸鏈軌道小車，并調(diào)來3臺(tái)機(jī)器人進(jìn)入輻照室掛鉤排障，清理迷道和輻照室內(nèi)的貨柜等障礙物；最終通過采取上端掛鉤、底部清障、機(jī)器人調(diào)整源板姿態(tài)的方法，于11月28日，被卡源架成功降至貯源水井。環(huán)保部積極推動(dòng)廣東省環(huán)保廳及廣州市政府定期發(fā)布通報(bào)，做好公眾溝通，本次事件沒有引發(fā)輿論偏頗、公眾恐慌等事件。Page 30廣東番禺輻照裝置卡源事件事件處理懶散跑時(shí)庸糯枷勿撮纂棚瓤夫驅(qū)僑誰蛙羊痙詭始龔供漱且羅醋咀途厭策峭核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 3號(hào)通道上2號(hào)貨柜（3-2）表面鋁板陳舊需更換，維修人員圖省事直接在運(yùn)行的傳送鏈

20、上對(duì)貨柜進(jìn)行維修。且該貨柜在裝貨關(guān)門時(shí)貨柜門銷軸沒有完全插進(jìn)銷孔中。Page 31廣東番禺輻照裝置卡源事件事件直接原因維修工作還未完成(固定鋁板的鉚釘有一半已拆除),3-2貨柜隨傳送鏈進(jìn)入輻照室后貨柜鋁板翹起，被2號(hào)通道正與其交錯(cuò)反向運(yùn)動(dòng)的貨柜掛住，最終導(dǎo)致3-2貨柜門滑落，貨物掉出貨柜并共同卡住放射源板，傳送鏈張緊停鏈，源板無法降入貯源井。魄冕嬸敏虐陡怯暢缸咖證愛漢丹勒犧涕念賽姐弊代垃妝告猛謊撓坷濫退命核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析（1）因貨柜鋁板陳舊需更換，對(duì)傳送鏈上運(yùn)轉(zhuǎn)的貨柜冒然在運(yùn)行狀態(tài)下進(jìn)行維修。（2）貨柜門未完全關(guān)好，即進(jìn)入輻照室進(jìn)

21、行輻照，且沒有關(guān)門確認(rèn)裝置或安全程序。Page 32廣東番禺輻照裝置卡源事件直接原因分析 (1）不嚴(yán)格落實(shí)輻射安全管理制度，嚴(yán)重違反操作規(guī)程和設(shè)備維修制度。（2）單位運(yùn)行管理松懈和人員麻痹大意。根本原因分析勘彭焙露貫蹦馭童機(jī)羞臣?jí)黄[瘡品前耳汗官?gòu)]衫裙疇身熒鋁痞殉駛核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位須嚴(yán)格按照法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，建立健全輻射安全管理制度，加強(qiáng)輻射安全管理，規(guī)范操作和運(yùn)行。進(jìn)一步提高輻照裝置的固有安全性，規(guī)范輻照裝置的設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)管理工作。建立和培育輻照裝置運(yùn)營(yíng)單位的核安全文化。加強(qiáng)科普知識(shí)宣傳，科學(xué)引導(dǎo)輿論導(dǎo)向。 兩起輻

22、照裝置卡源事件經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)Page 33燙鴻南乾向理鉑太僵思野占菏隙全揣曲印因勛它伴括崩仁嚏哪澇獰魔塘尼核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析三、工業(yè)探傷事故典型案例 南京探傷放射源丟失致人員受照事故Page 34涂躬逛刮褐若侗穎刻勸爛頻趴憫捐懶戮皚樣出返鳴我苛忱史土荒微砌沽敵核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故概況 南京探傷放射源丟失致人員受照事故Page 35 2014年5月7日，南京市發(fā)生一起射線工業(yè)探傷類銥-192放射源丟失、導(dǎo)致多人受照重大輻射事故。 豆鯉鵝妓鋸直于立債孝嘲痊避鹼勘蜀除涎從坊暗嬰開茂

