外科診療方案(共15頁)

1、精品資料，值得下載！石淋（尿石癥）診療(zhnlio)方案一、診斷(zhndun) （一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)外科學(xué)（李曰慶主編(zhbin)，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。（1）上尿路結(jié)石：包括腎和輸尿管結(jié)石，典型的臨床癥狀是突然發(fā)作的腰部或腰腹部絞痛和血尿。其程度與結(jié)石的部位、大小及移動情況等有關(guān)。絞痛發(fā)作時疼痛劇烈，患者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、冷汗、面色蒼白等癥狀。疼痛為陣發(fā)性，并沿輸尿管向下放射到下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)。檢查時腎區(qū)有叩擊痛或壓痛。結(jié)石較大或固定不動時，可無疼痛，但常伴有腎積水和感染。絞痛發(fā)作后出現(xiàn)血尿，多為鏡下血尿，肉眼血尿較少，或有排石現(xiàn)象。（2）膀胱結(jié)石

2、：排尿中斷，并引起疼痛，放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道。（3）尿道結(jié)石：主要表現(xiàn)為排尿苦難、排尿費力，呈點滴狀，或出現(xiàn)尿流中斷及急性尿潴留。排尿時疼痛明顯，并放射至陰莖頭和遠(yuǎn)端尿道，后尿道結(jié)石可伴有會陰和陰囊部疼痛。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南（1）影像學(xué)檢查：B超；KUB；IVP；CT；RP；MRU及ECT。（2）實驗室檢查：常規(guī)檢查：尿液分析；血液分析和結(jié)石分析。（3）結(jié)石成分分析：定性分析和定量分析。（二）癥候診斷 1.濕熱蘊結(jié)證：腰痛或小腹痛，或尿流突然中斷，尿頻、尿急、尿痛，小便混赤，或為血尿；口干欲飲；舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。2.氣血瘀滯證：發(fā)病急驟，腰腹部脹

3、痛或絞痛，疼痛向外陰部放射，尿頻，尿急，尿黃或赤；舌暗紅或有瘀斑；脈弦或弦數(shù)。3.腎氣不足證：結(jié)石日久，留滯不去，腰部脹痛，時發(fā)時止，遇勞加重，疲乏無力，尿少或尿頻數(shù)不爽；或面部輕度浮腫；舌淡苔薄，脈細(xì)無力。二、治療方案（一）辨證選擇口服(kuf)中藥湯劑1.濕熱(sh r)蘊結(jié)證治法：清熱(qn r)利濕，通淋排石。推薦方藥：三金排石湯加減。2.氣血瘀滯證治法：理氣活血，通淋排石。推薦方藥：金鈴子散合石葦散加減。3.腎氣不足證治法：補腎益氣，通淋排石。推薦方藥：濟生腎氣丸加減?？勺眉狱S芪、金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、丹參、穿山甲等。我科通過總結(jié)前人的經(jīng)驗和我科實踐，以利尿通淋之排石湯為基礎(chǔ)加減：

4、方劑有排石湯1號和2號。尿路排石湯I(xiàn)號：金錢草30、海金沙30、車前草15、冬葵子15、滑石15、石葦15、茅根15、瞿麥10、扁蓄10、乳沒各10、元胡10、白芍15、甘草10。尿路排石湯I(xiàn)I號：金錢草30、海金沙30、車前草15、冬葵子15、滑石15、石葦15、茅根15、瞿麥10、扁蓄10、乳沒各10、元胡10、白芍15、甘草10、大小薊10、茜草10、血余炭10。若濕熱重則加用黃芩、黃柏、苡仁等；若氣虛則加用補氣健脾藥如：黃芪、白術(shù)等；若血熱血瘀，則加用清熱涼血藥如丹皮、赤芍、大黃等；若氣滯則加用行氣藥：木香、青皮、枳殼等； （二）總攻療法：尿石總攻方案。時 間具體實施方案 8:30 8

