管理式醫(yī)療(ManagedCare)的概述課件

1、管理式醫(yī)療（Managed Care）概述 2004.12 北京 張劍敏主要內(nèi)容一、管理式醫(yī)療的起源二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程三、管理式醫(yī)療的概念四、管理式醫(yī)療的運作方式五、管理式醫(yī)療的費用控制技術 一、管理式醫(yī)療的起源萌芽期 主要作用：解決低收入人群醫(yī)療服務問題時間地點事件1910年WashingtonWestern clinic 解決林區(qū)工人的醫(yī)療問題，每月每人保費0.5美元1929年OklahomaDr.Michael Shadid 在農(nóng)民中集資新建醫(yī)院（每股50美元），集資者享受醫(yī)療費打折。曾因此吃官司，二十年后勝訴。1930年Texas 等Blue Cross、Blue Shield解

2、決當?shù)亟處煹淖≡横t(yī)療問題，以后擴展到其他行業(yè)。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（1/4）初期主要作用：更多的人享受穩(wěn)定的醫(yī)療保障時間地點事件1930年1940年各地Kaiser:水利工程、造船廠員工的醫(yī)療保障Group Health Association 住房貸款人群的醫(yī)療保障HIP紐約市民早期的HMO多以醫(yī)療提供者為舉辦主體。后期出現(xiàn)了獨立的HMO，與醫(yī)療提供者是合同關系。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（2/4）成長期標志：聯(lián)邦HMO法案的頒布時間：1970年1985年主要作用：醫(yī)療費用控制主要現(xiàn)象：HMOACT的要點大量HMO產(chǎn)生出現(xiàn)了Managed Care 的其他組織（PPO、POS等）甚至政府的

3、醫(yī)療保障項目Medicare和Mediaid也采用Managed Care 商業(yè)化傾向加劇，放開了如下限制，社區(qū)費率不與個人或團體的健康狀況掛鉤，不得以健康原因拒保。成立新的HMO或擴大規(guī)?？缮暾堩椖拷?jīng)費或貸款聯(lián)邦審批合格的HMO不受州法的限制雙重選擇條款：大于25人企業(yè)的雇主除為雇員提供補償型醫(yī)療保障外，還需提供兩種HMO保障中的一種（95年廢止）。二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程（3/4）成熟期時間：1985年主要作用：醫(yī)療保險的商業(yè)化經(jīng)營模式主要現(xiàn)象：實施MC的組織大量涌現(xiàn)，覆蓋人群大增，1996年1.1億 2002近2億注重對醫(yī)療服務質(zhì)量的控制（National Committee for Q

4、uality AssuranceNCQA,1991）多種MC組織的重構，融合，分界不清注重對醫(yī)療費用的控制不少經(jīng)營MC的公司成了上市公司實施三大革新：醫(yī)師和醫(yī)療合作組織與HMO談判特種醫(yī)療項目合作網(wǎng)絡形成：如精神科、骨科、牙科計算機信息管理系統(tǒng)扮演至關重要的角色管理式醫(yī)療已經(jīng)成為美國健康險的主要經(jīng)營模式 三種經(jīng)營模式的醫(yī)療保險市場份額變化 1993 1996 1999 2002 傳統(tǒng)模式 HMO PPO + POS注：傳統(tǒng)模式 醫(yī)療費用報銷模式 HMO 健康維護組織，管理式醫(yī)療的早期形式 PPO + POS 醫(yī)療服務提供者優(yōu)先選擇組織和定點提供者服務組織， 管理式醫(yī)療的后期形式管理式醫(yī)療曾經(jīng)有

5、效控制了健康險保費的增長保費增長率 消費者物價指數(shù) 美國健康險保費增長率與物價上漲率的比較 二、管理式醫(yī)療的發(fā)展過程(4/4）未來發(fā)展公共和私營系統(tǒng)的積極互動如HMO承辦政府的醫(yī)療保障項目，政府提供法律和政策支持醫(yī)療服務質(zhì)量的重要性如何評估、監(jiān)控如何保證和提高保障項目取舍的技術評估哪些項目應納入保障哪些項目應退出保障小結功能的變遷：醫(yī)療保險商業(yè)化經(jīng)營醫(yī)療費用控制提供穩(wěn)定醫(yī)療保障低收入人群醫(yī)療服務舉辦人的變遷：舉辦實體的多樣化獨立的機構醫(yī)院和醫(yī)師團體少數(shù)診所和醫(yī)生管理式醫(yī)療從發(fā)生到發(fā)展經(jīng)歷了巨大的變遷： 三、管理式醫(yī)療的概念（1/2）傳統(tǒng)健康險經(jīng)營模式中保險人處于先天的弱勢地位提供者保險人被保人

