甲狀腺結(jié)節(jié)與甲狀腺癌詳解課件

1、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)流行病學一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率 觸診: 3%-7% 超聲: 20%-70% 尸檢: 約50%女性，老年人，碘缺乏地區(qū)和頭頸部放射線檢查治療史者甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率更高一生中發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的危險性為15% 絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)為良性，惡性只占5%病因及分類增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫腫瘤性結(jié)節(jié) 良性腫瘤 惡性腫瘤囊腫炎癥性結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)的評估 美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)直徑1cm的結(jié)節(jié)都有可能是有臨床意義的腫瘤, 因此均需要進行評估直徑1cm的結(jié)節(jié),如超聲提示有可疑癌征象或有頭、頸部放射線暴露史或甲狀腺癌家族史時,也需要進行評估甲狀腺結(jié)節(jié)的評估包括

2、全面的病史采集和體格檢查及實驗室、影像學和細胞學檢查臨床表現(xiàn)查體或超聲檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)無癥狀極少數(shù)有局部壓迫表現(xiàn)少數(shù)有甲狀腺功能異常，甲亢或甲減表現(xiàn)病 史年齡性別頭頸部放射線檢查治療史結(jié)節(jié)大小、增長速度局部癥狀甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀家族史：甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden 病和Gardners綜合征體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲

3、以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預后較差男性：男性惡性為8%，女性4%提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大 數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大實驗室檢查 甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性實驗室檢查 甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助 血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有

4、診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平實驗室檢查 血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤實驗室檢查 中國甲狀腺疾病指南 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都應(yīng)行血清TSH和甲狀腺激素水平測定不推薦對每位甲狀腺結(jié)節(jié)患者都進行血清CT測定實驗室檢查美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)對須行評估的每例病人都應(yīng)先行血清TSH測定不推薦在初始評估時常規(guī)進行血清Tg檢測不推薦也不反對結(jié)節(jié)評估時行血清降鈣素測定甲狀腺超聲檢查觸診與甲狀腺超聲檢查

5、比較通常可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)直徑大于1cm；超聲檢查可發(fā)現(xiàn)小至2mm結(jié)節(jié)在體檢時未觸及結(jié)節(jié)者，50%超聲檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)體檢發(fā)現(xiàn)的孤立性結(jié)節(jié)中，50%超聲檢查為多發(fā)性結(jié)節(jié)高清晰甲狀腺超聲檢查是評價甲狀腺結(jié)節(jié)最敏感的檢查方法不僅可用于判別結(jié)節(jié)性質(zhì)，也可在超聲引導下對甲狀腺結(jié)節(jié)進行定位、穿刺、治療和隨診報告內(nèi)容應(yīng)包括：結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、大小、數(shù)目、結(jié)節(jié)邊緣狀態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲特征、血流狀況和頸部淋巴結(jié)情況高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：微小鈣化結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號紊亂 評價： 三個特征特異性高，均達到80%，但敏感性較低，29%-77.5%；單獨一項特征不足以診斷惡性病變；如果同時存在2

6、種以上特征或低回聲結(jié)節(jié)中出現(xiàn)其中一個特征時，診斷惡性病的敏感性可提高到87%-93%高清晰甲狀腺超聲檢查結(jié)節(jié)惡性變的特征：低回聲結(jié)節(jié)侵犯到甲狀腺包膜外或甲狀腺周圍的肌肉中低回聲結(jié)節(jié)伴頸部淋巴結(jié)腫大，同時超聲檢查顯示淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失、或呈囊性變，或淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)微小鈣化，或血流信號紊亂甲狀腺核素顯像惟一一種能評價結(jié)節(jié)功能狀態(tài)的影像學檢查方法依結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為 “熱結(jié)節(jié)”、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”“熱結(jié)節(jié)”占10%，“冷結(jié)節(jié)”占80%“熱結(jié)節(jié)”中99% 為良性，惡性極為罕見；“冷結(jié)節(jié)”中惡性率5%-8%。當結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫者，甲狀腺核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”甲狀腺MRI和CT