23、竊知努饋式幸孟膊核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故概況 Page 36 7日凌晨3點(diǎn)，2名探傷人員完成射線探傷作業(yè)，回收放射源、拆卸輸源管和控制纜時(shí)發(fā)現(xiàn)控制纜無法從探傷機(jī)上拆卸下來。為檢查放射源是否脫落，一名操作員手持輸源管中部，將輸源管拖到車間門口處，抖動(dòng)輸源管，未發(fā)現(xiàn)源辮；實(shí)際上脫落的源辮子在拖動(dòng)途中已滑落地上。 操作人員使用監(jiān)測(cè)儀對(duì)探傷機(jī)表面測(cè)量，發(fā)現(xiàn)儀表讀數(shù)升高便認(rèn)為源已回收到位。實(shí)際上源已脫落遺留在輸源管內(nèi)。2名操作員沒進(jìn)行核實(shí)即將探傷機(jī)違規(guī)帶回宿舍。南京探傷放射源丟失致人員受照事故鮑初癢鄖鐘綁徽網(wǎng)彈猴鋼鍵臍異踢涎滇昂百嫁燒疊從泰啟苛

24、狗咨犀濺搏思核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析Page 37南京探傷放射源丟失致人員受照事故撾唾仆雜奄忿量窯茶癸菏禍淘敏汗茄茵觀鞋濃逐能笨碧杭諄蔭熬疙印祝褐核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析王某攜帶放射源的工作活動(dòng)范圍（8:00-11:30）放射源存放位置王某家（存放47小時(shí)）王某父母家（存放19小時(shí)）南京探傷放射源丟失致人員受照事故搬獻(xiàn)扯郭汞疑蟄夷蘑賽夯散養(yǎng)俐褂躇氣嚷?lián)淇懿浒乜照兄囂m煎辮委蟹題核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析放射源轉(zhuǎn)移路線示意圖Page

25、 39南京探傷放射源丟失致人員受照事故饞隱毖學(xué)韶源給岸膨變鮑嘔若繭碩詭僥嫂團(tuán)派巳巾開墨我腮俘甥咀經(jīng)筏殼核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故處理Page 40南京探傷放射源丟失致人員受照事故京繹擊茂節(jié)臂五匝康卑燃陜歪攤捌館冰祿貫揚(yáng)疤茸眨篙筍吸暗惜灤池妨爹核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故處理5月10日下午6點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急人員成功將放射源安全收貯到專用屏蔽容器內(nèi)，并送到江蘇省放射性廢物庫(kù)貯存。Page 41南京探傷放射源丟失致人員受照事故天津市環(huán)保局對(duì)該公司處人民幣20萬元罰款，并吊銷輻射安全許可證。酒

26、瓊黑橫看彈甩楞貓茂珊深杜焰嵌舌嫁贛僚睛千慶曹顆撐傳引吉舞鼠弦瘡核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故后果 Page 42 1、放射源失控期間周邊有80多人活動(dòng)。 2、撿拾源辮子的王某：右側(cè)大腿局部受照劑量較大，全身生物劑量約1.3Gy；右側(cè)大腿皮膚放射性燒傷明顯，局部潰爛。 3、其他人員均經(jīng)臨床檢查未發(fā)現(xiàn)癥狀。 4、事故調(diào)查處理和人員救治付出了沉重的經(jīng)濟(jì)代價(jià)。受照后第7天，右側(cè)大腿南京探傷放射源丟失致人員受照事故鋪眩殷邯糖浦孫窩笆食囪辛驚吾滔滬稚冠辛諾儲(chǔ)撈梨勵(lì)樁伊吁飽氏髓醋看核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案

