溫病學(xué)溫病常用診法斑疹脈象神色及常見癥狀課件

1、溫病常用診法斑疹脈象神色及常見癥狀南京中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)臨床基礎(chǔ)教研室 辨斑疹白 溫病過程中常出現(xiàn)斑疹、白 。觀察其色澤、形態(tài)、分布等，可以幫助了解感邪輕重，病變淺深，證候順逆等，對于指導(dǎo)臨床治療具有重要意義。辨斑疹 斑疹是溫病的重要體征之一，斑與疹是兩種不同的形態(tài)，因其可以伴隨出現(xiàn)，故古代醫(yī)籍每舉斑以賅疹，或統(tǒng)稱斑疹。斑與疹在形態(tài)上的區(qū)別斑與疹均系出現(xiàn)在肌膚表面的紅色皮疹，其點(diǎn)大成片，有觸目之形，而無礙手之質(zhì)，壓之色不退者為斑；其點(diǎn)小呈瑣碎小粒，形如粟米，突出于皮面，撫之礙手者為疹。疹斑斑與疹形成的病變機(jī)理斑疹皆系熱邪深入營血的征象，如章虛谷說：“熱閉營中，故多成斑疹?！标柮鳠釤耄瑑?nèi)迫營血，血

2、從肌肉外漬，則形成斑；邪熱郁肺，內(nèi)竄營分，從肌膚血絡(luò)而出，則形成疹，故有“斑出陽明，疹出太陰” 及“斑為陽明熱毒，疹為太陰風(fēng)熱”的說法，其在病位上有肺胃之異，在病變上有淺深不同。斑與疹出現(xiàn)先兆斑疹欲透未透之際，往往有灼熱、煩躁、口渴、舌絳、苔黃、脈數(shù)等癥。如兼見悶瞀，耳聾等癥，則為發(fā)斑之征；如兼見胸悶、咳嗽等癥，則為出疹先兆。斑與疹出現(xiàn)的臨床意義 斑疹一旦透發(fā)，標(biāo)志邪氣外露，故觀察其色澤、形態(tài)、分布疏密以及發(fā)出時(shí)的脈癥等，可以判斷病情輕重，預(yù)后好壞，從而確定治療原則。觀察色澤： “紅輕，紫重，黑?！奔t活榮潤為順，系血行尚屬流暢及邪熱外透的佳象；色艷紅如胭脂為血熱熾盛，紫赤類雞冠花為熱毒深重的表

3、現(xiàn)；色黑為火毒極盛，最為兇險(xiǎn)之象。如其黑而光亮，雖屬熱勝毒盛，但氣血尚充，依法治之，尚可救治；若黑而隱隱，四旁赤色，為火郁內(nèi)伏，氣血尚活，大用清涼透發(fā)之劑，間有轉(zhuǎn)紅成可救者；若黑而晦暗，則為元?dú)馑《鵁岫惧d結(jié)的征象，預(yù)后不良?？傊哒钌珴杉由?，則病情增重。辨別形態(tài)：斑疹的形態(tài)與病情輕重、預(yù)后好壞有一定關(guān)系。斑疹松浮洋溢，如灑于皮面者，為邪毒外泄，預(yù)后大多良好，屬順證；斑疹緊束有根，從皮里鉆出，如履透針，如矢貫的，則系熱毒深伏有根，錮結(jié)難出之象，主預(yù)后不良，屬逆候。注意疏密：斑疹分布的稀密可反映邪毒之輕重，斑疹分布稀疏均勻，為熱毒輕淺，一般預(yù)后良好；分布稠密融合成片，為熱毒深重，預(yù)后不佳。故葉

4、天士稱斑疹“宜見不宜見多”。宜見指斑疹稀疏，示邪熱外透；見多指斑疹稠密，示熱毒深重。結(jié)合脈證：辨別斑疹時(shí)，結(jié)合脈癥分析，有助于正確辨證。斑疹透發(fā)熱勢下降，神情清爽，為邪熱外達(dá)，外解里和之象；斑出熱不解，或甫出即隱，神志昏憒，肢厥脈伏，為正不勝邪，毒火內(nèi)閉之險(xiǎn)惡證象。斑疹治療原則。因?yàn)榘邔訇柮餍盁崞扔谘?，疹屬太陰風(fēng)熱內(nèi)竄血絡(luò)，所以治斑宜清胃泄熱，涼血化斑，治疹宜宣肺達(dá)邪，清營透疹，如果挾斑帶疹，則以化斑為主，兼以透疹。如里實(shí)壅盛，斑疹蔽伏不透，宜通下腑實(shí)。迨至內(nèi)壅一通，表氣從而疏暢，則熱隨斑透。斑疹治療禁忌：其初發(fā)之際，不可過用寒涼，以免邪熱冰伏；另斑疹不可妄用升提和滋補(bǔ)，誤用必助長熱勢或致邪

