血液科疾病常見癥狀護理學案

1、血液科疾病常見癥狀護理學案2022/7/272教學目標【熟悉】 血液系統(tǒng)疾病常見癥狀與體征的主要病因及其發(fā)生機制【掌握】 出血與發(fā)熱的護理評估、常用護理診斷/問題、護理措施與依據(jù)2022/7/273一、概述造血器官的組成血細胞的生成過程血細胞的組成及其生理功能血液病的分類2022/7/274概 述血液系統(tǒng)由血液和造血器官組成。血液系統(tǒng)疾病指原發(fā)或主要累及血液和造血器官的疾病，簡稱血液病。2022/7/275 包括骨髓、脾、淋巴結(jié)以及分布在全身各處的淋巴組織和單核-吞噬細胞系統(tǒng)。 骨髓是人體最主要的造血器官。胚胎期24周前：肝、脾為主要造血器官出生后4周：骨髓為主要造血器官髓外造血：肝脾造血功能

2、在出生后基本停止，但在造血功能應激情況下（如出血或溶血），又重新恢復部分造血功能，稱為髓外造血造血器官的組成2022/7/276骨髓 位于骨髓腔內(nèi)占體重的4.5紅骨髓：造血組織 嬰幼兒所有骨髓均為紅骨髓 成人除四肢長骨的骨骺端及軀干骨,其余骨髓 腔內(nèi)的紅骨髓逐漸被黃骨髓取代黃骨髓：脂肪組織造血器官的組成2022/7/277 造血干細胞是各種血細胞的起始細胞，具有不斷自我更新，多向分化與增殖的能力，又稱多能或全能干細胞。HSC起源于：胚胎期第三周初的卵黃囊中的血島出生后：紅骨髓血細胞的生成過程2022/7/2782022/7/279 淋巴系統(tǒng)中樞淋巴器官： 胸腺 T 細胞免疫 骨髓 B 體液免疫

3、周圍淋巴器官：淋巴結(jié)、脾、扁桃體及沿消化道和呼吸道分布的淋巴組織血細胞的生成過程2022/7/2710蛋白質(zhì)、酶、電解質(zhì)、抗體、補體凝血及抗凝血因子 紅細胞血小板白細胞血細胞的組成及其生理功能2022/7/2711正常成人約有4000 毫升血液紅細胞：結(jié)合O2、輸送CO2 白細胞：吞噬、參與免疫具有變形、趨化、游走、吞噬生理特性血小板：止血粘附、釋放、聚集、收縮與吸附生理特性血漿2022/7/2712血漿（55%）為淡黃色的透明液體 血液血細胞(45%） 紅細胞表面積大，利于氣體交換。有可塑變形性、滲 透脆性、懸浮穩(wěn)定性等生理特性。 血小板參與機體的止血與凝血過程。 白細胞有變形、趨化、游走與

4、吞噬等生理特性。是機體防御系統(tǒng)的重要組成部分。當白細胞減少時易誘發(fā)感染！ 中性粒細胞吞噬異物，尤其是細菌，是機體是第一道防線 單核細胞清除死亡或不健康的細胞，是機體的第二道防線 嗜酸性粒細胞抗過敏和抗寄生蟲作用 嗜堿性粒細胞可釋放組胺和肝素 T淋巴細胞參與細胞免疫，排異，抗腫瘤B淋巴細胞參與體液免疫，產(chǎn)生抗體2022/7/2713（三）血液病的分類（1）紅細胞疾病 如貧血、溶血等 （2）粒細胞疾病 如白細胞減少、粒細胞缺乏等（3）單核細胞和巨噬細胞疾病 如單核細胞增多癥、組織細 胞增多癥等（4）淋巴細胞和漿細胞疾病 如各類淋巴瘤。急、慢性淋 巴細胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等（5）造血干細胞疾病 如