6、服務合同保費第三方付費；被保人與提供者是利益共同體，而保險人不是；醫(yī)療服務的信息不對稱性使提供者成為絕對的主導者。醫(yī)療費三、管理式醫(yī)療的概念（2/2）HMOManaged Care Managed Care 技術Managed Care是一種醫(yī)療保險的運作模式是一種集醫(yī)療服務和經(jīng)費管理為一體的醫(yī)療保險模式關鍵保險人直接參與醫(yī)療服務體系的管理，通過保險人與提供者 的協(xié)調(diào)，改變醫(yī)療服務的使用方式。四個要素：提供者選擇（有明確的標準）；將其組織起來為被保險人提供服務；按規(guī)定保證服務質(zhì)量；有效的費用管理。四、管理式醫(yī)療的運作模式（1/5）（一）HMO：是醫(yī)療保障和醫(yī)療服務提供的混合體團體模式：醫(yī)師團體

7、HMO參保人服務費用協(xié)議合同保費參保人向HMO繳保費；HMO與醫(yī)師團體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務價格，并將一定比例保費撥給醫(yī)師團體；參保人從簽約醫(yī)師處得到服務。有三種形式：四、管理式醫(yī)療的運作模式（2/5）雇員模式：HMO醫(yī)師工資參保人保費服務醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領取工資；參保人向HMO交保費；參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務；省卻了理賠環(huán)節(jié)。四、管理式醫(yī)療的運作模式（3/5）網(wǎng)絡模式：參保人HMO參保人參保人醫(yī)師團體醫(yī)師團體醫(yī)師團體服務保費合同費用協(xié)議協(xié)議費用協(xié)議費用保費合同合同保費服務服務原理與團體模式一樣；HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同參保人群提供醫(yī)療保障。四、管理式醫(yī)療的運作

8、模式（4/5）（二）PPOs70年代末80年代初出現(xiàn)；發(fā)展迅速,到94年已有1687個機構，現(xiàn)在參保人數(shù)量已超過HMO；舉辦人：保險公司，大企業(yè)的自保組織或醫(yī)療服務提供者團體；目的：以較低的費用得到好的醫(yī)療服務；與HMO的主要區(qū)別：財務風險仍在保險人一方；病人可以到網(wǎng)絡外的提供者處治療，但自付費用大。運作模式：根據(jù)標準挑選提供者簽約以優(yōu)惠價格和規(guī)定質(zhì)量提供服務（三）EPOs（Exclusive Provider Organizations）是PPOs的極端形式；參保人到網(wǎng)絡外的醫(yī)生處看病，費用全部自擔。四、管理式醫(yī)療的運作模式（5/5）（一）EPOs（四）POS（Point of Servic

9、e Plans）是HMO和PPO的雜交體；參保者在簽約醫(yī)生中挑選一名初級醫(yī)生為自己服務，并由其負責轉(zhuǎn)診；到自己的醫(yī)生處看病不必付費，也不用理賠；找別的醫(yī)生看病需先付費，然后找保險人理賠，但自付比例高。小結除這四種模式外，還有不少其他模式；各種運作模式間相互借鑒，分界愈來愈模糊；醫(yī)療服務提供者與保險人逐漸融合；Managed Care 逐漸從一個醫(yī)療提供系統(tǒng)演變成一個醫(yī)療保險系統(tǒng)。五、管理式醫(yī)療的費用控制手段（1/6）（一）醫(yī)療費支付方式：采取合適的支付方式，對于控制醫(yī)療服務過度提供至關重要按人頭包干（Capitation）: 含義：保險人按參保人數(shù)量，將一定比例保費預先支付給提供者，看病時不再

10、收費適用情況：初級保健醫(yī)生優(yōu)點：充分發(fā)揮提供者控制醫(yī)療費用的積極性缺點：醫(yī)生為節(jié)省費用而造成醫(yī)療服務提供不足缺點克服辦法：病人來年有重新挑選醫(yī)生的權利，醫(yī)生為穩(wěn)定病人數(shù)量，必須注意服務質(zhì)量和病人滿意度。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（2/6）按項目收費（Fee for Service）： 含義：每項服務都有明確收費標準（但對參保人有折扣優(yōu)惠），參保人看病后，憑帳單找保險人索賠，或由提供者與保險人結帳。適用情況：專科醫(yī)生優(yōu)點：明碼實價，參保人心理感受好缺點：費用控制作用小五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（3/6）按日給付（Per diem）: 含義：參保人看病后，按合同約定的固定金額，根據(jù)住院天數(shù)或門診次數(shù)得到保險人的賠付。超出部分由參保人自付。針對情況：住院、門診優(yōu)點：對參保人過度使用醫(yī)療費用的約束較大，管理簡單。缺點：保障低；對提供者的約束不明顯。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)療費用控制手段（4/6）按病種給付（Diagnosis Related Group）: 含義：將疾病根據(jù)其治療難度和花費大小，分為若干組群，每個組群制定相應的賠付金額。參保人一旦被明確疾病診斷，保險人就向提供者支付相應的費用，而不管治療實際花費多少。針對情況：醫(yī)院、?？漆t(yī)生優(yōu)點：賠付與疾病掛鉤，保障力度較合理。對提供者約束較大。缺點：標準制定難度大，醫(yī)師會有意加重疾病診斷。五、管理式醫(yī)療的醫(yī)