腰椎間盤(pán)突出癥保健與康復(fù)

1、腰椎間盤(pán)突出癥保健與康復(fù)福建省康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)福建省醫(yī)學(xué)會(huì)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)學(xué)分會(huì)福建醫(yī)科大學(xué)康復(fù)治療學(xué)系 陳舜喜廈門大學(xué)附屬福州第二醫(yī)院第二章 腰椎間盤(pán)突出癥康復(fù)與保健2.腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理4.腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療3.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷5.腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防和保健目錄骶尾椎胸椎（12）腰椎（5）頸椎（7）脊椎的組成頸椎前凸 20- 40脊柱生理彎曲骶骨后凸傾斜腰椎前凸 30- 50胸椎后凸 20- 40使脊柱產(chǎn)生彈性動(dòng)作，緩解和分散震動(dòng)靜力性結(jié)構(gòu)椎骨椎間盤(pán)韌帶關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)淺層肌肉背闊肌深層肌肉豎脊肌棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶前縱韌帶后縱韌帶動(dòng)力性結(jié)構(gòu)我們的腰椎人體有五個(gè)腰椎

2、，每一個(gè)腰椎由前方的椎體和后方的附件組成。椎板內(nèi)緣成弓形，椎弓與椎體后緣圍成椎孔，上下椎孔相連，形成椎管，內(nèi)有脊髓和神經(jīng)通過(guò)。兩個(gè)椎體之間的聯(lián)合部分就是椎間盤(pán)。腰椎的椎體結(jié)構(gòu)椎間盤(pán)是由纖維環(huán)和髓核兩部分組成。髓核位于椎間盤(pán)的中央，它是一種富含水分 、呈膠凍狀的彈性蛋白。在髓核的周圍是纖維環(huán)，一層層的纖維環(huán)把兩個(gè)椎體連接在一起，并把髓核牢牢地固定在中央。椎間盤(pán)的結(jié)構(gòu)當(dāng)椎體承受縱向負(fù)載時(shí)，髓核用纖維環(huán)借其良好的彈性向外周膨脹，以緩沖壓力，有減震作用，在行走、彈跳、跑步時(shí)防止震蕩顱腦。還可以使脊柱有最大的活動(dòng)度，使人能進(jìn)行腰部的各方向活動(dòng)。椎間盤(pán)的這種結(jié)構(gòu)，允許椎體間借助髓核的彈性和移動(dòng)以及纖維環(huán)的

3、張力做運(yùn)動(dòng)，但是纖維環(huán)一旦破損，其間包裹的髓核就會(huì)穿過(guò)破損的纖維環(huán)向外突出，即發(fā)生了椎間盤(pán)突出（脫出），壓迫脊髓或神經(jīng)根，引起相應(yīng)的癥狀和體征。1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理4.腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療3.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷5.腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防和保健目錄腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation, LDH)主要是指腰椎，尤其是L34 、L45、L5S1的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。何謂“椎間盤(pán)突出癥”？ 腰椎間盤(pán)突出 腰椎間盤(pán)突出癥 1、一般發(fā)病率：腰椎間盤(pán)突出癥是臨床最常見(jiàn)疾患之一

4、，占門診腰痛患者的10-15%；占骨科腰腿痛住院患者的40-50%。2、男女差異：男女發(fā)病率約為7-12:1；可能與男性勞動(dòng)強(qiáng)度大有關(guān)。3、年齡分布：多見(jiàn)于青壯年，其中80%分布于20-40歲之間。4、職業(yè)分布：可見(jiàn)于各行各業(yè)，除勞動(dòng)強(qiáng)度大的工人外，伏案工作者亦非少見(jiàn)。5、好發(fā)部位：95%腰椎間盤(pán)突出發(fā)生在腰4-5和腰5-骶1椎間隙。流行病學(xué)2.腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理4.腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療5.腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防和保健目錄腰椎間盤(pán)突出癥的癥狀254613坐骨神經(jīng)痛腰痛下肢冷感下肢肌力下降間歇性跛行馬尾神經(jīng)壓迫癥狀1、腰痛：約50%患者先腰痛后腿痛；

