無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)應(yīng)用課件

1、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣技術(shù) 濟(jì)南市中心醫(yī)院呼吸科 李軍2概念廣義:無(wú)創(chuàng)通氣(Non-Invasive Ventilation, NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、人工氣囊、膈肌起博等。狹義:無(wú)創(chuàng)正壓通氣(Non-Invasive Positive Pressure Ventilation，NIPPV)：是目前最常用的無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進(jìn)行的正壓通氣。無(wú)創(chuàng)正壓呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)模式圖空氣過濾大氣渦輪機(jī)(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣與無(wú)創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)

2、無(wú)創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點(diǎn)1. 減少氣管插管及其合并癥2.減少病者的痛苦（不適）3.無(wú)需用鎮(zhèn)靜劑4.正常吞咽、進(jìn)食5.能講話6.生理性咳嗽7.保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8. 可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機(jī)適應(yīng)癥輕度呼吸衰竭呼吸衰竭前期 已存在呼吸肌疲勞 但未達(dá)到衰竭的標(biāo)準(zhǔn) 慢性呼吸衰竭：COPDARDS早期心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化適應(yīng)癥呼吸困難，動(dòng)用輔助呼吸肌肉 ，胸腹矛盾運(yùn)動(dòng) 。血?dú)獗憩F(xiàn) PH7.35 ，PaCO245mmHg 或 SpO290% ，PaO2 60mmHg 。相對(duì)禁忌癥：嚴(yán)重低氧血癥PaO245mmHg 嚴(yán)重酸中毒pH7.20 NPPV臨床應(yīng)用AECOPD

3、 A心源性肺水腫 A免疫功能受損合并呼吸衰竭 BAECOPD等呼衰撤機(jī)（序貫、拔管后呼衰） A支氣管哮喘 CALI/ARDS C肺炎 C外科手術(shù)后呼衰 B拒絕插管者 C睡眠呼吸暫停綜合征 B胸部外傷 B無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí) 中華結(jié)核和呼吸雜志2009絕對(duì)禁忌癥心跳呼吸停止昏迷自主呼吸微弱，隨時(shí)可能呼吸停止者誤吸可能性高不合作面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形： 不能佩戴面罩者合并其他臟器功能衰竭禁忌癥相對(duì)禁忌癥氣道分泌物多，排痰障礙嚴(yán)重感染嚴(yán)重呼吸衰竭: 嚴(yán)重的氧血癥（pao245 mmHg,嚴(yán)重的酸中毒（pH 6小時(shí)，逐漸撤機(jī)：延長(zhǎng)間隔時(shí)間 ，降低氧濃度 或 PS至58 cmH20 。馬上撤機(jī)：?jiǎn)?/p>

4、純吸氧 。常見問題及解決方法(一):不耐受常見問題及解決方法(二):同步差患者因素: 1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑 4.精神緊張呼吸機(jī)因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理: S/T ,Rise time ,Ti 3.觸發(fā)靈敏度不合適：對(duì)呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā) 靈敏度；對(duì)呼吸較慢而無(wú)力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器：水溫5070，管口3035 常見問題及解決方法(四):面罩壓傷主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放紗布?jí)|可以減輕壓力,同樣可以減 輕漏

5、氣。常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2 50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP20cmH2O時(shí)可用胃腸減壓。常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無(wú)創(chuàng)通氣常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵(lì)患者主動(dòng)排痰振動(dòng)排痰吸痰常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞 睡眠時(shí)上氣道肌肉松弛所致 1.側(cè)臥位睡眠 2.應(yīng)用下頜托 3.應(yīng)用較高的EPAP無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常見報(bào)警原因常見報(bào)警： 1.未連接 2.低分鐘通氣量 3.窒息原因：1.漏氣量太大 2.壓力監(jiān)測(cè)阻塞 3.報(bào)警參數(shù)設(shè)置不合理無(wú)創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護(hù)一

6、般生命體征監(jiān)測(cè)：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動(dòng)度、輔助呼吸肌動(dòng)用、肺呼吸音等呼吸機(jī)通氣參數(shù)： 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量、人機(jī)同步性等血氧飽和度和血?dú)夥治觯后w表SpO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護(hù)、胸部X線等44治療失敗的原因分析除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：適應(yīng)證掌握不合適：由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或某 些特殊的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绱髿馔ㄗ枞龋?， NIPPV的成功率低。 2、通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：潮氣量、通氣 壓力過低，將無(wú)法達(dá)到理想的輔

7、助通氣效果。45治療失敗的原因分析患者不耐受：使得治療時(shí)間過短或輔助通氣 不足，造成治療失敗。面罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本身的死腔，部分呼吸存在管道的重復(fù)呼吸，影響CO2的排出，使治療失敗。46治療失敗的原因分析氣道阻塞：由于痰液的阻塞、睡眠時(shí)上呼吸道阻塞或使用鼻罩時(shí)的鼻塞，均可增加氣通阻力，影響通氣效果。經(jīng)常鼓勵(lì)咳嗽，排痰和處理鼻塞。漏氣：罩與面部之間漏氣或者使用鼻罩時(shí)口漏氣，會(huì)明顯影響輔助通氣效果和同步性。開展NIPPV的參考工作程序1.合適的監(jiān)護(hù)條件2.病人取坐位或臥位（頭高30度以上，注意上氣道的通暢）3.選擇合適的連接器（罩或接口器等）4.選擇呼吸機(jī)5. 配帶頭帶（鼓勵(lì)病人扶持罩，避免固定帶的張力過高）6.開動(dòng)和連接呼吸機(jī)7.開始用低的壓力（容量），用自主促發(fā)（有后備頻率）的模式；壓力限制型：吸氣壓 8-12 cmH2O，呼氣壓3-5 cmH2O；容量限制型：10ml/Kg。 8.按照患者的耐受性逐漸增加吸氣壓（至10-20 cmH2O）或潮氣量（至10-15 ml/Kg）,以達(dá)到緩解氣促，減慢呼吸頻率，增加潮氣量