雙胎及多胎妊娠概述、診斷和妊娠期處理方法

1、雙胎及多胎妊娠概述、診斷和妊娠期處理方法概 述定義：一次妊娠同時有兩個或以上胎兒發(fā)生率： 1895年Hellin的假說：根據(jù)大量統(tǒng)計(jì)資料，推算出自然狀態(tài)下，多胎妊娠發(fā)生率的公式為：1：89的n-1次方（n代表一次妊娠的胎兒數(shù)） 我國雙胎與單胎比為1:66-104 單卵雙胎約30%近年來醫(yī)院性因素使雙胎、多胎妊娠發(fā)生率升高。概 述影 響 因 素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：遺傳多胎妊娠有家庭性傾向，凡夫婦一方家庭中有分娩多胎者，多胎的發(fā)生率增加。單卵雙胎與遺傳無關(guān)。雙卵雙胎有明顯遺傳史，若婦女本身為雙卵雙胎之一分娩雙胎的概率比丈夫?yàn)殡p卵雙胎之一者更高，提示母親的基因型影

2、響較父親大。影 響 因 素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：年齡和產(chǎn)次年齡對單卵雙胎發(fā)生率的影響不明顯。Hauser等發(fā)現(xiàn)單卵雙胎發(fā)生率在20歲以下婦女為3。,多產(chǎn)婦為26。影 響 因 素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：內(nèi)源性促性腺激素自發(fā)性雙卵雙胎的發(fā)生與體內(nèi)促卵泡激素水平較高有關(guān)。Mastin等（1984年）發(fā)現(xiàn)分娩雙胎的婦女，其卵泡期早期血FSH水平明顯高于分娩單胎者婦女。停服避孕藥后1個月受孕，發(fā)生雙卵雙胎的比率升高，可能是促性腺激素增加導(dǎo)致多個始基卵泡發(fā)育的結(jié)果。影 響 因 素遺傳年齡和產(chǎn)次內(nèi)源性促性腺激素促排卵藥物的應(yīng)用影響因素：促排卵

3、藥物的應(yīng)用多胎妊娠是藥物誘發(fā)排卵的主要并發(fā)癥，與個體反應(yīng)差異、劑量過大有關(guān)。應(yīng)用人類絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）治療過程中易發(fā)生卵巢過度刺激，以致多發(fā)性排卵，發(fā)生雙胎的機(jī)會將增加20%40%死 亡 率圍產(chǎn)兒死亡率，不同國家不等 雙胎 2063.2 三胎 164 四胎以上 219 一胎兒死亡率 26孕產(chǎn)婦死亡率是單胎的2倍風(fēng) 險與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險表1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險表1 與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險風(fēng) 險與多胎妊娠相關(guān)的母體風(fēng)險與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險表2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險表2 與多胎妊娠相關(guān)的胎兒風(fēng)險分 類分 類雙卵雙胎（DC dizygotic tw

4、ins）機(jī)理：由兩個受精卵同時發(fā)育而成。特點(diǎn)： 性別相同或不同； 相貌、體態(tài)同普通兄弟姐妹； 各有獨(dú)立的胎膜和胎盤；分類：雙卵雙胎一個受精卵發(fā)育出兩個胚泡，分別植入。 兩個胎兒有各自獨(dú)立的絨毛膜、羊膜和胎盤。單卵雙胎形成機(jī)理之一分類：單卵雙胎桑椹期（早期囊胚）1836%雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( dichorionic- diamniotic twin, DCDA) 一個胚泡內(nèi)出現(xiàn)兩個細(xì)胞群，各發(fā)育成一個胚胎。 兩個胎兒共一個胎盤，但有各自獨(dú)立的羊膜腔。胎盤羊膜羊膜單卵雙胎形成機(jī)理之二分類：單卵雙胎受精后第48日（晚期囊胚）66%單絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎( monochor ionic-diamn