5、約33%二者同時(shí)發(fā)生；約17%先腿痛后腰背痛。活動(dòng)時(shí)加重，臥床休息后減輕。急性發(fā)作時(shí)腰痛重且可有肌肉痙攣。甚者可伴坐骨神經(jīng)痛和腰部 各種活動(dòng)受限。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀2、坐骨神經(jīng)痛絕大數(shù)患者發(fā)生在L4、5或L5、S1處，故多有坐骨神經(jīng)痛。多逐漸發(fā)生，在腰骶部、臀后部、大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)至跟部或足背部出現(xiàn)放射性疼痛。步行后、站立時(shí)加重而坐位、平躺時(shí)減輕，咳嗽、噴嚏、排便時(shí)可誘發(fā)或加重。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀3、下肢肌力下降神經(jīng)根嚴(yán)重受壓時(shí)可使神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致肌肉癱瘓。如L5神經(jīng)根麻痹，可見(jiàn)足下垂，踇趾不能背伸等。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀4、間歇性跛行主要是椎間盤(pán)突出導(dǎo)致椎管狹窄的表現(xiàn)?；颊咝凶邥r(shí)隨著距離的增

6、多而疼痛或麻木加重，甚者可出現(xiàn)跛行。取蹲位或坐位休息一段時(shí)間癥狀可緩解，再行走又出現(xiàn)。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀5、馬尾神經(jīng)壓迫癥狀可有左右交替出現(xiàn)的坐骨神經(jīng)痛和會(huì)陰區(qū)麻木感。甚者出現(xiàn)大小便排便異常、雙下肢不全癱。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀6、下肢冷感突出物若刺激到椎旁的交感神經(jīng)，引起神經(jīng)性血管收縮而致小腿及足趾皮溫降低。腰椎間盤(pán)突出癥癥狀體征腰椎生理曲度變直脊柱側(cè)彎腰部活動(dòng)受限腰肌痙攣腰部壓痛腰椎間盤(pán)突出癥的體征常用體格檢查直腿抬高試驗(yàn)屈頸試驗(yàn)挺腰試驗(yàn)1、X線平片是最常用、最經(jīng)濟(jì)的影像學(xué)檢查方法。單純腰椎平片并不能作為有無(wú)腰椎間盤(pán)突出癥的直接依據(jù)，但能夠與有同樣腰腿痛癥狀的某些疾病進(jìn)行鑒別，如骨腫瘤、強(qiáng)直性

7、脊柱炎、椎弓崩裂及脊椎滑脫等。影像學(xué)檢查2、CT優(yōu)點(diǎn)：應(yīng)用廣泛，直觀、診斷率90%以上；表現(xiàn)：椎間盤(pán)突出、神經(jīng)根及硬膜囊受壓、繼發(fā)椎管狹窄；缺點(diǎn)：局部，有時(shí)與腫瘤、結(jié)核難以鑒別，易遺漏椎管內(nèi)游離型椎間盤(pán)突出3、MRI兼具全面、直觀，更利于鑒別腫瘤、結(jié)核等缺點(diǎn)：檢查費(fèi)用昂貴 1、位置分型：中央型、側(cè)后型、外側(cè)型和極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥臨床分型 2、病理分型：退變型膨出型突出型未破裂型脫出后縱韌帶下型游離型破裂型脫出后縱韌帶后型腰背痛的鑒別損傷性疾?。杭享g帶損傷、腰肌勞損腰椎腫瘤：轉(zhuǎn)移性腫瘤骨質(zhì)疏松癥腰椎結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎退行性腰椎疾?。貉祷摗⑼诵行匝祩?cè)彎等腰椎間盤(pán)突出癥的鑒別診斷坐骨神經(jīng)痛

8、的鑒別椎管內(nèi)腫瘤腰椎管狹窄癥梨狀肌綜合征神經(jīng)變性性疾病：糖尿病腰椎間盤(pán)突出癥的鑒別診斷2.腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理3.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷5.腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防和保健目錄通過(guò)非手術(shù)治療，能消除神經(jīng)根的炎癥通過(guò)手術(shù)治療，完全可以解除神經(jīng)組織的壓迫腰椎間盤(pán)退行性疾病所帶來(lái)的腰痛，與腰椎間盤(pán)突出癥沒(méi)有必然的聯(lián)系，而與年齡的增長(zhǎng)、勞損等因素有直接關(guān)系腰椎間盤(pán)突出癥能治愈嗎？非手術(shù)治療臥床休息牽引療法物理治療藥物治療推拿療法針灸療法封閉療法手術(shù)治療微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)典傳統(tǒng)手術(shù)腰椎融合術(shù)腰椎穩(wěn)定手術(shù)人工椎間盤(pán)置換術(shù)人工髓核置換術(shù)治療方法臥床休息治療的基礎(chǔ)