7、檢查在甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)和結(jié)節(jié)性質(zhì)的判斷方面，MRI或CT不如甲狀腺超聲敏感，而且價格昂貴。故不推薦常規(guī)使用在評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別是用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫上有特殊診斷價值甲狀腺細針吸取細胞學活檢（FNAC）是鑒別結(jié)節(jié)良、惡性最可靠、最有價值的診斷方法文獻報道敏感性83%，特異性92，準確性95%FNAC可用于術(shù)前明確癌腫的細胞學類型，有助于確定手術(shù)方案 FNAC不能區(qū)分濾泡狀癌和濾泡細胞腺瘤甲狀腺細針吸取細胞學活檢FNA可能因為不能獲得滿意標本而失敗，其原因：操作技術(shù)不夠熟練細胞病理學家經(jīng)驗不足標本中細胞數(shù)目過少或是沒有細胞標本被稀釋或為囊性液體 甲狀腺細針吸取細胞學活檢結(jié)果：良性

8、病變惡性病變交界性病變不能診斷甲狀腺細針吸取細胞學活檢對橋本甲狀腺炎、膠質(zhì)性結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)性甲狀 腺腫）、亞急性甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡 細胞新生物、髓樣癌、未分化癌、惡性淋巴 瘤、轉(zhuǎn)移癌等甲狀腺疾病可做出診斷對不能區(qū)分濾泡細胞癌或濾泡細胞腺瘤輔助檢查 中國甲狀腺疾病指南所有懷疑有甲狀腺結(jié)節(jié)或已有甲狀腺結(jié)節(jié)患者都需行甲狀腺超聲檢查 甲狀腺核素顯像只對10左右的熱結(jié)節(jié)有診斷意義，對判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性幫助甚少。適用甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢和亞臨床甲亢的患者 懷疑結(jié)節(jié)惡性變者、甲狀腺癌準備行甲狀腺手術(shù)或采用非手術(shù)方式治療者均應(yīng)進行FNA 輔助檢查 美國甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2006)如血清

9、TSH水平正?；蚋哂谡?，須行甲狀腺超聲檢查當血清TSH水平低于正常，應(yīng)行甲狀腺核素掃描,了解結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)FNA是評估甲狀腺結(jié)節(jié)最準確、最有效的方法。囊性變可能影響FNA的結(jié)果,建議超聲引導下穿刺。如為有功能結(jié)節(jié)，不須行細胞學檢查不推薦手術(shù)前常規(guī)進行CT、MRI檢查判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時須注意的幾點結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)的大小無關(guān)，直徑小于1.0cm的結(jié)節(jié)中，惡性并不少見結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)結(jié)節(jié)的良、惡性與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)治療 治療方法的選擇應(yīng)依甲狀腺超聲檢查的特征和FNAC的結(jié)果而定惡性結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié)的處理可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)

10、的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的處理 絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌由于惡性度極高，診斷時幾乎都有遠處轉(zhuǎn)移，單純手術(shù)難于達到治療目的，故應(yīng)選用綜合治療的方法甲狀腺淋巴瘤對化療和放療敏感，一旦確診，應(yīng)采用化療或放療良性結(jié)節(jié)的處理絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者，不需要特殊治療需要隨診，每6-12月隨診一次甲狀腺超聲檢查，必要時重復FNAC只有少數(shù)患者需要手術(shù)、藥物和PEI等治療良性結(jié)節(jié)的幾種治療方法L-T4抑制治療手術(shù)治療超聲引導下經(jīng)皮酒精注射（PEI）放射性131碘治療L-T4抑制治療目的：使已有結(jié)節(jié)縮小，防止新結(jié)節(jié)的產(chǎn)生總體效果不理想不良反應(yīng)明確不

11、推薦廣泛使用，只是適用少數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)如果L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需要重新進行FNACL-T4抑制治療適用于：生活在缺碘地區(qū)結(jié)節(jié)體積小，且年紀輕結(jié)節(jié)功能非自主不適于：血清TSH水平1mU/L且年齡大于60歲的男性患者絕經(jīng)后婦女合并心血管疾病合并骨質(zhì)疏松合并全身性疾病手術(shù)治療適應(yīng)癥甲狀腺結(jié)節(jié)患者出現(xiàn)局部壓迫癥狀伴有甲狀腺功能亢進結(jié)節(jié)進行性增大FNAC提示可疑性癌變超聲引導下經(jīng)皮酒精注射是一種微創(chuàng)性治療甲狀腺結(jié)節(jié)的方法主要用于治療甲狀腺囊腫或結(jié)節(jié)合并囊性變本法復發(fā)率較高。大的或多發(fā)囊腫可能需要多次治療方能取得較好的效果實性良性結(jié)節(jié)不推薦使用本法 注意：治療前，