5、熱內(nèi)閉，出現(xiàn)吐血衄血、痙厥、神昏等癥。陰斑斑色淡紅，隱而不顯，分布稀疏，胸背微見數(shù)點(diǎn)，兼見四肢厥冷，口不甚渴，面赤足冷，下利清谷，脈不洪數(shù)等癥。溫病過用寒涼，或誤用吐下，使中氣虧乏，陰寒下伏，致無根失守之火載血上行，溢于肌膚，遂成陰斑。治宜桂附之類引火歸原，誤服寒涼則立見危殆。陰斑與溫病實(shí)火發(fā)斑迥然不同，宜仔細(xì)鑒別。辨白白 是濕熱病邪留戀氣分，蘊(yùn)釀淹纏，部蒸衛(wèi)表，形成于皮膚的細(xì)小白色皰疹。多見于頸項(xiàng)、胸腹等部，四肢少見，頭面極少見。白 每隨發(fā)熱與出汗而透發(fā)。因濕熱病邪粘膩滯著，非一汗即能透解，每隨身熱增高，熱達(dá)汗出，即透出一批，所以白 常反復(fù)多次透發(fā)。一般在透發(fā)之前，每因濕熱郁蒸而有胸悶不舒之

6、癥，既透之后，由于病邪外達(dá)，則胸悶隨之緩解。觀察白 可辨別病邪性質(zhì)和津氣盛衰程度：凡有白 發(fā)出，即說明濕熱為患，多見于屬濕熱性質(zhì)的濕溫，暑溫挾濕，伏暑等病。對這些病證如誤用滋膩，或失于輕清開泄，則尤易出現(xiàn)。 出晶瑩飽綻，顆粒清楚，熱勢遞減，神情清爽，為津氣充足，正能勝邪，邪卻外透的佳象。若 出空殼無漿，如枯骨之色，并見身熱不退，神志昏迷等癥，則為津氣俱竭，正不勝邪，邪氣內(nèi)陷的危險(xiǎn)征象。白的治療治宜透熱化濕，宣暢氣機(jī)。若津氣兩竭者，急宜養(yǎng)陰益氣。因白的產(chǎn)生為濕熱所釀，其病變部位在氣不在衛(wèi)，所以在治療時(shí)勿需疏散，亦不可純清里熱，正如吳鞠通說：“純辛走表，純苦清熱，皆在所忌”。辨常見癥狀溫邪入侵，可

7、以引起衛(wèi)氣營血及三焦所屬臟腑生理功能的失常，引起各種臨床證候。通過對溫病臨床癥狀的分析，可以辨識其病因、病機(jī)。發(fā)熱 發(fā)熱是各種溫病必具的癥狀。一般說，凡口腔溫度超過37.3, 腋下溫度超過37.0, 或肛門溫度超過37.6者，即屬發(fā)熱。溫病的發(fā)熱是由于感受溫邪后，機(jī)體對溫邪的一種全身性的反應(yīng)，為正氣抗邪、邪正相爭的表現(xiàn)。如正能勝邪則熱退而邪卻；正邪俱盛，則熱勢持續(xù)；發(fā)熱過甚，可耗氣傷津，甚至導(dǎo)致陰竭陽脫而危及生命。 內(nèi)傷疾病也可以引起發(fā)熱，其原因是由于臟腑功能紊亂，氣血失和，陰陽失調(diào)，陽氣偏盛而致，其起病較緩，病程較長，熱勢多不甚，或時(shí)斷時(shí)續(xù)，并伴有臟腑、氣血病變。 溫病發(fā)熱則起病急驟，初起多