5、:45 9:00 9:30 9:35 10:00 飲水500ml或5%GS500ml靜滴雙氫克尿塞75mg，口服或速尿10mg，肌注 排石湯I(xiàn)號*或排石湯I(xiàn)I號*200ml，口服 飲水500ml或5%GS500ml靜滴 阿托品1mg或654-2 10mg，肌注 電針或磁療：腎俞(-)、膀胱俞(+)；適用于輸尿管上中段結(jié)石； 腎俞(-)、水 道(+)；適用于輸尿管下段結(jié)石。 留針25min，可調(diào)波，初弱刺激，后強刺激 起床活動、跳躍 總攻療法以6-7次為上個療程，隔天1次，總攻療法治療(zhlio)后結(jié)石下移或排而未凈者，休息2周可繼續(xù)進(jìn)行下一具療程，一般不超過2個療程。（三）電針和穴位(xuw

6、i)貼敷治療：以行氣止痛，瀉法為主。常用穴位：腎俞、膀胱俞、氣海俞、足三里、三陰交、陰陵泉、太溪、昆侖(kn ln)、太沖。（四）磁熱療法：行氣止痛。常用穴位：腎俞、膀胱俞、氣海俞等。（五）其他療法腎結(jié)石1.腎絞痛的治療：阿托品、654-2、杜冷丁、嗎啡、異丙嗪等解痙止痛或消炎痛片、消炎痛栓。合并感染者：原則上根主題:據(jù)尿培養(yǎng)+藥藥敏結(jié)果進(jìn)行針對性應(yīng)用抗生素。2.排石治療：適應(yīng)證：適用于結(jié)石18；MFR50ml；出現(xiàn)過急性尿潴留；以及合并有結(jié)石、感染、腎功不全、疝等并發(fā)癥者須行手術(shù)治療。1.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：對于患有心腦血管疾病，特別是不能耐受開放手術(shù)的患者尤為適用。2.前列腺摘除術(shù)：A.恥

7、骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除術(shù)。B恥骨后前列腺摘除術(shù)。3.膀胱造瘺術(shù)：對于藥物治療無效而又不能耐受手術(shù)或不愿意行前列腺切除術(shù)者。三、療效評價1.治愈：患者下尿路癥狀(zhngzhung)完全緩解，無合并征。2.顯效：患者下尿路癥狀大部分緩解(hun ji)，無合并征。3.有效：患者下尿路癥狀部分緩解(hun ji)，無或有合并征。4.無效：患者下尿路癥狀未緩解，同時存在合并征。四、難點分析：1癃閉的病因，目前只知道與年齡和雄激素有關(guān)，但是否還有其他的原因不清，若能找到另外確切的病因，則可采取對因治療，將取得更好的臨床療效。2前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別，目前最可靠的鑒別手段為前列腺穿刺活檢，但該方法有

8、創(chuàng)，并發(fā)癥多，且影響臨床手術(shù)治療，若能找到一種無創(chuàng)的鑒別方法，將有利于臨床診斷。子癰（急、慢性睪丸附睪炎）診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)外科學(xué)（李曰慶主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。（1）急性子癰：附睪或睪丸腫痛，突然發(fā)作，疼痛程度不一，行動或站立時加重。疼痛可沿輸精管放射至腹股溝及下腹部。伴有惡寒發(fā)熱、口渴欲飲、尿黃便秘等癥狀。附睪可觸及腫塊，觸痛明顯?；摵箨幠壹t腫，可有波動感，潰破及切開引流后，膿出毒泄，癥狀消退迅速，瘡口容易愈合。（2）慢性子癰：臨床較多見。患者常有陰囊隱痛、發(fā)脹、下墜感，疼痛可放射至下腹部及同側(cè)大腿根部，可有急性子癰發(fā)作史。檢查可觸及(