12、一定要先做FNAC檢查，一定要在除外了惡性變之后，才能實施放射性131碘治療目的是除去功能自主性結(jié)節(jié)，恢復正常的甲狀腺功能狀態(tài)有效性高達80%-90%。適用于 自主性高功能腺瘤 毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫且甲狀腺體積小于100ml 不適宜手術(shù)治療或手術(shù)治療復發(fā)毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者不適于結(jié)節(jié)巨大者禁用于妊娠和哺乳期婦女可疑惡性和診斷不明甲狀腺結(jié)節(jié)的處理甲狀腺囊性或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)，經(jīng)FNAC檢查不能明確診斷者，應(yīng)重復FNAC檢查重復FNAC檢查仍不能確診，尤其是結(jié)節(jié)較大、固定者，需手術(shù)治療兒童甲狀腺結(jié)節(jié)的處理兒童甲狀腺結(jié)節(jié)相對少見惡性率高于成年人，甲狀腺癌占15對兒童甲狀腺結(jié)節(jié)患者同樣應(yīng)行FNAC檢查當細胞學檢

13、查提示結(jié)節(jié)為惡性病變或可疑惡性病變時，應(yīng)采取手術(shù)治療妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期間發(fā)現(xiàn)的甲狀腺結(jié)節(jié)與非妊娠期間甲狀腺結(jié)節(jié)的處理相同妊娠期間禁止甲狀腺核素顯像檢查和放射性131碘治療FNAC可在妊娠期間進行，也可推遲在產(chǎn)后進行惡性結(jié)節(jié)手術(shù)時間：在妊娠的36個月做手術(shù)較為安全。否則，手術(shù)則應(yīng)在選擇在產(chǎn)后進行如不懷疑惡性或有明顯壓迫表現(xiàn)時，如需要手術(shù)，應(yīng)盡量安排在產(chǎn)后進行甲狀腺癌流行病學甲狀腺癌在惡性腫瘤中的比例小于1%在內(nèi)分泌惡性腫瘤中,其最常見發(fā)病率 男性: 1.2 - 2.6/10萬 女性: 2.0 - 3.8/10萬瑞典、法國、日本和美國發(fā)病率較高流行病學甲狀腺癌發(fā)病率有增高趨勢 美國:

14、1973年 發(fā)病率 3.6/10萬 2002年 發(fā)病率 8.7/10萬發(fā)病率增高主要是由于微小乳頭狀甲狀腺癌的發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的分型分化型甲狀腺癌 乳頭狀甲狀腺癌(PTC) 75% 濾泡狀甲狀腺癌(FTC) 16%低分化甲狀腺癌(PDTC) 未分化甲狀腺癌(ATC) 3%甲狀腺髓樣癌(MTC) 5%乳頭狀甲狀腺癌可發(fā)生于任何年齡，但常見于30-50歲，平均45歲女性更常見，60-80%腫瘤大小多1-4cm如果出現(xiàn)于單獨一葉，通常是多灶性，雙葉出現(xiàn)的頻率為20%-80%在初次手術(shù)時，發(fā)現(xiàn)約15%（5%-34%）甲狀腺鄰近軟組織受侵犯乳頭狀甲狀腺癌淋巴結(jié)受侵犯(組織學檢查)：35%-50%，在17歲患

15、者，可高達90%遠處轉(zhuǎn)移：1%-7%15%的患者可能復發(fā)5%患者死亡腫瘤包膜完整者，患者壽命正常腫瘤入侵血管，1/3患者有10年生存率濾泡狀甲狀腺癌多數(shù)研究顯示，平均年齡大于50歲女性多于男性大多數(shù)患者表現(xiàn)為無痛性甲狀腺結(jié)節(jié)腫瘤大小較PTC大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(臨床檢查)：4%-6%可引起甲亢惡性程度超過PTC濾泡狀甲狀腺癌有將其分為高風險和低風險，有二個或以上以下危險因素為高風險 年齡大于50歲 明顯血管侵潤 有轉(zhuǎn)移低風險：5年生存率99%，20年86%低風險：5年生存率47%，20年8%低分化甲狀腺癌1983年由Sakamoto等提出對PDTC的定義等尚有爭議有將其定義為來源于甲狀腺濾泡上皮，有能