5、再生障礙性貧血、骨髓增生異常 綜合癥等（6）脾功能亢進（7）出血性及血栓性疾病 如血管性紫癜、血小板減少性紫 癜、DIC等2022/7/2714診斷1、外周血象檢查2、骨髓細胞學檢查3、止血、凝血功能檢查2022/7/2715（五）護理評估1、病史：（患病及治療經(jīng)過、既往史、家族史及個人史）一般狀態(tài)皮膚黏膜 淺表淋巴結(jié)五官檢查 胸部檢查 腹部檢查 其他檢查 2、身體評估2022/7/2716血液系統(tǒng)疾病常見癥狀及體征：出血或出血傾向發(fā)熱（繼發(fā)感染）貧血骨、關節(jié)疼痛2022/7/2717出血或出血傾向特點：部位：原因：自發(fā)性出血或輕度受傷后出血不止遍及全身皮膚、牙齦、鼻腔多見內(nèi)臟、顱內(nèi)出血血小板

6、數(shù)目減少及功能異常毛細血管的脆性或通透性增加凝血因子缺乏及抗凝物質(zhì)增多2022/7/2718常見出血性疾病的臨床鑒別2022/7/27192022/7/27202022/7/27212022/7/27222022/7/27232022/7/2724（一）出血的護理評估病 史身體評估實驗室檢查出血的時間、部位范圍；出血量；原因或誘因；有無內(nèi)臟出血；臨床表現(xiàn)及伴隨癥狀（有無顱內(nèi)出血）家族史皮膚黏膜出血傷口滲血關節(jié)有無腫脹顱內(nèi)出血的征象血小板出凝血時間束臂試驗陽性凝血因子缺乏2022/7/2725（二）出血的主要護理診斷 有損傷的危險：出血 與血小板減少、 血管的脆 性增加、血管壁異常有關。 恐懼：

7、與出血量大或反復出血有關。2022/7/2726（三）出血的護理目標病人不發(fā)生出血或出血被及時發(fā)現(xiàn)，并得到及時而有效的處理?？謶殖潭葴p輕或消除。2022/7/2727（四）出血的護理措施及依據(jù)：1、病情觀察： 出血的觀察 有無誘發(fā)或加重出血的各種危險因素存在 病人的自覺癥狀 實驗室檢查結(jié)果（PLA20 x109/L,自發(fā)性出血）2022/7/2728（四）出血的護理措施及依據(jù)：2、活動：出現(xiàn)僅限于皮膚黏膜且較為輕微者，原則上無需限制；PLT50X109/L,應減少活動,增加臥床休息時間；PTL20X109/L,必須絕對臥床休息,保持大便通暢，協(xié)助做好各種生活護理。2022/7/2729（四）出

8、血的護理措施：3、飲食：易消化軟食或半流質(zhì)，禁食過硬、過于粗糙的食物防止便秘（腹內(nèi)壓增高）2022/7/2730（四）出血的護理措施及依據(jù)4、出血的預防與護理： 皮膚出血的預防與護理：重點在于避免人為的外傷保持床單元平整,衣服被褥輕軟注意保持皮膚清潔,避免皮膚抓癢靜脈穿刺時止血帶不宜扎得太緊或拍打皮膚各種穿刺完畢局部 ,局部要按壓至不出血為止發(fā)生出血時,注意觀察出血點的生長與消退情況高熱病人禁用酒精或溫水擦浴2022/7/2731（四）出血的護理措施及依據(jù) 鼻出血的防護： 保持環(huán)境濕度 指導病人勿用力擤鼻和用手摳鼻孔. 鼻腔干燥者滴入液體石蠟或涂抗生素軟膏,每日3-4次,以增加鼻黏膜的韌性,以