9、ch j)附睪增大、變硬，伴輕度壓痛，同側(cè)輸精管增粗。2.西醫(yī)診斷(zhndun)標(biāo)準(zhǔn)：參照2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南（1）臨床表現(xiàn)：全身癥狀，如有畏寒、高熱(gor)；患者側(cè)陰囊明顯腫脹、陰囊皮膚發(fā)紅、發(fā)熱、疼痛，并沿精索、下腹部以及會陰部放射。附睪睪丸及精索均有增大或增粗，腫大以附睪頭、尾部為甚。（2）B超檢查（二）癥候診斷1.濕熱下注證：多見于成年人。睪丸或附睪腫大疼痛，陰囊皮膚紅腫，掀熱疼痛，少腹抽痛，局部觸痛明顯，膿腫形成時按之應(yīng)指；伴惡寒發(fā)熱；苔黃膩，脈滑數(shù)。2.氣滯痰凝證：附睪結(jié)節(jié)，子系粗腫，輕微觸痛，或牽引少腹不適；多無全身癥狀；舌淡或有瘀斑，苔薄白或膩，脈弦滑。二

10、、治療方案（一）外治法1.急性子癰未成膿者，可用金黃散或玉露散水調(diào)勻，冷敷。病灶有波動感，穿刺有膿者，應(yīng)及時切開引流。濃稠，腐肉較多時，可選用九一丹或八二丹藥線引流，膿液已凈外用生肌白玉膏。2.慢性子癰 蔥歸溻腫湯坐浴，或沖和膏外敷。（二）辨證選擇口服中藥湯劑1. 濕熱下注證治法：清熱利濕，解毒消腫。推薦方藥：枸橘湯或龍膽瀉肝湯加減。2. 氣滯痰凝證治法：疏肝理氣，化痰散結(jié)。推薦方藥：橘核丸加減。（三）其他療法1.臥床休息，并將陰囊托起，采用止痛、熱敷等對癥處理。2.選用廣譜(un p)抗生素，如頭孢菌素類、喹諾酮類等。3.膿腫形成(xngchng)后可切開引流。（四）護(hù)理(hl)1.外生殖器

11、有包莖、龜頭炎、尿道狹窄應(yīng)及時治療。2.飲食清淡，忌煙禁酒。三、療效評價1.治愈：癥狀、體征完全消失。2.顯效：癥狀完全消失，可仍然有部分體征。3.有效：癥狀其本消失，可仍然有部分體征。4.無效：癥狀、體征無明顯改善。四、難點分析：1部分患者病因不明，大部分子癰與尿道的侵入性操作有關(guān)，如導(dǎo)尿等，但有些年輕患者無尿道侵入性操作，仍發(fā)生雙側(cè)子癰，需進(jìn)一步臨床研究找到此類患者的具體病因。2如何避免子癰對精子質(zhì)量的影響，因附睪為精子成熟和儲存的場所，子痛可能導(dǎo)致附睪功能喪失和管道堵塞，導(dǎo)致精子質(zhì)量下降，若為雙側(cè)子癰，則可導(dǎo)致男性不育，早期積極有效的治療是避免子癰對精子質(zhì)量影響的有效方法。精濁（慢性前列

12、腺炎）診療方案 （2012版）一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中醫(yī)外科學(xué)（李曰慶主編，中國中醫(yī)藥出版社，2007年）。（1）臨床癥狀表現(xiàn)不一，患者可出現(xiàn)輕微的尿頻、尿急、尿痛、尿道內(nèi)灼熱不適或排尿不凈之感；有的在排尿終末或大便用力時，自尿道滴出少量乳白色的前列腺液。（2）多數(shù)患者可伴有腰骶、腹股溝、下腹及會陰部等處墜脹隱痛，有時可牽扯(qinch)到恥骨上、陰莖、睪丸及股內(nèi)側(cè)。（3）部分患者因病程較長可出現(xiàn)(chxin)陽痿、早泄、遺精或射精痛等，或伴頭暈、耳鳴、失眠多夢、腰酸乏力等神經(jīng)衰弱癥狀。（4）直腸指檢前列腺多為正常大小，或稍大或稍小，觸診可有輕度壓痛(ytng)。有的前列

