縣級公立醫(yī)院改革與剖析

1、浙江省縣級公立醫(yī)院改革與剖析馬 進上海交通大學公共衛(wèi)生學院2014. 05報告提綱浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景1浙江省公立醫(yī)院改革主要工作2改革取得的初步成效3目前尚存在的問題4藥品零差率改革需注意的問題5浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景2009年浙江省在全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的同時2011年12月，浙江在紹興、嵊泗、樂清、桐鄉(xiāng)、龍游、遂昌等6縣（市）率先啟動縣級公立醫(yī)院綜合改革此次改革以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、提升醫(yī)院管理水平和服務(wù)能力、提高群眾滿意度為評價標準，把破除以藥養(yǎng)醫(yī)機制、調(diào)整收入結(jié)構(gòu)和改革支付方式作為切入口報告提綱浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景1浙江省公立醫(yī)院改革主要工作2改革取得的初步成

2、效3目前尚存在的問題4藥品零差率改革需注意的問題5改革思路2011年，浙江省人民政府發(fā)布浙江省縣級公立醫(yī)院綜合改革試點指導意見的通知（浙政辦發(fā)2011101號）改革思路：確定以推進“四項改革”、建立“四大機制”、促進“四個提升”為主要內(nèi)容的縣級公立醫(yī)院綜合改革思路。改革原則：“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整”改革思路四大機制四個提升四項改革改革藥品加成政策改革醫(yī)療服務(wù)價格政策改革醫(yī)療保險結(jié)算支付方式改革財政投入政策醫(yī)院經(jīng)濟運行新機制醫(yī)院內(nèi)部管理新機制上下聯(lián)動協(xié)作新機制醫(yī)院人事管理激勵新機制提升醫(yī)務(wù)人員積極性提升管理水平提升服務(wù)能力提升群眾滿意度改革進程：試點工作2011年底，嵊泗、紹興、桐鄉(xiāng)、遂昌、樂清及

3、龍游6個縣（市）率先試點；2012年上半年，首批29個試點縣（市、區(qū)）的132家縣級公立醫(yī)院（占全省總數(shù)的1/3）陸續(xù)加入改革試點的行列；2012年下半年，紹興、嘉興、舟山啟動市級公立醫(yī)院藥品零差率試點工作；改革進程：全面鋪開2012年底，全省79個縣（市、區(qū)）的299家縣級公立醫(yī)院全面推開縣級公立醫(yī)院綜合改革；2013年底，除杭州以外10個地市的所有市級公立醫(yī)院全面啟動市級公立醫(yī)院改革；2014年4月1日，浙江省和杭州市級公立醫(yī)院實現(xiàn)藥品零差率全面覆蓋。標志著浙江省以實施藥品零差率、破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為切入點的公立醫(yī)院綜合改革全面啟動。改革實施途徑以推行藥品零差率為抓手，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的鏈條

4、，建立新型公立醫(yī)院補償機制。具體改革措施“一減兩調(diào)一補”增加政府財政投入調(diào)整醫(yī)保支付政策調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)收費取消藥品加成具體改革措施“一減兩調(diào)一補”增加政府財政投入調(diào)整醫(yī)保支付政策調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)收費取消藥品加成具體改革措施“一減兩調(diào)一補”增加政府財政投入調(diào)整醫(yī)保支付政策調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)收費取消藥品加成具體改革措施“一減兩調(diào)一補”增加政府財政投入調(diào)整醫(yī)保支付政策調(diào)整醫(yī)藥服務(wù)收費取消藥品加成醫(yī)藥服務(wù)收費調(diào)整標準調(diào)整項目調(diào)整內(nèi)容一般診查費新增；含掛號費和藥事服務(wù)成本；門診10元/人次，急診12元/人次住院診查費含藥事服務(wù)費及現(xiàn)有的住院診查費，15元/床日護理費等級護理費由原來的7元-8元/床日調(diào)整為20元/床

5、日，特級護理費5元/小時，其他護理費按日計費的按等級護理費的調(diào)整差價額調(diào)整，按次計費的按特級護理費調(diào)整幅度調(diào)整治療費按30%幅度調(diào)整；口腔科治療、血液及淋巴系統(tǒng)治療、物理治療與康復(fù)項目按10%幅度調(diào)整；放射治療、血液透析、血液濾過、連續(xù)性血液凈化、血液病毒滅活等項目價格不作調(diào)整手術(shù)費按35%幅度調(diào)整；口腔手術(shù)按15%幅度調(diào)整床位費3人間（帶衛(wèi)生間）的收費標準由原來的30元/床日調(diào)整為40元/床日（含空調(diào)和取暖費）縣、市級價格調(diào)整收入占原藥品收入的83.9%和92%紹興市公立醫(yī)院補償機制改革政策示意圖門診10元/次，住院三級醫(yī)院14元/日、二級醫(yī)院12元/日診查費三級醫(yī)院16元/日、二級醫(yī)院15

