病例分析：一例胃癌患者的病例分析課件

1、一例胃癌患者的病例分析contents1.疾病簡(jiǎn)介2.病例分析3.小結(jié)疾病簡(jiǎn)介胃癌是嚴(yán)重危害人類健康的常見(jiàn)惡性腫瘤，全世界每年死于胃癌的人數(shù)超過(guò)55萬(wàn)。日本、智利、芬蘭、奧地利等胃癌高發(fā)，美國(guó)、澳大利亞、新西蘭等發(fā)病率較低。在我國(guó)，胃癌的死亡率位居各種癌癥之首，每年死于胃癌者超過(guò)16萬(wàn)人。胃癌可發(fā)生于任何年齡段，發(fā)病率隨年齡的增加而上升。大致在40-60歲占2/3,40歲以下占1/4，其余在60歲以上。病因外因1.環(huán)境因素2.飲食因素3.亞硝胺4.幽門(mén)螺旋桿菌內(nèi)因1.遺傳因素2.精神因素3.萎縮性胃炎4.胃潰瘍5.胃息肉6.殘胃7.腸上皮化生臨床癥狀癥狀無(wú)特異性，不少病人直至出現(xiàn)嘔血、黑便、梗

2、阻、腹部腫塊或左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)始被診斷。上腹痛：最常見(jiàn)，不典型。表現(xiàn)：最初僅感上腹脹、沉重感、隱痛。病情加重，腹痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)、程度加重，甚至出現(xiàn)黑便、嘔吐。食欲減退、消瘦、乏力：可作為胃癌首發(fā)癥狀，在其早期出現(xiàn)。惡心、嘔吐：早期可僅有食后飽脹及輕度惡心感，常因腫瘤引起梗阻或胃功能紊亂所致。嘔血、黑便其他癥狀：腹瀉、便秘、腹部不適、發(fā)燒等。早期無(wú)明顯癥狀主要癥狀病理胃癌可發(fā)生在胃的任何部位，其中以胃竇部最多，約占50%，其余散在分布于其他區(qū)域。胃癌按病變浸潤(rùn)胃壁的深度可分為早期和中晚期胃癌。凹陷型（型）平坦型（型）隆起型（型）早期胃癌浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁各層彌漫浸潤(rùn)，使局部腸壁增厚

3、，但表面常無(wú)明顯潰瘍或隆起。潰瘍型：腫瘤深達(dá)或貫穿肌層合并潰瘍。中晚期胃癌隆起型：腫瘤的主體向腸腔內(nèi)突出早期胃癌AJCC 胃癌 TNM 分期Tx：原發(fā)腫瘤無(wú)法評(píng)估T0：無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，未侵及固有層T1：腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a 腫瘤侵犯固有膜/粘膜肌層T1b 腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結(jié)構(gòu)）T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移N1：1-2 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：3-6 枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：7 個(gè)或

4、 7 枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a:7-15 個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3b:16 個(gè)或 16 個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0 無(wú)遠(yuǎn)處臟器和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1已轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處淋巴結(jié)和/或其他臟器胃癌TNM分期 原發(fā)腫瘤（T）區(qū)域淋巴結(jié)（N） 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）AJCC胃癌TNM分期表0期TisN0M0AT1N0M0BT2N0M0T1N1M0AT3N0M0T2N1M0T1N2M0BT4aN0M0T3N1M0T2N2M0T1N3M0AT4aN1M0T3N2M0T2N3M0BT4bN0M0T4bN1M0T3aN2M0T3N3M0CT4bN2M0T4bN3M0T3aN3M0任何T任何NM1組織學(xué)分型1965年Lauren根據(jù)組織