5、iotic twin,MCDA) 胚盤期形成兩個原條與脊索，分別發(fā)育形成兩個胎兒。 兩個胎兒共一個絨毛膜囊、羊膜腔和胎盤。單卵雙胎形成機(jī)理之三分類：單卵雙胎受精后第913日（羊膜囊形成后）5mm,HC差別5%,AC差別20mm,胎兒緊貼宮壁或胎盤兩羊膜囊大小明顯差異，小胎兒羊水過少，膀胱不充盈；大胎兒羊水過多，膀胱充盈兩臍帶直徑及血管數(shù)有差異 兩臍帶連接的胎盤小葉大小有差異一胎兒有水腫雙胎輸血綜合征（TTTS）歐盟標(biāo)準(zhǔn):確診為單絨毛膜;妊娠周數(shù)小于26周;受血兒羊水過多,小于20周時,羊水最大垂直暗區(qū)8 cm;2126周時羊水最大垂直暗區(qū)10 cm且有脹大膀胱;供血兒羊水少,羊水最大垂直暗區(qū)7

6、 mm),而一胎兒膀胱不顯示,則預(yù)示可能發(fā)生TTTS1114周孕兩胎兒頸項(xiàng)透明層厚度出現(xiàn)不一致,增厚大于正常范圍上限的95%,進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS風(fēng)險增加4倍1114周孕陰道超聲能準(zhǔn)確判斷臍帶附著位置,臍帶帆狀附著或邊緣附著可作為預(yù)測TTTS發(fā)生的一項(xiàng)指標(biāo)雙胎輸血綜合征（TTTS）早期預(yù)測1517孕周,約30%出現(xiàn)隔膜皺褶,其中一半進(jìn)展為嚴(yán)重TTTS受血兒靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)異常多普勒血流頻譜,心房收縮波a波反向,預(yù)示兩胎兒出現(xiàn)不平衡血流產(chǎn)前超聲可以判斷單絨毛膜雙胎胎盤的胎兒面有無A-A吻合存在,預(yù)測其預(yù)后。無A-A吻合者TTTS發(fā)病率較有A-A吻合高8倍雙胎輸血綜合征（TTTS）預(yù) 后TTTS嚴(yán)重程度

7、的分級和分娩時孕周是決定圍產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素治療后的胎兒存活率由不足20%上升至60%70%遠(yuǎn)期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥幾率高預(yù)后供血兒治療前臍動脈舒張末期血流消失并不代表明顯的預(yù)后差,但治療前存在,治療后消失則預(yù)后很差受血兒治療前后,無論臍動脈舒張末期血流消失均表示預(yù)后差。級有A-A吻合者較級無A-A吻合者存活率高多普勒超聲監(jiān)測到A-A吻合是唯一有別于Quintero分級的能預(yù)測圍產(chǎn)兒存活率的因素水腫雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療保守治療包括嚴(yán)密的產(chǎn)前監(jiān)測和藥物口服藥物如消炎痛和地高辛等,可通過減少羊水量及胎盤血液循環(huán),改善受血兒心功能,緩解TTTS癥狀效果不明顯雙胎輸血綜合征（

8、TTTS）治 療羊水減量在B超引導(dǎo)下穿刺,使羊水多的羊膜腔內(nèi)放出部分羊水以恢復(fù)兩羊膜腔內(nèi)羊水比例的平衡羊水減量可能是因?yàn)榕懦鲞^多的羊水降低了胎膜早破和早產(chǎn)的危險,減輕了胎盤和臍帶所受壓力,改善了血流循環(huán),改變了胎兒生存環(huán)境羊水減量的療效取決于羊膜腔穿刺次數(shù)和羊水復(fù)長速度 雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療胎兒鏡激光凝固治療術(shù)(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels,FLOC)B超檢測下胎兒鏡經(jīng)腹進(jìn)入羊水過多的羊膜腔內(nèi)直視下找到胎盤血管吻合支激光纖維選擇適當(dāng)?shù)墓β?3060 W)使血流動力學(xué)失衡逆轉(zhuǎn),供血兒低血容量得以改善,受

9、血兒右心高負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行性改善手術(shù)時機(jī)一般選擇在1626周雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療進(jìn)行多中心隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn),報道證實(shí)FLOC治療者分娩孕周和胎兒存活率顯著高于反復(fù)羊水減量治療者。FLOC治療在功能上使一個整體胎盤變成兩個獨(dú)立的亞單位,如果兩個亞單位不能滿足胎兒生長需要,則可能導(dǎo)致胎兒生長受限,故手術(shù)效果評估和術(shù)后胎兒狀態(tài)監(jiān)護(hù)非常重要。FLOC更適宜用于/級的TTTS患者,保守治療的/級TTTS患者與FLOC治療TTTS的患者相比,他們的單胎或雙胎存活率并沒有明顯降低。雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療羊膜中隔穿孔1995年saade首先報道用穿刺針在兩羊膜腔之間隔羊膜上 穿1幾個小孔水壓梯度