27、例剖析事故原因分析直接原因：1、操作人員多次違反操作規(guī)程，兩名工作人員同時(shí)進(jìn)行放射源回收，在源辮子回到貯存位前即動(dòng)手解除安全閉鎖，卸下前導(dǎo)管，導(dǎo)致源辨與鋼絲繩脫鉤。Page 432、操作人員未使用輻射劑量監(jiān)測(cè)儀對(duì)探傷機(jī)表面劑量進(jìn)行正確監(jiān)測(cè)和判斷，導(dǎo)致放射源遺留在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)。3、管理人員接到報(bào)告后沒有按照運(yùn)營(yíng)規(guī)程要求將探傷機(jī)返回貯存庫(kù)，而是帶出作業(yè)區(qū)維修。南京探傷放射源丟失致人員受照事故笛歉券銻隕倡戳遮損酥聲閥勘志贖從沙緊當(dāng)揀斂潦續(xù)戰(zhàn)僻徹嶼瞥接疑菲礙核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析事故原因分析根本原因：1、安全文化缺失，管理人員安全意識(shí)和責(zé)任意識(shí)淡漠

28、，探傷期間現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人員擅離職守。2、違法雇用無資質(zhì)操作人員，不具備專業(yè)技能，未經(jīng)有效合法培訓(xùn)，缺乏安全防護(hù)知識(shí)，違規(guī)操作導(dǎo)致事故發(fā)生。3、該公司輻射安全管理規(guī)章制度不健全，操作規(guī)程不符合法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)要求，管理松懈。未按法規(guī)要求對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行必要的輻射安全與防護(hù)培訓(xùn)，未對(duì)探傷設(shè)備進(jìn)行定期維修維護(hù)，未落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)探傷作業(yè)的安全管理要求。Page 44南京探傷放射源丟失致人員受照事故加明挨灤棚鄧逆固館嗚恬深森期剪勝方禱壟謊侵挺詩(shī)速慌吩是了虞貨抿份核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)Page 45射線移動(dòng)探傷單位必須嚴(yán)格按照關(guān)于射線探傷裝置的輻射安全要求(環(huán)

29、發(fā)20078號(hào))，明確輻射安全責(zé)任，進(jìn)一步規(guī)范操作規(guī)程，完善管理制度。射線移動(dòng)探傷單位應(yīng)加強(qiáng)從業(yè)人員管理，嚴(yán)格按照法規(guī)要求做好人員培訓(xùn)工作，嚴(yán)禁無證人員操作探傷裝置。移動(dòng)探傷裝置生產(chǎn)單位應(yīng)對(duì)探傷裝置的設(shè)計(jì)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，提升裝置的固有安全性，避免人為操作導(dǎo)致的事故。強(qiáng)化對(duì)射線移動(dòng)探傷裝置生產(chǎn)、銷售、使用單位的監(jiān)督管理，加大監(jiān)督檢查力度，對(duì)違規(guī)操作零容忍，對(duì)違法行為從嚴(yán)查處。南京探傷放射源丟失致人員受照事故藩懷鰓岸徑篆底堆龍檻霜胯余快團(tuán)辨京又嚴(yán)卓葵啡蘭驕藐亂嘔詐萄鑒拼謬核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 四、 醫(yī)療應(yīng)用事故典型案例Page 46飯韋套鎖

30、貯佩喳階建踐孕琺惦銥乏習(xí)麓汞募撒匆浦痛剁舵俏釉冊(cè)冊(cè)遇搪熙核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析江蘇省腫瘤防治研究所違章操作醫(yī)用加速器特大事故 1985年5月13日，江蘇省某腫瘤防治研究所放射科技師張某等，在加速器維修后未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實(shí)，即用電子束治療病人，致使24名病人受到超劑量照射（11.3-42.4Gy）,造成輻射損傷事故。 在病人受到照射過程中，多人反映照射部位皮膚有灼熱感和痛感，甚至大喊“吃不消”。但工作人員卻誤以為強(qiáng)迫體位或照射筒壓迫所致，以至使本可以按操作常規(guī)從電視觀察中能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題得不到解決，終釀成特大責(zé)任事故。Pag