5、結(jié)構(gòu)、細(xì)胞形態(tài)、粘液分泌和生長(zhǎng)方式將胃癌分為腸型和彌漫型。WHO依據(jù)組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)，將胃癌分為乳頭狀、管狀、粘液性和印戒細(xì)胞癌。目前國(guó)內(nèi)臨床常分為腺癌、粘液腺癌、印戒細(xì)胞癌及未分化癌。腸型彌漫型地區(qū)分布胃癌高發(fā)區(qū)多見(jiàn)胃癌低發(fā)區(qū)多見(jiàn)年齡老年人多見(jiàn)平均年齡55.4歲青壯年多見(jiàn)平均年齡47.7性別男性多見(jiàn)，男女2:1男女發(fā)病率相似基礎(chǔ)胃病常有嚴(yán)重腸上皮化生和萎縮性胃炎無(wú)或僅有輕度萎縮性胃炎組織結(jié)構(gòu)癌細(xì)胞呈腺管或腺樣結(jié)構(gòu)，具腸化上皮的特點(diǎn)，粘液分泌主要在腺腔或細(xì)胞外，很少在胞漿內(nèi)。癌細(xì)胞為粘附力差的小圓細(xì)胞，散在或呈小簇狀分布。如含粘液，則大多數(shù)癌細(xì)胞胞漿內(nèi)含有粘液。預(yù)后較佳，3年存活率43%較差

6、，3年存活率35%診斷臨床表現(xiàn):胃癌缺少特異性臨床癥狀，早期胃癌常無(wú)癥狀。常見(jiàn)的臨床癥狀有上腹部不適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā)熱等。 體征: 早期或部分局部進(jìn)展期胃癌常無(wú)明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。輔助檢查：內(nèi)鏡檢查、組織病理學(xué)診斷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查、尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。影像學(xué)檢查：CT、MRI、上消化道造影、胸部X線檢查、超聲檢查、PRT-CT、骨掃描等治療1.早期胃癌且無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)，可根據(jù)腫瘤侵犯深度，考慮內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療，術(shù)后無(wú)需輔助放療或化療。2.局部進(jìn)展期胃癌或伴

7、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期胃癌，應(yīng)當(dāng)采取以手術(shù)為主的綜合治療。根據(jù)腫瘤侵犯深度及是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可考慮直接行根治性手術(shù)或術(shù)前先行新輔助化療，再考慮根治性手術(shù)。成功實(shí)施根治性手術(shù)的局部進(jìn)展期胃癌，需根據(jù)術(shù)后病理分期決定輔助治療方案（輔助化療，必要時(shí)考慮輔助化放療）。3.復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移性胃癌應(yīng)當(dāng)采取以藥物治療為主的綜合治療手段，在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)給予姑息性手術(shù)、放射治療、介入治療、射頻治療等局部治療，同時(shí)也應(yīng)當(dāng)積極給予止痛、支架置入、營(yíng)養(yǎng)支持等最佳支持治療。化學(xué)治療常用的系統(tǒng)化療藥物包括：5-氟尿嘧啶（5-FU）、卡培他濱、替吉奧、順鉑、表阿霉素、多西紫杉醇、紫杉醇、奧沙利鉑、伊立替康等。輔助化療對(duì)象：術(shù)后病理

8、分期為 Ib 期伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，術(shù)后病理分期為 II 期及以上者。方案推薦氟尿嘧啶類藥物聯(lián)合鉑類的兩藥聯(lián)合方案。對(duì)臨床病理分期為Ib 期、體力狀況差、高齡、不耐受兩藥聯(lián)合方案者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物的單藥化療。新輔助化療對(duì)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部進(jìn)展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療。應(yīng)當(dāng)采用兩藥或三藥聯(lián)合的化療方案，不宜單藥應(yīng)用。胃癌的新輔助化療推薦 ECF 及其改良方案。姑息治療：化療方案包括兩藥聯(lián)合或三藥聯(lián)合方案：兩藥方案包括：5-FU/LV+順鉑（FP） 、卡培他濱+順鉑、替吉奧+順鉑 、卡培他濱+奧沙利鉑（XELOX）、FOLFOX 、卡培他濱+紫杉醇、FOLFIRI 等。三藥方

9、案適用于體力狀況好的晚期胃癌患者，常用者包括：ECF 及其衍生方案（EOX、ECX、EOF） ，DCF 及其改良方案等。對(duì)體力狀態(tài)差、高齡患者，考慮采用口服氟尿嘧啶類藥物或紫杉類藥物的單藥化療。對(duì) HER-2 表達(dá)呈陽(yáng)性（免疫組化染色呈+，或免疫組化染色呈+且 FISH 檢測(cè)呈陽(yáng)性）的晚期胃癌患者，可考慮在化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合使用分子靶向治療藥物曲妥珠單抗。病例分析患者基本情況：男，64歲。主訴：發(fā)現(xiàn)胃部腫物2月余，1周期化療后于3月8日入院。12.1712.2412.262015.1.2仁濟(jì)醫(yī)院行頭顱CT示：右額葉占位伴周圍水腫可能性大，進(jìn)一步行頭顱核磁共振診斷為右側(cè)額葉占位，轉(zhuǎn)移瘤待除外PE