10、，羊水由過多的受血胎流向過少的供血胎2個羊膜腔羊水量相等，壓力相等胎兒鏡下臍帶結(jié)扎雙胎輸血綜合征（TTTS）治 療供血兒：往往貧血嚴(yán)重時可出現(xiàn)休克表現(xiàn) 如；面色蒼白、貧血貌、反應(yīng)低下等，應(yīng)對癥及支持療法，必要時輸血療法。受血兒：紅細(xì)胞增多癥，高膽紅素血癥，多臟器充血，心力衰竭等，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，積極采取治療措施必要時行部分換血術(shù)。 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡( single intrauterine fetal demise, sIUFD) 雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)雙胎sIUFD 在雙胎妊娠中的發(fā)生率為3. 5% 24. 8%sIUFD 發(fā)生率單卵雙胎多于雙卵雙胎雙胎妊娠一胎宮

11、內(nèi)死亡(sIUFD) 原 因臍帶: 臍帶帆狀附著, 臍帶扭轉(zhuǎn), 臍帶死結(jié), 臍帶過細(xì)胎盤TTTS胎兒畸形宮內(nèi)感染母體疾病雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對母體凝血功能的影響從死胎釋放促凝血物質(zhì)會致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生雙胎妊娠一胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過4-5周時，彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%。期待治療1 8周,多數(shù)超過3周，雙胎sIUFD 很少或幾乎不影響母體的凝血功能 應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測母親的凝血功能及胎兒情況, 積極促進(jìn)胎肺成熟, 至胎兒成熟或母兒出現(xiàn)異常情況時, 及時終止妊娠。雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響雙絨毛膜雙胎活胎預(yù)后較單絨毛膜雙胎預(yù)后好原因： 促凝血蛋白

12、 血液灌注-低血壓&貧血早孕期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)，可使早產(chǎn)和流產(chǎn)的比率增高，但存活胎兒預(yù)后通常較好單絨毛膜雙胎妊娠，孕中晚期發(fā)生一胎胎死宮內(nèi)后，存活胎兒的死亡率為16.7%血流動力學(xué)的突然改變雙絨毛膜雙胎妊娠，新生兒的存活率與胎死宮內(nèi)發(fā)生的時間呈反比早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響宮內(nèi)死亡 腦癱畸形 早產(chǎn)梗阻性難產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活兒的影響宮內(nèi)死亡 MC 12% DC 4%病理改變 血流動力學(xué)波動：活胎放血，血壓降低，受血胎由紅細(xì)胞增多變?yōu)榧毙载氀?，腦缺血，多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）-絨毛間栓塞和凝血功能障礙雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)對存活

13、兒的影響神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥多囊性腦軟化（腦白質(zhì)缺血性改變）MC 12% DC 4%病理改變血栓性物質(zhì)血流動力學(xué)改變（低灌注，低血壓，失血性貧血）早產(chǎn)雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)預(yù) 防警惕高危因素胎兒監(jiān)測 胎動NST qw彩色多普勒超聲 q2w第一胎死亡前（預(yù)防另一胎死亡的最佳時機(jī)）終止妊娠選擇性減胎雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)處 理期待治療加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)&凝血功能胎兒大腦中動脈血流新生兒顱腦彩超雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)終止妊娠的時機(jī)孕34周前安胎治療孕37周終止妊娠（孕37周后發(fā)生的一胎死亡立即終止妊娠）-MC孕32周終止妊娠-DC孕3435周終止妊娠如有其他產(chǎn)科指征須提前終止

14、妊娠胎兒窘迫胎盤早剝雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治 療 原 則個體化的治療方案判斷絨毛膜類型排除存活胎兒畸形存活胎兒監(jiān)測 q12w NST 多普勒凝血功能的監(jiān)測 q4w孕34周前安胎治療促胎兒肺成熟雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)治療原則終止妊娠的方式 非剖宮產(chǎn)指征，首選陰道分娩，剖宮產(chǎn)不能減低圍產(chǎn)兒死亡率和發(fā)病率死胎尸解胎盤病理兒科評估和長期追蹤雙胎妊娠一胎宮內(nèi)死亡(sIUFD)小 結(jié)分娩孕周和胎盤病理決定預(yù)后單絨毛膜雙胎預(yù)后較差孕早期判斷絨毛膜性質(zhì)非常重要保守治療是可行的綜合評估早產(chǎn)與繼發(fā)死胎的風(fēng)險雙胎生長不一致(discordant growth twin）雙絨毛膜雙胎&單絨毛膜

