危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理

ICUxxx2021.10.29XX醫(yī)院危重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關知識1鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護理原則21鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜相關知識第一部分重癥監(jiān)護室（Intensivecareunits,ICU）主要是接收急危重癥患者，由于ICU患者的病情往往比較嚴重且復雜，所以醫(yī)療、護理風險因素也相對較多，需要全面地加強服務，以及時地降低風險，維護患者的生命安全與健康，使其預后質量得到有效保障。重癥監(jiān)護室/ICU多發(fā)性（multipleinjury）：創(chuàng)傷由于其病情復雜、變化迅速、失血量多，常伴有失血性休克、呼吸衰竭、多器官功能障礙綜合征（MODS）等并發(fā)癥，使得急救與護理工作變得更加困難，如處理不當或者搶救不及時就可能危及患者的生命。多發(fā)傷疼痛2002年，第10屆世界疼痛大會將疼痛確認為“人類第5大生命指征”國際疼痛學會決定從2004年開始，將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”每年10月中旬的一周為中國“鎮(zhèn)痛周”第一個鎮(zhèn)痛周是2004年10月11-17日，其主題為“免除疼痛，是患者的基本權利”疼痛（pain）：是因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。ICU患者疼痛的誘發(fā)因素包括：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段（顯性因素）和長時間臥床制動及氣管插管（隱匿因素）等。疼痛與鎮(zhèn)痛痛覺痛反應痛苦焦慮疼痛的應激呼吸循環(huán)胃腸道/泌尿內分泌其他肺不張順應性下降感染缺氧CO2蓄積交感神經興奮、胃腸道功能抑制、惡心、嘔吐等尿道膀胱運動減弱、尿儲留發(fā)生幾率升高恐懼、焦慮、失眠兒茶酚胺、醛固酮、抗利尿激素增多；心率增快、血壓升高、水鈉潴留、心血管系統(tǒng)負擔增加促進分解代謝的激素；降低合成代謝的激素；“負氮平衡”內源性兒茶酚胺敏化外周傷害感受器恐懼焦慮失眠疼痛呼吸急促血壓升高瞳孔擴大出汗危重癥患者對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求也越來越引起醫(yī)務工作者的重視國外學者調查表明:離開ICU患者中，50%保留對ICU經歷痛苦記憶，70%患者在ICU中存在焦慮和激惹。焦慮：是一種強烈的憂慮、不確定或恐懼狀態(tài)。50%以上的ICU患者可能出現(xiàn)焦慮癥狀，其特征包括軀體癥狀（如心慌、出汗）和緊張感。