9、防干裂出血. 少量鼻出血,用1:1000的腎上腺素棉球填塞,并局部冷敷.出血嚴重時,油紗條后鼻道填塞. 加強口腔護理（病人常張口呼吸）2022/7/2732（四）出血的護理措施及依據(jù)：口腔、牙齦出血的防護：指導患者軟牙刷刷牙、忌用牙簽剔牙鼓勵病人進食清淡、少渣飲食，避免食用油炸、堅硬的食品，以防牙齦口腔黏膜損傷。牙齦滲血時，可用冷開水漱口或局部涂止血粉或0.1%腎上腺素棉球、明膠海綿片牙齦帖敷或局部壓迫止血。保持口腔清潔、進食前后要漱口（N.S、口靈）2022/7/2733（四）出血的護理措施及依據(jù)關節(jié)腔出血或深部組織血腫的防護：防止外傷 避免打架斗毆，不做劇烈的接觸性和過度負重 勞動，如：拳

10、擊、穿硬底鞋。 使用銳器等工具要外小心，應戴手套。 盡量避免手術 注意口腔衛(wèi)生，預防齲齒，避免拔牙。觀察全身癥狀，一旦出現(xiàn)出血，立即處理： 立即停止活動，臥床休息 抬高患肢并固定于功能位，加壓包扎。 冷敷-出血停止熱敷。2022/7/2734（四）出血的護理措施及依據(jù)眼底及顱內(nèi)出血的護理：避免情緒激動、劇烈咳嗽和過度用力排便等眼底出血：臥床休息，囑病人不要柔眼睛。顱內(nèi)出血（做好急救配合工作）： 立即去枕平臥，頭偏向一側(cè) 吸氧 快速靜點20%的甘露醇 注意觀察生命體征、意識狀態(tài)及瞳孔的大小。2022/7/2735（四）出血的護理措施及依據(jù)5、輸血或成分輸血的護理輸血前嚴格執(zhí)行三查八對制度血小板取

11、回，應立即輸新鮮血漿于采集后6小時內(nèi)輸入冷沉淀融化后立即輸入凝血酶原復合物用5%GS50100ml稀釋，半小時輸完，避免震蕩抗血友病球蛋白濃縮劑用生理鹽水稀釋，勿沖擊或震蕩，以免形成泡沫影響注射密切觀察有無輸血反應。2022/7/2736出血傾向的護理措施：病情觀察活動飲食出血的預防與護理輸血或用藥的護理心理護理2022/7/2737發(fā) 熱 發(fā)熱是繼發(fā)感染最常見的癥狀原因：部位：正常粒細胞缺乏或功能缺陷免疫抑制劑的應用貧血、營養(yǎng)不良呼吸道、泌尿道、口腔黏膜肛周皮膚持續(xù)時間長、熱型不一、一般抗生素治療效果不理想2022/7/2738（一）發(fā)熱的護理評估病史身體評估實驗室檢查誘因；部位；癥狀及伴隨

12、癥狀；熱度及熱型體溫皮膚的完整性黏膜的完整性咽、扁桃體肛周皮膚女性外陰血常規(guī)尿常規(guī)藥物敏感結(jié)果分泌物的涂片2022/7/2739（二）發(fā)熱或繼發(fā)感染護理診斷：有感染的危險：與正常的白細胞減少、 免疫功能下降有關。體溫過高：與感染、腫瘤細胞的高度 分化與增生有關。知識的缺乏：缺乏預防感染的有關知識。2022/7/2740（三）發(fā)熱的護理目標體溫能得到有效的控制。病人能描述引起感染的危險因素，并能有效預防或感染被及時發(fā)現(xiàn)和處理。2022/7/2741（四）發(fā)熱的護理措施1、飲食指導注意飲食衛(wèi)生，預防胃腸道反應。鼓勵病人多進食，加強營養(yǎng)，提高機體的抵抗力。發(fā)熱時鼓勵病人多飲水。重癥貧血、并發(fā)慢性心衰