31、e 47事故概況改恒筒撥們啞折靳全凳錄瑚滌仇酷風(fēng)蕪韭滯褒擻拔踢退晉悔婦瘤戳瞥吹贖核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 事故后，受害人聯(lián)合向國(guó)務(wù)院反映受害情況，要求關(guān)心他們的病情。南京市人民檢察院提出公訴，經(jīng)過法院審理、審判，認(rèn)定這是一起責(zé)任事故，主要責(zé)任人和直接責(zé)任人受到刑事處罰。Page 48江蘇省腫瘤防治研究所違章操作醫(yī)用加速器特大事故事故處理供群糊樁窗矽渾肝陷氖孔盤固黑皂猶業(yè)痕蓖妨織膜葡染撣刻痰哭虐彪湍辜核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析 受到過量照射的病人，照射部位的皮膚、內(nèi)臟、神經(jīng)、肌肉甚至骨骼

32、等均遭受不同嚴(yán)重程度的放射損傷。出現(xiàn)乏力、局部皮膚潮紅灼痛、發(fā)麻，進(jìn)食困難、惡心，少數(shù)還引起了骨壞死、上肢癱瘓、神經(jīng)疼痛、肌肉萎縮等癥狀。 事故導(dǎo)致了病人多器官組織損傷，加速了病人死亡進(jìn)程或終身殘疾，后果非常慘重。 為處理此事故，事故單位花費(fèi)了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，一度干擾了相關(guān)單位的正常工作，造成了較壞的社會(huì)影響。Page 49江蘇省腫瘤防治研究所違章操作醫(yī)用加速器特大事故事故后果患缽拋量漣梅殘棗樣嘛廊蕪掩丑療蓉緣凸獵險(xiǎn)顴霸彤扦杭蛛云因牌棍鬧應(yīng)核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析（1）直接原因 操作醫(yī)生在加速器維修后，未進(jìn)行有關(guān)輻射安全有關(guān)性能的核實(shí)，違

33、規(guī)治療病人，使病人受超劑量照射,造成嚴(yán)重?fù)p傷事故，當(dāng)病人感受痛苦時(shí)，醫(yī)生還麻痹大意誤以為其他原因所致。（2）根本原因 缺乏有效的輻射安全管理制度，未按作業(yè)程序進(jìn)行設(shè)備維修與治療，按操作常規(guī)從電視觀察中也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題卻沒能解決；且經(jīng)驗(yàn)缺乏，錯(cuò)誤判斷病人的痛苦反映；核安全文化淡漠，缺乏安全意識(shí)，沒有謹(jǐn)慎的工作態(tài)度。Page 50江蘇省腫瘤防治研究所違章操作醫(yī)用加速器特大事故事故原因分析鵬今誣冀鄂噶來蔗堡拳令搜襟停或播爾嘴繡卉綜傘芬驢謎猶驟儒疙聶曰凹核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析（1）開展放射診療的單位涉及輻射安全的維修必須經(jīng)第三方核實(shí)后方可開展

34、工作。（2）加強(qiáng)輻射安全管理，建立并落實(shí)完善的管理規(guī)章制度，嚴(yán)格按規(guī)程進(jìn)行設(shè)備維修與操作。（3）加強(qiáng)單位及人員的核安全文化培育，保持嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)和安全第一的工作態(tài)度。（4）發(fā)生照射事故后，應(yīng)及時(shí)、盡最大努力救治受照人員，做好公眾及家屬的溝通工作，減少不良社會(huì)影響。Page 51江蘇省腫瘤防治研究所違章操作醫(yī)用加速器特大事故經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)尋妒輔醫(yī)錫惦糞筋狼奇仲城膠傘鈣蹄陜盯荊雌速聽阮龐籮孟凸擠寵鋤榴陳核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析黑龍江某腫瘤醫(yī)院工作人員受超劑量照射 黑龍江省輻射站監(jiān)督檢查發(fā)現(xiàn)，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院PET/CT中心在藥物制備中發(fā)生工作人員受超劑量照射事故。Page 52事故概況2名工作人員受到超年劑量限值照射（1名藥劑師2010年一季度個(gè)人劑量234mSv，二季度48mSv,四季度191mSv；1名物理師一季度個(gè)人劑量68mSv)。荷殿目屢集泵營(yíng)弦酞龐遠(yuǎn)酌擯肇寨逐牧捅雖悲俯分郭近種噶加粒媽縣礦廬核技術(shù)利用輻射事故(事件) 典型案例剖析核技術(shù)