8、發(fā)熱惡寒并見，或見寒戰(zhàn)壯熱，熱勢較盛，具有衛(wèi)氣營血各階段的證侯變化，病程相對較短。溫病發(fā)熱與傷寒發(fā)熱均為外感熱病的發(fā)熱，但傷寒發(fā)熱系外感風(fēng)熱所致，初起屬表寒證，發(fā)熱較輕而惡寒較重，病變過程多按六經(jīng)傳變，故與溫病發(fā)熱也有所不同。 溫病發(fā)熱有虛實(shí)之分。一般而言，溫病初期，正氣較盛，病變尚輕淺，多屬實(shí)證發(fā)熱。溫病中期，正盛邪實(shí)，邪正劇爭，證雖屬實(shí)，但陰液已有耗傷，其陰傷較甚者，已屬虛實(shí)相兼之證，多屬虛證發(fā)熱，其中有余邪未盡者，為虛多邪少之證。 溫病衛(wèi)氣營血各階段皆可見發(fā)熱，但其發(fā)熱表現(xiàn)及伴見癥狀各不相同，發(fā)生的病機(jī)也各異，因而對發(fā)熱的診斷有助于判別病邪之淺深、病情之輕重及其病機(jī)之進(jìn)退。 發(fā)熱惡寒：指

9、發(fā)熱時(shí)伴有惡寒。如見于溫病初起，發(fā)熱重而惡寒輕，伴見口微渴、咳嗽、咽痛、苔薄白邊尖紅、脈細(xì)數(shù)者，為邪在肺衛(wèi)之征象。王學(xué)權(quán)說:“熱邪首先犯肺，肺主皮毛，熱則氣張而失清肅之權(quán)，腠理反疏，則凜冽惡寒，然多口渴、易汗，脈證與傷寒迥別”，說明溫病的惡寒不同于傷寒。 寒熱往來：指惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，定時(shí)或不定時(shí)發(fā)作。為熱郁半表半里，少陽樞機(jī)不利之征象。 另有表現(xiàn)為寒熱起伏，即惡寒與發(fā)熱此起彼伏，連綿不斷，多為濕熱穢濁郁閉膜原之證象，其寒熱之勢多呈惡寒重而熱象相對較不顯著。 壯熱：指熱勢熾盛，通體皆熱，不惡寒但惡熱，為邪入氣分，邪正劇爭，里熱蒸迫之征象。一般當(dāng)邪熱盛于陽明時(shí)可表現(xiàn)為壯熱。 日晡潮熱：指發(fā)熱于

10、下午為甚。日晡即申時(shí)，相當(dāng)于午后35時(shí)。日晡潮熱是熱結(jié)腸腑、陽明熱結(jié)的標(biāo)志，多伴有便秘、苔焦黃等腑實(shí)證。但如潮熱伴見口干而嗽水不欲咽，下腹部硬痛，舌見瘀斑或青紫，脈細(xì)澀，則屬瘀熱蓄積于下焦；如見午后低熱較著，手足心熱，心煩盜汗，舌紅而光，脈細(xì)數(shù)者，當(dāng)屬陰虛而虛熱內(nèi)生。 身熱不揚(yáng)：指身熱稽留而熱象不顯，即自覺熱勢不盛，初捫體表不覺很熱，但捫之稍久則覺灼手。為濕溫病邪在衛(wèi)氣，濕重于熱，熱為濕遏，濕蘊(yùn)熱蒸之征象。身熱不揚(yáng)亦可表現(xiàn)為下午熱勢稍盛，并伴有汗出熱不解，渴不欲飲，胸悶脘痞，身重納呆，苔白膩，脈濡緩等癥狀。發(fā)熱夜甚：指發(fā)熱入夜更甚，為熱灼營陰之征象。夜熱早涼：指至夜發(fā)熱，天明時(shí)熱退身涼，多伴見

11、熱退無汗。為溫病后期，余邪留于陰分之征象。低熱：指濕溫病后期熱勢低微，手足心熱甚于手足背，為溫病后期陰傷虛熱之征象。如兼見口渴欲，不欲食，舌絳光亮者，為胃陰大傷，虛熱內(nèi)生；如兼見手足心熱甚于手足背，舌質(zhì)枯萎者，為肝腎陰虛，邪少虛多之證。 汗出異常 汗液為水谷精微所化生。正常人在天氣溫暖時(shí)，氣血趨向體表，腠理疏泄，故常有汗，而當(dāng)天氣寒冷時(shí)，陽氣內(nèi)藏，氣血趨于里，故少汗或無汗。在正常情況下，汗出具有潤澤肌膚、調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)散多余陽熱而調(diào)節(jié)體溫，排除有害物質(zhì)等作用。在溫病過程中，由于感受外邪而致腠理開合失司，或陽熱亢盛而迫津外泄，或津液虧損而致汗源不足等原因，均可出現(xiàn)汗出之異常。臨床上通過對溫病過程中