15、雙胎的生長不一致?？梢员憩F(xiàn)為兩個適于孕齡胎兒(AGA)的不一致生長，也可以是兩個小于孕齡胎兒(SGA)的不一致生長;還可以是AGA與SGA的不一致生長。雙胎生長不一致(discordant growth twin）胎兒生長差異程度是以胎兒體重差異來表示:(A-B)100/A。A為大胎兒體重,B是小胎兒體重。產(chǎn)后診斷：新生兒體重之差20%產(chǎn)前診斷-彩超：兩胎間腹圍相差20mm 雙頂徑差異6mm,股骨長差異5mm（參考）原因雙胎生長不一致(discordant growth twin）早孕期超聲：確定雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性，了解孕卵種植的位置早孕期發(fā)現(xiàn)頭臀長度的差異,可作為生長不一致和不良妊娠結(jié)

16、局的危險信號CRL差異3mm,發(fā)育小的胚胎流產(chǎn)率50%雙胎生長不一致(discordant growth twin）孕中期超聲顯示的胎盤形態(tài)、大小,臍帶插入部位和臍血管數(shù)目是有價值的診斷信息測定胎兒臍動脈血流比值(S/D)間差異15%輔助診斷雙胎生長不一致(discordant growth twin）估計(jì)胎兒體重差異在10%15%,要鑒別TTTS&雙胎生長不一致。胎兒體重差異程度越大越具有臨床意義,尤其在同性別的雙胎中胎兒死亡率是隨著體重差異的增加而增加的。TTTS&雙胎生長不一致雙胎生長不一致(discordant growth twin）超聲檢測早孕期： 雙胎妊娠的卵性和絨毛膜性, CR

17、L的差異 孕卵種植的位置孕中晚期： 胎兒腹圍、雙頂徑、頭圍、股骨長、羊水量和體重 胎盤位置、回聲；胎盤分離情況和大小、 臍帶 臍動脈血流S/D 缺乏早孕期的超聲時要注意雙胎性別異同MC每2周監(jiān)測1次,DC每月監(jiān)測1次。雙胎生長不一致(discordant growth twin）實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測監(jiān)測母血生化指標(biāo)及其與胎盤因素影響的分析注意凝血纖溶系統(tǒng)異常的檢查,包括D-Dimer,血脂水平檢查必要時監(jiān)測自身抗體。雙胎生長不一致(discordant growth twin）干涉合理營養(yǎng)找出病因適時終止妊娠存在胎盤功能障礙時可予抗凝治療不僅要盡量校正2個胎兒間的體重差異,還要避免一胎死亡事件的發(fā)生雙胎

18、之一畸形的處理治療性引產(chǎn) 較普遍，但同時放棄了正常胎兒期待療法對問題胎兒進(jìn)行選擇性減胎 須考慮致正常胎兒流產(chǎn)及死亡的風(fēng)險相比照顧殘障子女帶來負(fù)擔(dān)的可能16周后進(jìn)行減胎手術(shù)的風(fēng)險較16周前高出3倍減胎手術(shù)越遲，分娩孕周越早如染色體異?；蚧问侵滤赖?，最好避免進(jìn)行選擇性減胎 例如一胎21三體，選擇性減胎；一胎18三體，期待療法多 胎 的 妊 娠 期 管 理意 義早孕反應(yīng)較重容易發(fā)生缺鐵性貧血還容易并發(fā)妊高征、羊水過多，胎兒畸形和前置胎盤，妊娠晚期容易發(fā)生胎膜早破和早產(chǎn)，分娩期容易發(fā)生宮縮乏力，難產(chǎn)和產(chǎn)后大出血。妊娠期管理預(yù)防貧血 預(yù)防妊高征的發(fā)生 預(yù)防早產(chǎn) 妊娠期管理 預(yù)防妊高征的發(fā)生：發(fā)生率是單