13、的病人，需限制液體攝入量并嚴格控制補液速度。2022/7/2742（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 預防感染保持病室的整潔、衛(wèi)生，注意開窗通風。紫外線照射消毒病室嚴格執(zhí)行陪探視制度，避免與有感染跡象的人接觸監(jiān)測血象WBC2.0X1O9/ L ，不能隨意外出.WBC1.0X1O9/ L ，實行保護性隔離.2022/7/2743（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 3、病情觀察體溫變化，監(jiān)測白細胞計數(shù)感染的病情變化2022/7/2744（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 3、病情觀察4、皮膚護理 良好的個人衛(wèi)生習慣 高熱病人及時擦洗和隨時更換汗?jié)竦囊挛锏龋?預防壓瘡； 女性會陰部的清潔

14、； 睡前、便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴，每次15min以上，發(fā)現(xiàn)肛周膿腫或感染及時通知醫(yī)生并處理。2022/7/2745（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理 清潔、舒適2022/7/2746（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理 6、用藥的護理 遵醫(yī)囑使用一些升白細胞的藥物，如：吉粒芬、惠爾血、瑞白等；靜脈點滴抗生素。2022/7/2747（四）發(fā)熱的護理措施：1、飲食2、環(huán)境 3、病情觀察4、皮膚護理 5、口腔護理 6、用藥的護理 7、發(fā)熱的護理2022/7/2748（四）發(fā)熱的護理措施 發(fā)熱的護理： 適

15、宜的室溫。 臥床休息，減少機體的消耗。 攝入足夠的營養(yǎng)和水分防止脫水。 注意觀察體溫的熱型及變化，必要時做血培養(yǎng)。 用退熱劑后出汗較多，要及時擦干皮膚，更換衣服， 以防受涼。 物理降溫：血小板低者禁用酒精或溫水擦浴2022/7/2749貧 血貧血是血液系統(tǒng)最常見的癥狀常見的原因為紅細胞生成減少、紅細胞破壞過多、出血。輕度多無癥狀中度以上貧血常出現(xiàn)頭暈、耳鳴、疲乏、活動后有心悸、 氣短。貧血若為逐漸發(fā)生，貧血雖重，但自覺癥狀相 較輕，生活仍然 可以自理。貧血若發(fā)展迅速，病人表現(xiàn)極度乏力，生活自理困難。2022/7/2750（一）貧血的護理評估病史患病及治療經(jīng)過既往史、家族史和個人史目前狀況心理與

16、社會支持病因、誘因或促成因素主要癥狀與體征詢問2022/7/2751（一）貧血的護理評估身體評估皮膚黏膜的改變 各系統(tǒng)缺血、缺氧的改變不同類型貧血的特殊體征實驗室及其它檢查：血常規(guī)：RBC和HGB下降的程度尿常規(guī)：注意觀察尿質(zhì)、量、色肝腎功能檢查骨髓檢查：骨髓的增生情況2022/7/2752（二）貧血的主要護理診斷：活動無耐力 ：與貧血導致機體組織缺氧有 關。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體的需要量 與各種原 因?qū)е略煅镔|(zhì)攝入不足、消 耗增加或丟失過多有關。 2022/7/2753（三）貧血的護理目標病人的缺氧癥狀得以 減輕或消失，活動耐 力恢復正常。造血營養(yǎng)素的缺乏得 到糾正。2022/7/2754（四

17、）貧血的護理措施及依據(jù)：動態(tài)觀察病情：注意觀察病人貧血的程度、發(fā)生的速度。活動后有無呼吸困難、心暈、耳鳴、乏力。注意觀察血常規(guī)。休息與活動制定適當?shù)男菹⑴c活動計劃妥善安排各種護理及治療時間，使病人有 充分的時間休息。2022/7/2755（四）貧血的護理措施及依據(jù)重度貧血伴缺氧癥狀者臥床休息，同時抬高床頭避免突然起床或自蹲位站起，以免發(fā)生暈厥。醫(yī)務人員要協(xié)助患者的日?；顒?。吸氧重度貧血給予持續(xù)吸氧，以改善機體缺氧輸血或濃縮紅細胞：飲食：高蛋白質(zhì)、高維生素、高熱量、易消化的飲食注意針對病因額外增加攝入量：2022/7/2756缺鐵性貧血飲食糾正不良的飲食習慣多食含鐵豐富的食品促進食物鐵的吸收多食