9、意義去除體重對(duì)椎間盤(pán)的壓力解除肌肉收縮和韌帶緊張對(duì)椎間盤(pán)造成的擠壓利于椎間盤(pán)的營(yíng)養(yǎng)，使損傷纖維環(huán)得以修復(fù)，減緩椎間盤(pán)退變的進(jìn)程利于椎間盤(pán)周圍的血液循環(huán)，減輕炎癥和水腫避免運(yùn)動(dòng)時(shí)神經(jīng)根在椎管內(nèi)移動(dòng)加重對(duì)神經(jīng)根的刺激臥床姿勢(shì)急性期：絕對(duì)臥床（硬板床，睡姿不限，1W）緩解期：吃飯、洗漱和二便時(shí)可離床，但要嚴(yán)格佩戴腰圍恢復(fù)期：逐步增加離床活動(dòng)時(shí)間和次數(shù)臥床時(shí)間與要求古希臘Hippocrate即應(yīng)用牽引方法治療腰腿痛患者我國(guó)：采用牽拉下肢的手法治療腰腿痛的患者牽引療法古老而彌新的治療方法分類牽引療法作用機(jī)制緩解肌肉痙攣增寬椎間隙，部分還納突出物，減輕神經(jīng)根的機(jī)械性刺激增寬椎間孔的面積和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的間隙，

10、減輕關(guān)節(jié)滑膜擠壓松解神經(jīng)根粘連，尤其是對(duì)于術(shù)后神經(jīng)根粘連，效果較好牽引重量體重的25牽引重量50牽引體位腰部微前屈牽引時(shí)間與牽引重量有關(guān)，牽引力量大，時(shí)間縮短，牽引力量小，時(shí)間可以延長(zhǎng)一般情況：牽引力體重的25，牽引時(shí)間2040min。頻率：1次/日或隔日骨盆牽引物理因子治療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解局部無(wú)菌性炎癥，減輕水腫和充血，緩解疼痛，解除粘連臨床常根據(jù)患者的癥狀、體征、病程等特點(diǎn)選用高頻電療、低中頻電療、藥物離子導(dǎo)入、超聲波、光療、熱療、磁療等物理因子治療目的穩(wěn)定脊柱和制動(dòng)但對(duì)于制動(dòng)效果仍有置疑副作用造成腰背肌和腹肌肌力的下降導(dǎo)致腰椎活動(dòng)能力下降腰圍的使用需個(gè)性化治療，要針對(duì)病情，因人而

11、異非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）是常用的鎮(zhèn)痛藥常見(jiàn)副作用：胃潰瘍、出血等消化系統(tǒng)并發(fā)癥選擇性COX-2抑制劑能減少并發(fā)癥的發(fā)生阿片類作用時(shí)間短并有嚴(yán)重并發(fā)癥，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物如維生素B1、維生素B12、甲鈷胺 藥物治療腰背肌 等長(zhǎng)收 減輕局部肌肉痙攣腹肌 縮鍛煉 增加脊柱的穩(wěn)定性熱水浴和游泳有效腰背腹肌力鍛煉作用機(jī)制保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛消炎液體剝離，消除神經(jīng)粘連封閉療法適應(yīng)證絕大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出癥禁忌證活動(dòng)性結(jié)核全身及局部急性感染糖尿病體質(zhì)極度衰弱嚴(yán)重肝腎功能不全封閉療法辨證論治肝腎虧虛補(bǔ)益肝腎補(bǔ)正續(xù)骨丸氣滯血瘀行氣活血身痛逐瘀湯感受風(fēng)寒濕邪祛風(fēng)散寒獨(dú)活寄生湯治療方法中藥內(nèi)用：口