16、力分化形成小的分散的濾泡結(jié)構(gòu)，可產(chǎn)生甲狀腺球蛋白，但缺乏乳頭狀甲狀腺癌和濾泡狀甲狀腺癌的一般特點有認為占甲狀腺癌10%中度惡性未分化甲狀腺癌診斷ATC的平均年齡為55-65歲女性占55%-77%多數(shù)病人在頸前部出現(xiàn)生長迅速、疼痛、質(zhì)地硬和固定腫塊，大小3-20cm，平均8cm多數(shù)病人有壓迫癥狀，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移40%，聲帶麻痹30%，附近組織侵蝕70%，遠處轉(zhuǎn)移75%，肺最常見高度惡性，診斷后平均生存時間中位數(shù)為4-6個月近幾十年發(fā)病率呈現(xiàn)穩(wěn)定下降趨勢甲狀腺髓樣癌腫瘤來源于甲狀腺C細胞75%為散發(fā)，25%為MEN和家族性甲狀腺髓樣癌多見于40歲后50%患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可經(jīng)血行播散至肺、骨和肝可

17、分泌降鈣素生存率5年86%，10年78%，有遠處轉(zhuǎn)移5年36%分化型甲狀腺癌的治療 手 術(shù)甲狀腺單葉切除術(shù)甲狀腺近全切除術(shù)甲狀腺全切除術(shù)淋巴結(jié)清掃術(shù)后進行腫瘤分期，以便評價病人的預后,決定后續(xù)治療方法 分化型甲狀腺癌的治療 131I治療可減少腫瘤復發(fā)、降低病死率和期分化甲狀腺癌病人所有年齡45歲的期病人選擇性期病人，特別是那些腫瘤病灶多發(fā)、出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、甲狀腺外或血管浸潤和組織學類型屬于惡性程度高的病人分化型甲狀腺癌的治療 抑制TSH療法分化型甲狀腺癌細胞表面表達TSH受體，對TSH刺激起反應(yīng)，TSH可促進細胞生長，使甲狀腺特異蛋白表達增加高于生理劑量的L-T4，可抑制垂體TSH分泌，減少甲

18、狀腺癌復發(fā)的危險分化型甲狀腺癌的治療抑制TSH療法對腫瘤長期存在者，在沒有特殊禁忌的情況下應(yīng)將TSH長期保持在0.1mU/L以下對臨床已經(jīng)治愈的高危患者應(yīng)考慮將TSH保持在0.1-0.5mU/L臨床完全痊愈，尤其低危患者將TSH保持在正常偏低的范圍(0.3-2.0mU/L)分化型甲狀腺癌的治療長期管理 目的是監(jiān)測和處理腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移 對低危、中等危險和高危患者隨訪有所不同分化型甲狀腺癌的治療低危:手術(shù)及消融治療后無局部和遠處轉(zhuǎn)移,腫瘤被完全切除,無腫瘤局部浸潤,無惡性度較高的組織特點及血管浸潤,行131I掃描時除甲狀腺床外無131I攝取。中等危險:手術(shù)時有腫瘤向周圍軟組織浸潤的顯微鏡下表現(xiàn),或有血管浸潤,或組織學惡性度較高。高危:肉眼可見腫瘤浸潤,腫瘤未完全切除,有遠隔轉(zhuǎn)移,或?qū)堄嗉谞钕俳M織消融治療后在甲狀腺床外有碘的攝取分化型甲狀腺癌的治療監(jiān)測方法血清Tg測定診斷性全身放射性碘掃描超聲其他影像學檢查分化型甲狀腺癌的治療腫瘤完全緩解甲狀腺全切或近全切并進行了甲狀腺I消融治療的病人,若無腫瘤的臨床證據(jù)、無腫瘤的影像學證據(jù)，在TSH抑制狀態(tài)下或刺激后未測到g，則可認為腫瘤完全緩解。分化型甲狀腺癌的治療轉(zhuǎn)移與復發(fā)的處理局部轉(zhuǎn)移病灶(頸淋巴結(jié)腫大和軟組織腫塊)應(yīng)優(yōu)先采用手術(shù)切除對不能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留的病灶，診斷性全身放射性碘掃描陽性者應(yīng)行放射性碘治療肺內(nèi)轉(zhuǎn)移的微小病變應(yīng)行放