10、T/CT示：1.胃體、胃竇部惡性病變侵至漿膜層，伴腹腔、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)，雙側(cè)腎上腺及大腦右側(cè)額葉腫瘤轉(zhuǎn)移；2.右肺下葉斜裂胸膜下小結(jié)節(jié)影，腫瘤轉(zhuǎn)移比除外；行胃鏡見(jiàn)胃竇竇體交界處可見(jiàn)一巨大隆起性病灶，上覆潰瘍，累及胃角，胃體。鏡下診斷：胃體新生物，十二指腸球炎。病理回報(bào)：十二指腸球部低分化腺癌；竇體交界處低分化腺癌。免疫組HER-2（+），F(xiàn)ish檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。01.901.2802.1703.8行右額轉(zhuǎn)移瘤立體定向放射外科治療,伽瑪?shù)吨委熀笞竺姘c及左側(cè)肢體活動(dòng)逐漸緩解，體力仍較差，常臥床，偶有意識(shí)不清，無(wú)惡心、嘔吐。第1周期曲妥珠單抗注射液聯(lián)合紫杉醇脂質(zhì)體和替吉奧膠囊方案解救化療； 化療過(guò)程

11、順利。同時(shí)給予輸血糾正貧血；輸注白蛋白糾正低蛋白血癥。出院前復(fù)查血常規(guī)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.3109/L；紅細(xì)胞 2.88 1012/L；白細(xì)胞1.9109/L；給予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液升白細(xì)胞治療。并停服替吉奧膠囊?；熀笪闯霈F(xiàn)消化道反應(yīng)。患者在家期間精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，體力逐漸恢復(fù)，頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，目前可自行行走，生活可自理，卡氏評(píng)分上升到70分。今為求進(jìn)一步診治入院。第2周期化療曲妥珠單抗總量450mg。目前共完成2周期化療化療順利。入院檢查： 消化道腫瘤系列5項(xiàng)：CEA 1.42ng.ml，CA199 2.03ng/ml，CA724 49.63ng/ml 血細(xì)

12、胞分析：WBC 8.3109/L，GR% 81.2%，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 6.7109/L， RBC 3.141012/L，血紅蛋白 75g/L。 血生化：肝腎功、E4A未見(jiàn)明顯異常，血清白蛋白：25.9g/L，總蛋白：52.9g/L,血清鐵測(cè)定：4.04ummol/L,總鐵結(jié)合力40.0umol/L診斷 1.胃竇體交界處及十二指腸球部低分化腺癌 期；1.1右額葉轉(zhuǎn)移瘤；1.2雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移；1.3腹腔、后腹膜多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；1.4右肺下葉轉(zhuǎn)移待除外；2.十二指腸球炎3.缺鐵性貧血初始用藥作用藥物給藥方法及頻次抑酸保胃100mlNS+注射用泮托拉唑鈉40mg靜脈續(xù)滴 1/日保肝100mlNS+谷胱

13、甘肽鈉粉針1800mg靜脈續(xù)滴 1/日益氣扶正參芪扶正注射液250ml靜脈滴注 1/日糾正貧血葉酸片10mg口服 3/日營(yíng)養(yǎng)心肌100mlNS+左卡尼汀注射液2g靜脈續(xù)滴，1/日提高免疫力匹多莫德片0.8g口服，2/日化療方案藥物劑量給藥方式用藥時(shí)間化療藥物21mlNS+曲妥珠單抗粉針462mg靜脈續(xù)滴D4250ml 5%GS+紫杉醇脂質(zhì)體粉針270mg靜脈續(xù)滴D4替吉奧膠囊20mg口服，2/日D7-出院后監(jiān)測(cè)白細(xì)胞水平止吐帕洛諾司瓊注射液0.25mg靜脈續(xù)滴D4抗過(guò)敏苯海拉明注射液40mg肌肉注射D4提高免疫力250ml 5%GS+脫氧核苷酸鈉注射液150mg靜脈續(xù)滴D7-D10化療藥物使用