6、元/日、特級護理費5元/小時護理費上調(diào)25%，其中牙科上調(diào)15%手術(shù)費普通床位費暫不做調(diào)整，進隊流管床、中心監(jiān)護病床等做微調(diào)床位費上調(diào)10%，其中注射、輸液、搶救類等原則上調(diào)20%治療費明確在職人員“五險一金”，從2012年起參照市內(nèi)同城同待遇的做法，對實施醫(yī)院在職人員，按人均1.7萬元標準由政府財政予以保障診查費明確經(jīng)縣政府批準、發(fā)改局立項通過的，實行“一事一議”基本建設(shè)和設(shè)備醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整彌補藥品差價70%紹興報告提綱浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景1浙江省公立醫(yī)院改革主要工作2改革取得的初步成效3目前尚存在的問題4藥品零差率改革需注意的問題5縣級公立醫(yī)院改革的初步成效徹底取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”，確

7、立以醫(yī)療服務(wù)和財政投入為收入主渠道的新運行機制；藥品收入加成醫(yī)療服務(wù)收費政府財政補助醫(yī)療服務(wù)收費政府財政補助縣級公立醫(yī)院改革的初步成效藥品收入占比明顯下降，醫(yī)藥費用不合理上漲得到一定程度的遏制總體而言，縣級公立醫(yī)院的藥占比從改革前的50%至55%下降到了目前的45%，市級公立醫(yī)院的藥占比從改革前的45%至50%下降到了目前的40%左右。浙江省衛(wèi)生廳試點評估結(jié)果：遂昌等9個縣（市）2012年1-6月份門急診及住院均次藥品費用下降明顯，最高降幅達到28%，平均降幅分別達到6.3%（門急診）、10.21%（住院），低于全省同期增幅水平（門急診7.4%、住院10.74%）。門急診及出院均次費用增幅分別

8、為2. 33%和3.83%，顯著低于同期全省縣級醫(yī)院平均水平，也低于未開展綜合改革的縣級醫(yī)院?？h級公立醫(yī)院改革的初步成效圖1 桐鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院藥品占醫(yī)療收入比例變化指標20122013同比增減%門急診（人次）35737743037620.43住院（人次）157012014928.33門診均次費用（元）168.13165.89-1.33門診均次藥費（元）95.5783.25-12.9住院均次費用（元）7705.947172.47-6.92住院均次藥費（元）3923.822704.73-31.07業(yè)務(wù)總收入（萬元）19443.8123392.6620.31藥品總收入（萬元）9576.339032.4

9、8-5.68醫(yī)療收入（萬元）18107.8321433.5718.37藥占比（%）49.2538.61-10.64平均住院日（天）8.578.04-6.18表1 常山縣人民醫(yī)院藥品零差率綜合改革相關(guān)數(shù)據(jù)縣級公立醫(yī)院改革的初步成效縣級醫(yī)院就診人次明顯增加，次均現(xiàn)金支出下降；浙江省衛(wèi)生廳2012年6月月份試點評估結(jié)果：門急診病人量較2011年同比增長17.47%，出院病人量增長24. 46%，實際占用床日數(shù)增長19. 01%，業(yè)務(wù)總收入同比增長21.75%；門診收入中現(xiàn)金支付比例從上年同期的81.20%下降到76.44%，住院收入中現(xiàn)金支付比例從60.37%下降到53.51%，分別下降5.87%和

10、11.35%?？h級公立醫(yī)院改革的初步成效醫(yī)療服務(wù)價格大幅提高，提高幅度平均在30%以上，醫(yī)療服務(wù)價值得到體現(xiàn)醫(yī)院依靠藥品創(chuàng)收的經(jīng)濟動力被切斷醫(yī)務(wù)人員勞動價值得到體現(xiàn)報告提綱浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景1浙江省公立醫(yī)院改革主要工作2改革取得的初步成效3目前尚存在的問題4藥品零差率改革需注意的問題5目前尚存在的問題從制度設(shè)計來看，通過醫(yī)療服務(wù)價格的提高來彌補藥品零差率帶來的醫(yī)院收入下降，改革重點在于調(diào)整醫(yī)院的內(nèi)部收入結(jié)構(gòu)，取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補償模式；藥品零差率的實施本質(zhì)上是消除醫(yī)院依靠藥品創(chuàng)收的動力，由于藥品回扣依然存在，醫(yī)生多用藥、開大處方的激勵仍然存在；支付方式扔沿用按服務(wù)項目付費加總量控制，單純?nèi)∠幤芳映傻目刭M效果有限；醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)補償方式改革措施略顯滯后；人均患者實際就醫(yī)經(jīng)濟負擔值得進一步深入研究。報告提綱浙江省縣級公立醫(yī)院改革背景1浙江省公立醫(yī)院改革主要工作2改革取得的初步成效3目前尚存在的問題4藥品零差率改革需注意的問題5藥品零差率改革需注意的問題取消藥品加成，是完善公立醫(yī)院補償機制的重要一步；縣級醫(yī)院的歷史藥占比水平相較于三級醫(yī)院一直偏高，因此為了保證縣級醫(yī)院改革的平穩(wěn)推進，短期內(nèi)需要財政和醫(yī)保來共同解決藥品零差率銷售后的問題；藥品零差率實質(zhì)上只能降低15%-20%的零售藥價，解決藥價虛高仍需從源頭出發(fā)，加強藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管；藥品費用由藥品價格