19、胎妊娠的3-5倍。特別是初產(chǎn)婦。孕24周以后可以每天口服復(fù)方乙酰水楊酸(復(fù)方阿司匹林)50mg或熟大黃以預(yù)防其發(fā)生 。妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：雙胎的子宮過度膨脹，早產(chǎn)的發(fā)生率增高是必然的。據(jù)統(tǒng)計(jì)雙胎的平均孕周為36周，大約50%的雙胎在37周以前分娩。早產(chǎn)是雙胎新生兒死亡率及新生兒患病率增高的主要原因。妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：臥床休息 臥床休息是預(yù)防早產(chǎn)的一個重要方法。孕24周尤其是28周后減少活動，孕30周后盡量臥床休息，禁性生活，都是減少對子宮的機(jī)械刺激，減少子宮內(nèi)壓力的變化，對預(yù)防及治療早產(chǎn)都是非常有意義的 妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用 (1)硫酸鎂：硫酸鎂是鈣離子拮抗劑，抑制神經(jīng)肌肉沖動、松弛

20、平滑肌。孕期用藥屬于B類，至今仍是臨床廣泛應(yīng)用的宮縮抑制劑。用法：首次16g半小時內(nèi)靜脈滴入，此后以2g/h的速度靜脈點(diǎn)滴，宮縮抑制后繼續(xù)維持4-6h后改為1g/h，宮縮消失后繼續(xù)點(diǎn)滴12h，同時監(jiān)測呼吸、心率、尿量、膝健反射，監(jiān)測血鎂濃度。血清鎂離子濃度可抑制宮縮，但血鎂濃度過高可抑制呼吸，嚴(yán)重者可使心跳停止。血清鎂離子濃度超過3mmol/L即可發(fā)生鎂中毒。 妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：2）腎上腺素能受體激動劑：利托君刺激子宮及全身的腎上腺素能受體，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而抑制子宮平滑機(jī)的收縮。孕期用藥屬于B類。因其在母體心血管副作用突出，如心動過速、震顫、心悸、心肌缺血等，最嚴(yán)重的副反

21、應(yīng)之一是肺水腫，其發(fā)生率難于量化，特別是雙胎妊娠中，隨著妊娠期腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的活化和水、鈉重吸收增加，孕婦變得易于發(fā)生肺水腫，因此在用藥期間更應(yīng)謹(jǐn)慎。 妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：3.硝苯地平：鈣通道阻滯劑，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度下降而抑制宮縮。孕期用藥屬于C類。用法首次負(fù)荷量30mg口服或10mg舌下含，1次20分鐘連續(xù)4次。90分鐘后改為10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含，應(yīng)用不超過3天。其他如吲哚美辛臨床亦有應(yīng)用，但只適用于34周以前的孕婦。 妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)藥物的應(yīng)用：糖皮質(zhì)類激素：糖皮質(zhì)類激素有促進(jìn)胎兒肺成熟的功能，同時也能促進(jìn)胎兒其他組織的發(fā)育。

22、對妊娠不滿34周、7天內(nèi)有早產(chǎn)可能者;或孕周大于34周但有臨床證據(jù)證實(shí)胎肺未成熟者。中華醫(yī)學(xué)會于2007年規(guī)定糖皮質(zhì)類激素用法：多胎妊娠時地塞米松5mg，肌肉注射，每8小時一次連續(xù)2d，或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每18h一次連續(xù)3次4。 妊娠期管理預(yù)防早產(chǎn)：。宮頸環(huán)扎術(shù)：如有前次早產(chǎn)史B超證實(shí)宮頸內(nèi)口關(guān)閉不全，可做宮頸環(huán)扎術(shù)以預(yù)防早產(chǎn) 。妊娠期管理分娩期管理 分娩方式的選擇：雙胎妊娠的分娩方式應(yīng)根據(jù)孕婦的健康狀況、過去分娩史、孕周、胎兒大小及胎位綜合制定，最重要的是如何降低圍生兒的窒息率、死亡率。妊娠期管理分娩期管理有妊娠期合并癥者分娩時機(jī)的選擇： 34周如有嚴(yán)重妊娠期合并癥者，在孕婦病情