躁動與鎮(zhèn)靜

躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的患者發(fā)生過躁動。

躁動可導致患者與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。引起焦慮的原因均可以導致躁動。藥物不良反應、休克、低氧血癥，低血糖、酒精及其他藥物的戒斷反應、機械通氣不同步等也是引起躁動的常見原因最易使重癥患者焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經鼻或經口腔的各種插管、失去支配自身能力的恐懼感以及身體其他部位的各種管道限制等。及時發(fā)現(xiàn)躁動，積極尋找誘因，糾正紊亂的生理狀況，如：低氧血癥、低血糖、低血壓和疼痛等。并為患者營造舒適的人性化的環(huán)境，向患者解釋病情及所作治療的目的和意義，盡可能使患者了解自己病情、參與并積極配合治療。ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中ICU的重癥患者處于強烈的應激環(huán)境之中，常見原因包括：自身嚴重疾病的影響：患者因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素：患者被約束于病床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲等），睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等。隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床。對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的目的鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療:是特指應用藥物手段以消除病人疼痛，減輕病人焦慮和躁動，催眠并誘導順行性遺忘的治療。消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮；幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間病痛的記憶；減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為干擾治療，保護病人的生命安全；降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜的意義不實施有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的后果休息睡眠不足：疲勞，定向力障礙，易激惹應激反應加重心率增快，血壓升高，心肌耗氧量增加呼吸淺快，通換氣功能障礙，呼吸肌疲勞免疫功能降低持續(xù)高分解狀態(tài)，病情加重甚至MODS鎮(zhèn)痛治療是否應該作為鎮(zhèn)靜治療的基礎？推薦在鎮(zhèn)靜治療的同時或之前給予鎮(zhèn)痛治療（強推薦，中級證據(jù)質量）。理論依據(jù)：大部分患者煩躁的首要原因是疼痛和不適感，故重癥患者應首先考慮鎮(zhèn)痛治療，鎮(zhèn)痛應作為鎮(zhèn)靜的基礎鎮(zhèn)靜后，需要鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測嗎？推薦實施鎮(zhèn)靜后要對鎮(zhèn)靜深度進行密切監(jiān)測，RASS和SAS評分是常用可靠的鎮(zhèn)靜評估工具（強推薦，中級證據(jù)質量）淺鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS－2～＋1分，SAS3～4分；較深鎮(zhèn)靜時，鎮(zhèn)靜深度的目標值為RASS－3～－4分，SAS2分；當合并應用神經一肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標值應為RASS－5分，SAS1分。鎮(zhèn)靜目標值指征：疼痛焦慮躁動譫妄睡眠障礙多食常用藥：苯二氮卓類藥物安定類藥物丙泊酚注射液力月西注射液曲馬多注射液芬太尼注射液指征與常用藥氧合監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測指脈氧飽和度、氧分壓通氣監(jiān)測：呼吸頻率、呼吸深度與節(jié)律循環(huán)監(jiān)測：血壓和心電圖體溫的監(jiān)測鎮(zhèn)靜藥物引起抑制呼吸中樞或導致下頜松弛引起通氣不足、呼吸道梗阻時，指脈氧飽和度的改變往往滯后，應加強臨床觀察常規(guī)監(jiān)測2鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜護理原則第二部分患者主訴是黃金標準；主動詢問，耐心傾聽患者主訴庝痛程度及部位，性質；選擇合適的評分方法，避免評估誤差。準確評估庝痛程度對于所有成年ICU患者，推薦常規(guī)進行疼痛監(jiān)測。對于不能自行描述疼痛但運動功能正常且行為可以觀察的內科ICU、術后或創(chuàng)傷的成年ICU患者（不包括顱腦外傷），疼痛行為量表(BehavioralPainScale,BPS)和重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(Critical-CarePainObservationTool，CPOT)是用于監(jiān)測疼痛的最為準確、可靠的行為量表在其他ICU人群中使用這兩個量表，或將其翻譯成法語或英語以外的其他語言，效度尚需證實(B)。疼痛行為列表（BehavioralPainScale,BPS）18分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanentlyretracted呼吸機的1耐受良好順應性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機1.0-5描述庝痛量表（VRS-5）0級無庝痛1級輕微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2級中度疼痛:適當干擾睡眠，需止痛藥3級重度疼痛:干擾睡眠，需麻醉止痛劑4級劇烈疼痛:干擾睡眠較重5級無法忍受的疼痛:嚴重干擾睡眠，伴其他癥狀，或被動體位鎮(zhèn)痛效果評估面部表情疼痛量表