12、汗出異常的辨察，有助于了解邪熱的輕重淺深和津液正氣的盛衰，正如章虛谷說:“測汗者，測之以審津液之存亡、氣機(jī)之通塞也”。 無汗如見于溫病初起，伴有發(fā)熱、惡寒、頭痛、苔薄白等癥狀，為邪在衛(wèi)分，邪郁肌表，閉塞腠理所致。如見于溫病極期，伴有身熱夜甚、煩躁，舌絳，脈細(xì)數(shù)等癥狀，為邪在營血，劫爍營陰，津液不足，無作汗之源所致。 時(shí)有汗出 指汗隨熱勢起伏而時(shí)出。一般表現(xiàn)為汗出熱減，繼而復(fù)熱，為濕熱郁蒸之象，多見于濕溫病和暑濕之證。 體虛外感風(fēng)寒所致的中風(fēng)也可見時(shí)有汗出，但中風(fēng)兼有惡風(fēng)、周身酸楚，苔薄白，脈浮緩等癥狀，而濕熱郁蒸則有濕熱蘊(yùn)郁中焦的氣分見證，兩者的表現(xiàn)和病機(jī)各不相同。正如吳鞠通所說:“若系中風(fēng)，

13、汗出則身痛解，而熱不作矣；今繼而復(fù)熱者，乃濕熱相蒸之汗。濕屬陰邪，其氣留連，不能因汗而退，故繼而熱”。 大汗指全身大量汗出。溫病過程中每可見大汗，如伴有壯熱，大渴，脈洪大等癥狀，為陽明氣分熱熾，蒸騰內(nèi)外，迫津外泄所致；上述證候如兼見背微惡寒，脈洪大而芤等癥狀，為熱盛陽明而兼有氣陰不足。如表現(xiàn)為驟然大汗，淋漓不止，并見氣短神疲，甚則喘喝欲脫，唇干齒燥，舌紅無津，脈散大等癥狀，為津氣外脫的亡陰征象。如表現(xiàn)為冷汗淋漓不止，并見膚冷肢厥，面色蒼白或青慘，神氣衰竭，語聲低微，舌淡無華，脈微欲絕等癥狀，為氣脫亡陽征象。 戰(zhàn)汗指病人先全身戰(zhàn)栗，繼之熱甚，并見全身大汗，汗出后熱勢驟降。為邪氣留連氣分，邪正相持

14、，正氣奮起鼓邪外出之征象。在戰(zhàn)汗欲作時(shí)，?？梢娝闹世?、爪甲青紫、脈象沉伏等先兆。 溫病過程中發(fā)生戰(zhàn)汗往往是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。如戰(zhàn)汗后，熱退身涼，脈象平和，為正能勝邪，病情向愈之佳象，如戰(zhàn)汗后，身熱不退，煩躁不安，為病邪未衰；如戰(zhàn)汗后，身熱驟退，但冷汗淋漓，肢體厥泠，躁擾不臥或神情萎頓，脈急疾而微弱，此為正不勝邪，病邪內(nèi)陷而陽氣外脫之象。此外，還有全身戰(zhàn)栗而無汗出者，多因中氣虧虛，不能升發(fā)托邪所致，預(yù)后甚差，正如吳又可說:“但戰(zhàn)而不汗者危，以中氣虧微，但能降陷，不能升發(fā)也”。 口渴口渴是溫病的常見癥狀之一，其發(fā)生原因較多，由于溫病以熱盛陰傷為基本病機(jī)，所以溫病的口渴一般是由熱盛傷陰所致，但也有

15、因各種原因?qū)е碌慕蛞狠敳际С６鸬?，所以?yīng)對其進(jìn)行辨察?？诳视嫸酁闊崾虻谋憩F(xiàn)。如在溫病初起，病邪在表，津傷不甚，所以口渴較輕，飲水亦不多；在里熱亢盛之時(shí)，津傷較重，所以口渴也較明顯，特別是陽明氣分證時(shí)，熱盛而津大傷，所以可見口大渴而喜涼飲。如在濕熱性溫病中見口雖渴而欲飲熱水，則為濕濁痰飲中阻，津不上承之象，不可與熱盛津傷證相混。但如濕熱性溫病中見口渴而欲冷飲，兼見苔黃燥者，則應(yīng)考慮濕已化燥，形成熱重于濕之證。 口渴不欲飲多為濕郁不化，氣不布津，津不上承所致，主要見于濕溫病的濕重?zé)彷p階段。但在溫病夾痰飲時(shí)，亦可見口渴而不欲飲，或渴喜熱飲。另外，當(dāng)邪熱進(jìn)入營分時(shí)，往往表現(xiàn)為口干而不甚渴飲，