23、得到控制，促胎肺成熟后可終止妊娠。合并癥較輕時，可繼續(xù)住院觀察，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，35周胎肺成熟者亦可考慮終止妊娠，以防病情加重對母兒不利。妊娠期管理分娩期管理 若健康狀況良好的孕婦分以下3個時期決定分娩方式：孕周34周或胎兒體重估計(jì)在2 000 g以上，則胎位為決定分娩方式的重要因素，對于雙胎頭頭先露者國內(nèi)外文獻(xiàn)皆主張陰道分娩。孕3334周者，其新生兒死亡率較高為分娩不宜時機(jī)，應(yīng)延長妊娠期，以爭取時間使胎肺成熟和增加胎兒體重，從而降低新生兒窒息率和死亡率。對于33孕周或估計(jì)胎兒體重 32周或胎兒體重 1500g,胎位異常如為臀 /臀位、 臀 /橫位、 橫 /臀位、 （頭 /橫位）及橫 /頭位者。 (

24、 2)雙頭位近足月不具備陰道分娩條件或第 2個胎兒明顯大于第一個胎兒或引產(chǎn)失敗者。 (3)出現(xiàn)并發(fā)癥如妊娠期高血壓疾病、 心功能不全、 前置胎盤等。(4)胎盤功能低下或胎兒窘迫，短時間不能經(jīng)陰道分娩 (5)其中一個胎兒的體重接近 3000g或 3000g以上。（6）聯(lián)體雙胎孕周26周妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩凡雙胎均為頭位或第一胎為頭位而胎兒為中等大小都可陰道試產(chǎn)。 雙頭碰撞雙頭交鎖妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩雙胎妊娠最晚應(yīng)于妊娠 34周或 35周住院待產(chǎn)。超聲檢查估計(jì)胎兒大小、 胎產(chǎn)式、 胎先露及胎方位、 胎盤附著位置及羊水量等。根據(jù)檢查情況決定可否陰道分娩 ,并向家屬交待陰道分娩可能

25、發(fā)生的并發(fā)癥等。雙胎妊娠經(jīng)陰道分娩 ,臨產(chǎn)后第一產(chǎn)程的處理 ,原則上與單胎妊娠無區(qū)別 ,因此關(guān)鍵是第二產(chǎn)程的處理。妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩保護(hù)好產(chǎn)力注意及時補(bǔ)充能量，適時休息 嚴(yán)密監(jiān)護(hù)胎心變化 因胎兒一般偏小，且常為早產(chǎn)，胎頭不宜受過多的壓力，可作會陰切開 第一胎兒娩出后助手應(yīng)在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式，同時警惕臍帶脫垂及胎盤早剝 胎心變慢后陰道出血，提示有臍帶脫垂或胎盤早剝，均可產(chǎn)鉗助產(chǎn)結(jié)束分娩 妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩對第 1胎兒為持續(xù)性枕后 (橫 )位者 ,若產(chǎn)力良好 ,宮口開大 6cm以上或活躍期阻滯時 ,應(yīng)徒手旋轉(zhuǎn)胎頭為枕前位娩出。因胎兒偏小 ,且常為早產(chǎn) ,胎頭不宜承受太

26、大過久的壓力 ,可在宮縮時徒手?jǐn)U張宮頸 ,促進(jìn)宮口開全 ,待胎頭下降到 S+ 3水平以下時 ,行陰部神經(jīng)阻滯麻醉 ,會陰側(cè)斜切開術(shù)。胎兒娩出后應(yīng)立即斷臍 ,胎盤側(cè)臍帶末端應(yīng)做顯著標(biāo)記 ,以區(qū)別各個胎兒所屬之臍帶 ,為娩出胎盤的順序、檢查胎盤類型及病理改變提供依據(jù)。妊娠期管理分娩期管理-陰道分娩第 2個胎兒的娩出 第 1個胎兒娩出后宮內(nèi)環(huán)境改變 ,第 2個胎兒的靜脈 PO2、 新生兒 Apgar評分常較第 1個胎兒差 ,因此應(yīng)掌握好處理方式。第 1胎兒娩出后應(yīng)立即陰道檢查 ,確定第 2胎兒的胎產(chǎn)式及胎先露 ,助手在腹部將胎兒維持在縱產(chǎn)式 ,下推胎先露于骨盆入口處 ,密切監(jiān)測胎心率的變化 ,排除臍帶先露或脫垂