012345無痛最劇烈疼痛疼痛稍明顯重度疼痛疼痛顯著微微痛痛鎮(zhèn)痛效果評估項目描述分值面部表情未見面部肌肉緊張放松、平靜0存在皺眉聳鼻或任何面部變化（如睜眼或疼痛時流淚）緊張1所有之前的面部變化加上雙目緊閉（患者可能口腔張開或者緊咬氣管導管）表情痛苦2身體活動度完全不動（不代表沒有疼痛）或正常體位（不是因為疼痛或防衛(wèi)面產生的運動）活動減少或保持正常體位0緩慢小心的移動，輕撫痛處，通過移動身體引起別人注意防護狀態(tài)1拉扯氣管導管，試圖坐起，在床上翻來覆去，不配合指示，襲擊工作人員，試圖翻越床欄焦躁不安2人機協(xié)調（針對氣管插管患者）通氣順暢，無呼吸機報警人機協(xié)調0嗆咳，呼吸機報警觸發(fā)、疼痛時自主呼吸暫停嗆咳但尚可耐管1人機不同步、呼吸機頻繁報警人機對抗2發(fā)聲（針對無氣管導管患者）說話時語調平穩(wěn)或不出聲語調平穩(wěn)或不出聲0嘆息、呻吟嘆息、呻吟1哭喊、抽泣哭喊、抽泣2肌緊張對被動運動無抵抗放松0抵抗被動運動緊張，僵直1對被動運動強烈抵抗，無法完成被動運動非常緊張，僵直2重癥監(jiān)護患者疼痛評估表(Critical—carepainobservationtool,CPOT）注：1.患者必須在休息1min后再進行觀察。以獲得CPOT的基線值。2.應在患者處于疼痛狀態(tài)時觀察其反應（如翻身、吸痰、更換傷口敷料等）3.應在對患者使用鎮(zhèn)痛劑前和鎮(zhèn)痛劑達峰值效應時進行評估，以評價治療是否有效減輕患者疼痛。4.在對患者觀察期間，對CPOT的等級評定應選擇對應的最高分值。5.在對患者進行CPOT的等級評定中，肌緊張應被作為最后的評估項目，因為即使患者處于安靜休息狀態(tài)時觸碰刺激（手臂被動屈伸運動）也會導致某些行為反應。Riker鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-AgitationScale,SAS）評分臨床特點7危險躁動拉扯氣管插管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員6非常躁動需要保護性束縛并反復語言勸阻，咬氣管插管5躁動焦慮或身體躁動，勸阻可安靜4安靜合作安靜，容易喚醒，服從指令3鎮(zhèn)靜嗜睡狀態(tài)2非常鎮(zhèn)靜對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1不能喚醒對惡性刺激無或有輕微反應鎮(zhèn)靜效果評估惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘鎮(zhèn)靜效果評估分值定義描

述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動肌肉活動評分法MAAS自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性鎮(zhèn)靜效果評估分

值描述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應Ramsay評分去除或減輕導致庝痛，焦慮和躁動的誘因。如：精神因素：壓力大，悲傷，憂郁；環(huán)境因素：氣溫，噪音，強光；身體因素：不良姿勢，低氧狀態(tài)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，對于合并庝痛患者，在實施鎮(zhèn)靜之前應先給予充分的鎮(zhèn)痛治療根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果不斷調整劑量，及時觀察評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果；鎮(zhèn)靜過程中實施每日喚醒計劃加強宣教：告訴病人及家屬使用鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛劑時，能減少病人在機械通氣時對呼吸機的對抗，增加舒適感，且蘇醒迅速，完全，對呼吸循環(huán)系統(tǒng)無明顯影響選擇恰當?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜措施每日喚醒方法每日清晨定時停用所有鎮(zhèn)靜藥物，待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的0.5倍開始，重新給予鎮(zhèn)靜達到目標鎮(zhèn)靜深度后，減至原劑量25以下情形避免進行每日中斷鎮(zhèn)靜因活動性癲癇或酒精撤除接受鎮(zhèn)靜輸注正在因煩躁焦慮而增加鎮(zhèn)靜劑量時接受神經肌肉阻滯劑的患者過去24小時內發(fā)生心肌缺血顱內高壓患者營造一個良好的休息環(huán)境，燈光柔和，避免儀器設備不必要的噪音，做到三輕:走路輕說話輕操作輕操作時，應選擇適宜的時間段，集中進行操作注意觀察和排除持續(xù)刺激病人的因素，如膀胱充盈，尿管不適，輸液外滲，疼痛等不良刺激若采取非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠提高ICU病人睡眠質量實施常規(guī)監(jiān)護呼吸抑制：可能表現(xiàn)呼吸頻率減慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄積，應密切觀察機械通氣的正常運轉和各項指標避免過度鎮(zhèn)靜：及時評估鎮(zhèn)靜效果，實施每日喚醒低血壓：鎮(zhèn)靜初期極易發(fā)生低血壓，應嚴密監(jiān)測血壓，心率，心律尿潴留皮膚瘙癢嚴密監(jiān)測防止并發(fā)癥主動與病人進行交流，了解病人情況，經常巡視病人，關心病人的冷熱，做到態(tài)度誠懇，使病人產生信任感。主動介紹一些情況如各種治