18、富含V-C和有機酸的食物，可促進鐵的吸收如：西紅柿、芹菜、油菜、楊梅、杏、紅棗、沙棘等避免食濃茶、咖啡、牛奶、菠菜?？谇谎住⑸嘌渍弑苊馐尺^熱、刺激性的食物，進餐前后予口腔護理。消化不良者應少量多餐，每日5-6次。如：動物的心、肝、腎、瘦肉、雞蛋黃、魚、紫菜、海帶木耳等2022/7/2757巨幼細胞性貧血的飲食葉酸缺乏者多食物綠色蔬菜（菠菜、油菜、小 白菜、西紅柿）、水果、谷類和動物的肝腎。V-B12缺乏者多食動物的肝、腎、禽蛋類、肉 類、海產(chǎn)品。改變不良的飲食習慣：偏食、挑食、素食、飲 酒等。2022/7/2758巨幼細胞性貧血的飲食改變烹調(diào)技術：蔬菜在烹調(diào)過程中不宜 用酸處理、宜急火快炒、不

19、宜時間過長。 進食同時加服V-C、鈣片，以促進葉酸的 吸收。飯后在耐受的范圍內(nèi)適當活動，有利于 消化吸收。重度貧血者除外。2022/7/2759貧血患者用藥的護理口服鐵劑的注意事項：宜飯后和餐中服避免與牛奶、茶、咖啡同服避免同時服用抗酸藥及H2受體拮抗劑口服液體鐵劑要用吸管，避免牙齒黃染服用鐵劑期間大便會變成黑色強調(diào)按劑量按療程服藥，服藥的時間：HGB正常后再服3-6月2022/7/2760貧血患者用藥的護理應用葉酸、B12的注意事項：肌肉注射B12偶有過敏反應，應注意 觀察。注意觀察藥物的療效。重癥貧血病人在補充葉酸、B12的同 時注意補鉀，以免低血鉀的發(fā)生。2022/7/2761（四）貧血

20、的護理措施及依據(jù)輸血：HGB60g/L可考慮 認真做好三查八對 工作。 2022/7/2762貧血患者用藥的注意事項再障患者用藥的注意事項：丙睪為油劑，不易吸收，需深部肌肉注射；注意檢查局部有無硬結(jié)，發(fā)現(xiàn)硬結(jié)要及時理療；司坦唑、達那唑治療過程中要定期查肝功；囑患者用熱水洗臉，不要用手抓痤瘡。2022/7/2763謝謝2022/7/2764 骨髓穿刺術適應證：協(xié)助診斷各種貧血、造血系統(tǒng)腫瘤、血小板或粒 細胞減少癥、瘧疾或黑熱病。禁忌證：血友病等出血性疾病。方法：選擇穿刺部位消毒麻醉穿刺抽吸拔針2022/7/2765護理：1.術前準備 用物準備 患者準備 2.術中配合 協(xié)助患者取適當?shù)捏w位選用髂前上棘，取仰臥位；選用胸骨，取仰臥位、后背墊枕頭；髂后上棘部位，取側(cè)臥位或俯臥位；選用腰椎棘突，取坐位、盡量彎腰、頭俯曲于胸前使棘突暴露。協(xié)助常規(guī)消毒和局部麻醉，配合骨髓穿刺。穿刺結(jié)束后消毒穿刺部位，覆蓋無菌紗布，局部按壓，膠布固定；標本及時送檢。 3.術后護理 平臥休息4小時，穿刺部位局部加壓，觀察穿刺部位有無出血；及時更換浸濕的紗布，3日內(nèi)禁沐浴。 2022/7