16、是營陰受灼而上蒸之象，與濕郁不化的病證不同。 口苦而渴多為邪熱化火，津液受傷之象，主要見于膽火內(nèi)熾或里熱亢盛而化火、熱毒熾盛之證，同時(shí)可伴見心煩、尿赤、脈弦數(shù)等癥狀。 神志異常 心藏神，主營血的運(yùn)行， 溫病中邪熱侵?jǐn)_心、營(血)，皆可出現(xiàn)神志異常。由于病邪性質(zhì)有殊，侵?jǐn)_途徑不同，神志異常有多種表現(xiàn)，它們所反映的病機(jī)自有差別，故應(yīng)結(jié)合有關(guān)證候，注意鑒別。神昏譫語簡稱昏譫。指神志不清，意識喪失，語無論次或胡言亂語等表現(xiàn)。多為熱擾心包或邪熱閉于心包之征象。如見心煩不安，時(shí)有譫語，而身熱夜甚，或斑疹隱隱，舌絳無苔者，為營熱擾心所致；如見昏譫似狂，身灼熱，斑疹顯露，吐血、便血者，則為血熱擾心所致；如見神

17、昏而體熱肢厥，舌蹇語澀，舌純絳鮮澤者，為熱陷心包，擾亂神明所致。此外，如見神昏譫語，語聲重濁，身潮熱，便秘或熱結(jié)旁流，腹?jié)M硬痛，舌苔黃燥焦厚者，則為熱結(jié)腸腑，胃熱擾心的氣分病變；但若伴見肢厥，舌蹇語澀，神昏較甚者，亦需注意有熱結(jié)腸腑而伴熱陷心包之證。 神志昏蒙指表情淡漠，神呆寡言，意識模糊，時(shí)清時(shí)昧，似醒似寐，時(shí)有譫語，甚時(shí)可見嗜睡如昏，但呼之能應(yīng)。為濕熱釀痰蒙蔽心包，擾及心神之征象?？砂橐娞改伒葷駸崽禎岚Y狀。 昏憒不語指意識完全喪失，沉迷不語，呼之不應(yīng)，甚至對外界各種刺激全無反應(yīng)，是神志異常中昏迷程度最深者。多為熱閉心包，或邪熱夾痰閉阻心包，或瘀熱閉阻心包之象。其中有屬于內(nèi)閉而兼外脫者，則

18、可見肢體厥冷，面色灰慘，舌淡無華，脈微欲絕等癥，此種神昏又稱為神散，系心神失養(yǎng)，神無所倚而致神志異常。本證除了可見于內(nèi)閉外脫證外，在汗、瀉、亡血太過時(shí)，均可因陰竭陽脫而致神散，屬于危篤之證。 神志如狂指神志昏亂，躁擾不安，妄為如狂。多為下焦蓄血，瘀熱擾心所致，并可伴見少腹硬滿疼痛，大便色黑，舌質(zhì)紫暗等癥。除以上所介紹的證候以外，在溫病后期，由于余邪與營血相搏，阻遏神明，也可出現(xiàn)神識不清，喃喃自語，或昏沉默默不語。 痙厥筋脈拘急而手足抽搐，稱為痙，或稱動(dòng)風(fēng)；神志不清，四肢逆冷，則為厥。因?yàn)榀d與厥常多并見，故合稱痙厥。溫病中出現(xiàn)痙厥，與足厥陰肝、手厥陰心包絡(luò)密切相關(guān)。邪熱熾盛，木火相煽，或陰精耗損，心肝失濟(jì)，皆可導(dǎo)致痙厥。前者加于熱，抽搐急劇有力，稱為實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)；后者因于虛，抽搐徐緩無力，或呈蠕動(dòng)，稱為虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)。實(shí)風(fēng)內(nèi)動(dòng)來勢急劇，抽搐頻繁有力，表現(xiàn)為手足抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，兩目上視等，同時(shí)可見肢冷，神昏，脈洪數(shù)或弦數(shù)有力，是因熱極而風(fēng)從內(nèi)生。如并見壯熱，渴飲，汗泄，苔黃者，因陽明熱盛，引動(dòng)肝風(fēng)；如并見高熱，咳喘，汗出者，為金(肺)受火刑，木(肝)無所制，而肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)(金囚木旺)；如并見昏譫，舌絳者，則為心營熱盛引動(dòng)肝風(fēng)。虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)表現(xiàn)為手足徐徐蠕動(dòng)，或口角震顫，心中憺憺悸動(dòng)等。并常見低熱，顴紅，五心煩熱，消瘦，神