消化道出血診斷與治療課件

1、消化道出血的診斷與治療新進展黃 石 中 心 醫(yī) 院 消化內科 張海 概 念 消化道：指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。 上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。 屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。病 因（一）上消化道出血病因1.食管疾病食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。 2.胃、十二指腸疾病消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎 、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤 、

2、平滑肌瘤、息肉、肉瘤 、血管瘤、神經纖維瘤。膈疝、胃扭轉 、憩室炎、鉤蟲病等。 病 因3.胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。4.門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。病 因5.上消化道鄰近器官或組織的疾病(1)膽道出血：膽管或膽囊結石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管病、肝癌、肝膿腫或肝血管病變破裂。 (2)胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺炎、胰腺癌等。 (3)胸或腹主動脈瘤破入消化道。(4)縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6.全身性疾病在胃腸道表現出血(1)血液?。喊籽?、再生不良性貧血、血友病 等。 (

3、2)尿毒癥。(3)結締組織?。貉苎住?(4)應激性潰瘍：嚴重感染、手術、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質激素治療及某些疾病引起的應激狀態(tài)，如腦血管意外，肺源性心臟病、重癥心力衰竭等。 (5)急性感染性疾病：流行性出血熱、鉤端螺旋體病。病 因（二）下消化道出血病因1.肛管疾病痔、肛裂、肛瘺。 2.直腸疾病直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。 3.結腸疾病細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形臨床癥狀與臨床鑒別 上消化道大量出血的早期識別若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性

4、休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。 臨床癥狀與臨床鑒別上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結核 、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血 相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。 出血量的估計上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現陽性反應。當出血量達

5、5070ml以上，可表現為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血（massivebleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（majorhemorrhage）即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在17天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現，隨出血量增

6、加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。 對于上消化道出血量的估計，主要根據血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據病人的血紅細胞計數，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。 消化道出血的診斷(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高；(2)內鏡檢查； (3)血管造影； (4)放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現活動性出血的部位其方法是靜脈注射m锝膠體后作腹部掃描以探測標記物從血管外溢的證據可直到初步的定向作用。診斷治 療（一）一般治療臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓 、脈搏

7、 、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素 。 治 療（二）補充血容量當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。 治療（三）上消化道大量出血的止血處理1.胃內降溫通過胃管以1014冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶

8、活力減弱，從而達到止血目的。 治療2.口服止血劑消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。 治療3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H+反彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次40mg。 治療4.內鏡直視下止血局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，

9、并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。 治療治療治療治療治療5.食管靜脈曲張出血的非外科手術治療(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：呼吸道阻塞和窒息；食管壁缺血、壞死、破裂；吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過

10、一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。 治療 (2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛 ，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分。可降低門脈壓力8.5%，止血成功率50%70%，但復發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油 聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。生長抑素及其衍生

11、物：近年合成了奧曲肽 （善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%35%，降低門脈壓12.5%16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%100%。靜脈緩慢推注100g，繼而每小時靜滴最為25g。血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶 與硝鹽在藥物如硝酸甘油 等，有降低門脈壓力的作用。 治 療下消化道大量出血的處理基本措施是輸血，輸液，糾正血容量不足引起的休克。多面手盡可能排除上消化道出血的可能，再針對下消化道出血的定位及病因診斷而作出相應治療。治 療內鏡下止血治療是下消化道出血的道選方法。局部噴灑5%孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶復合物。也可作電凝、激光治療。 治 療手術處理1.食管胃底靜脈曲張出血采取非手術治療如輸血、藥物止血、三腔客、硬化劑及栓塞仍不能控制出血者，應作緊急靜脈曲張結扎術，此種方法雖有止血效果，但復發(fā)出血率較高。如能同時作脾腎靜脈分流手術可減少復發(fā)率。其他手術如門奇靜脈斷