14、過(guò)程中注意事項(xiàng)紫杉醇脂質(zhì)體過(guò)敏反應(yīng)：表現(xiàn)為潮紅、皮疹、呼吸困難、低血壓及心動(dòng)過(guò)速，如發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)停藥并進(jìn)行治療，曾發(fā)生過(guò)敏的患者不宜再次使用本品。為預(yù)防紫杉醇可能發(fā)生的過(guò)敏反應(yīng)，在使用本品前30分鐘，請(qǐng)進(jìn)行以下預(yù)處理：靜脈注射地塞米松5-10mg；肌肉注射苯海拉明50mg；靜脈注射西米替丁300mg。骨髓抑制：為主要?jiǎng)┝肯拗菩远拘?，表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞減少，血小板降低少見(jiàn)，一般發(fā)生在用藥后8-10日。紫杉醇三種不同劑型藥物的對(duì)比藥物紫杉醇注射液紫杉醇脂質(zhì)體紫杉醇白蛋白結(jié)合型多西他賽輔料聚氧乙烯蓖麻油和無(wú)水乙醇5%葡萄糖注射液人血白蛋白吐溫80特點(diǎn)溶解性差，易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，毒性大。靶向制劑；

15、增加療效，降低毒性，減少藥物的消除速度，延長(zhǎng)藥物作用時(shí)間，改變了藥物的藥動(dòng)學(xué)性質(zhì)和分布特點(diǎn)納米微粒新劑型，細(xì)胞親和力高，生物利用度高，水溶性高，抗癌廣譜性。是否需要預(yù)處理需要地塞米松20mg，輸注前12h，6h口服；異丙嗪25-50mg，輸注前30min靜脈輸注；西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg，輸注前30min靜脈輸注持續(xù)15min以上。需要靜脈注射地塞米松5-10mg，肌注苯海拉明50mg，靜注西咪替丁300mg不需要預(yù)服藥物減少體液潴留的發(fā)生：地塞米松，服用前1日使用，每日16mg，持續(xù)4-5天。曲妥珠單抗是一種重組DNA 衍生的人源化單克隆抗體，是由懸養(yǎng)于無(wú)菌培養(yǎng)基中的哺乳動(dòng)物細(xì)胞

16、(中國(guó)倉(cāng)鼠卵巢細(xì)胞CHO)生產(chǎn)的。劑量：初次負(fù)荷劑量：4 mg/kg，90分鐘內(nèi)靜脈輸入。 維持劑量 ：建議每周用量為2 mg/kg。如初次負(fù)荷量可耐受，則此劑量可于30分鐘內(nèi)輸完。曲妥珠單抗用于胃癌治療中，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)（10% ），中性粒細(xì)胞減少癥、腹瀉、乏力、貧血、口腔炎、體重減輕、 上呼吸道感染、發(fā)熱、血小板減少癥、粘膜炎癥、鼻咽炎和味覺(jué)障礙。除了疾病進(jìn)展外，最常見(jiàn)的導(dǎo)致停止治療的不良反應(yīng)是感染、腹瀉和發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥。 保胃藥物的選擇D3 加用瑞巴派特片 100mg 口服 3/日泌酸過(guò)程： H2 cAMP胃泌素 -Ca+ H+K+ATPase 酸分泌乙酸膽 Ca+幾種PPI之

17、間的比較項(xiàng)目奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑半衰期（h）0.5-121食物效應(yīng)減弱減弱無(wú)PBP959798主要代謝酶CYP19CYP19CYP19消除尿（77%）糞（23%）尿（33%）糞（67%）尿（71%）糞（18%）有效抑酸時(shí)間（h）12-242424肝臟疾病對(duì)代謝影響腎臟疾病對(duì)代謝影響對(duì)肝藥酶影響白細(xì)胞變化水平加用復(fù)方黃芪升白顆粒 12g 口服 3/日提升白細(xì)胞的藥物肌苷氨肽素利血生鯊肝醇：50-150mg，分3次口服，4-6周為1療程。維生素B4：10-20mg，口服，3/日。小檗胺：112mg，口服，3/日。重組人粒細(xì)胞集落刺激因子：化療后中性粒細(xì)胞數(shù)降至1109/L（WBC2109/L）以下者，2-5ug/kg，1/日。重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)