13、腺可表現(xiàn)為軟硬不均或縮小變硬等異?，F(xiàn)象。2.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2011版中國泌尿外科疾病診斷治療指南（1）臨床癥狀：I型：常突然發(fā)病，表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疲乏無力等全身癥狀，伴有會陰部和恥骨上疼痛，尿路刺激癥狀和排尿困難，甚至急性尿潴留。II型和III型：多有疼痛和排尿異常。II型表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的下尿路感染。III型主要表現(xiàn)為骨盆區(qū)域疼痛，可見于會陰、陰莖、肛周部、尿道、恥骨部或夜尿增多等。IV型：無臨床癥狀。（2）體格檢查：肛門指檢可發(fā)現(xiàn)前列腺增大。（3）實驗室檢查：1、EPS常規(guī)檢查：正常的EPS中白細(xì)胞10個/HP，卵磷脂小體均勻分布于整個視野。2、尿常規(guī)分析及尿沉渣檢查3、細(xì)菌學(xué)檢查：A

14、尿培養(yǎng)+藥敏、血培養(yǎng)+藥敏，適應(yīng)于I型。B四杯法或二杯法病原體定位試驗，適應(yīng)于II型和III型。C沙眼衣原體檢查和支原體檢測。（二）癥候診斷1.濕熱蘊結(jié)證：尿頻、尿急、尿痛，尿道有灼熱感，排尿終末或大便時偶有白濁，會陰、腰骶、睪丸、少腹墜脹疼痛；苔黃膩，脈滑數(shù)。2.氣滯血瘀證：病程較長，少腹、會陰、睪丸、腰骶部墜脹不適、疼痛，有排尿不盡感；舌質(zhì)黯或有瘀點瘀斑，苔白或薄黃，脈沉澀。3.陰虛火旺證：排尿或大便時偶有白濁，尿道(niodo)不適，遺精或血精，腰膝酸軟；五心煩熱，失眠多夢；舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。4.腎陽虛損證：多見于中年人，排尿淋漓，腰膝酸痛，陽痿(yngwi)早泄；形寒肢冷；舌淡胖，苔白

15、，脈沉細(xì)。二、治療(zhlio)方案（一）外治法 1.溫水坐浴，每次20分鐘，每日2次。2.野菊花栓塞入肛門內(nèi)約34cm，每次1枚，每日2次。3.中藥灌腸：（1）黃芩、黃連、黃柏各30g。（2）川芎、丹參、紅花各30g。將上述藥物煎成200ml，冷卻至38-42后保留灌腸45分鐘，每天一次，7天為一療程。（二）辨證選擇口服中藥湯劑1.濕熱蘊結(jié)證 治法：清熱利濕。推薦方藥：八正散或龍膽瀉肝湯加減。2.氣滯血瘀證治法：活血祛瘀，行氣止痛。推薦方藥：前列腺湯加減。3.陰虛火旺證治法：滋陰降火。推薦方藥：知柏地黃丸加減。4.腎陽虛損證治法：補腎助陽。推薦方藥：濟生腎氣丸加減。（三）電針治療：中極、氣海

16、、關(guān)元，雙側(cè)歸來、腎俞，膀胱俞（四）穴位貼敷：雙側(cè)陰陵泉、三陰交、足三里、水泉。（五）其他療法I型：立即應(yīng)用抗生素，廣譜青霉素、三代頭孢菌素和氟喹諾酮等，癥狀(zhngzhung)重可靜脈應(yīng)用，癥狀緩解后可口服。療程至少四周。II型和III型：A一般治療：健康教育、心理和行為輔導(dǎo)有積極(jj)作用。B藥物(yow)治療：抗生素：可選用氟喹諾酮類a-受體阻滯劑：坦索羅辛等。非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥植物制劑：如普適泰等。M受體阻滯劑抗抑郁藥及抗焦慮藥IV型：一般無需治療磁熱療法：CRS2280E體外短波電容場熱療儀治療，每次45分鐘，3-5次為一個療程，每隔3-5天一次。三、療效評價治愈：EPSRT正常，癥狀全部消失。顯效：EPSRT正常，癥狀大部分緩解。有效：EPSRT正常，癥狀稍減輕。無效：EPSRT異常，癥狀無改善。四、難點分析：1對于精濁治療效果常常不滿意，患者訴癥狀長期存在，或者癥狀緩解后很快又復(fù)發(fā)，原因在于前列腺炎癥狀的產(chǎn)生與患者的生活習(xí)慣密切相關(guān)，有些患者無法改變生活陋習(xí)，如飲酒等