12、服、靜脈注射中藥外用：熨、騰、熏蒸法、透皮吸收針灸、推拿中醫(yī)對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的認(rèn)識(shí)是腰痛患者最常采用的治療方法之一美國(guó)每年約有15的人尋求推拿治療，其中主要是頸椎和腰部疾患機(jī)理不清，對(duì)于急性腰痛有效Skargren將鍛煉和推拿進(jìn)行了比較推拿對(duì)于急性腰痛（發(fā)病1周以內(nèi)）更有效鍛煉對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間的腰痛更有效對(duì)于慢性腰痛，不建議長(zhǎng)時(shí)間使用推拿療法；應(yīng)用13月后無(wú)效就不應(yīng)再使用；腰椎間盤(pán)突出中央型（馬尾神經(jīng)壓迫者），應(yīng)慎用推拿治療。推拿療法急性發(fā)作，具有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者。診斷明確，經(jīng)正規(guī)系統(tǒng)的非手術(shù)療法無(wú)效者。癥狀反復(fù)發(fā)作者。病情逐漸發(fā)展，神經(jīng)癥狀明顯者。合并有其它原因的腰椎管狹窄，需行椎管手術(shù)探查的患

13、者。總之，手術(shù)前要經(jīng)過(guò)正規(guī)系統(tǒng)的保守治療，確實(shí)無(wú)效，嚴(yán)重影響日常工作、生活者，才考慮手術(shù)治療。腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)指征傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)以其良好的療效經(jīng)受住了時(shí)間的考驗(yàn)?zāi)壳叭允侵委熝蛔詈?jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)和有效的方法微創(chuàng)手術(shù)目前，大多數(shù)微創(chuàng)手術(shù)的療效不優(yōu)于非手術(shù)治療但卻是應(yīng)不斷進(jìn)行探索的領(lǐng)域脊柱融合術(shù)對(duì)于腰突，適應(yīng)證狹窄，慎重選擇！目前有濫用的現(xiàn)象人工椎間盤(pán)和人工髓核置換術(shù)不是腰突的常規(guī)選擇術(shù)式是新技術(shù)，長(zhǎng)期療效有待于繼續(xù)觀察腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)方式點(diǎn)評(píng)術(shù)前MRI術(shù)后MRI神經(jīng)根壓迫已解除2.腰椎間盤(pán)突出癥的病因病理1.認(rèn)識(shí)我們的腰椎腰椎的應(yīng)用解剖與生理4.腰椎間盤(pán)突出癥的康復(fù)治療3.腰椎間盤(pán)突出癥的臨床表現(xiàn)

14、、診斷與鑒別診斷目錄家具與腰椎起居與腰椎體育鍛煉與腰椎家庭勞動(dòng)與腰椎飲食與腰椎腰椎間盤(pán)突出癥的預(yù)防和保健符合人體工程學(xué)高低適中雙足剛好踏地穩(wěn)固帶靠背：（1015）腰枕最好帶扶手對(duì)椅子的要求坐姿的要求腰椎平直，腰部墊枕，避免后突雙手置于扶手上或桌面上雙足踏地或踏板時(shí)間 避免長(zhǎng)時(shí)間處于固定的體位，要經(jīng)常變換體位正確的坐姿要求寬大的硬板床鋪10cm厚的褥墊意義 使脊柱保持正常的生理弧度 脊柱得到充分的放松過(guò)軟的床的缺點(diǎn)脊柱受力的不平衡周圍肌肉的痙攣脊柱得不到良好的休息加重病情 床寬大舒適的硬板床離床姿勢(shì)揀拾物品搬重物擦地圖1圖2拎重物圖1圖2做家務(wù)圖1圖2運(yùn)動(dòng)的選擇超出椎間盤(pán)承載范圍的運(yùn)動(dòng)就是不當(dāng)運(yùn)

15、動(dòng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：強(qiáng)度適當(dāng)、避免勞累；動(dòng)作不宜劇烈，循序漸進(jìn)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間：不可過(guò)長(zhǎng)，原則是次日起床時(shí)無(wú)明顯不適。選擇能勝任的運(yùn)動(dòng)方式：青年、中年、老年選擇對(duì)肌肉有鍛煉作用，但對(duì)脊柱，關(guān)節(jié)影響小的運(yùn)動(dòng)（游泳，太極拳，中速跑等）選擇運(yùn)動(dòng)方式的原則應(yīng)避免誘發(fā)發(fā)病的行為過(guò)度負(fù)重長(zhǎng)時(shí)間固定一個(gè)姿勢(shì)清淡飲食，避免進(jìn)食生冷食物。保證一日三餐的營(yíng)養(yǎng)均衡，確保機(jī)體對(duì)鈣的吸收和利用。限制食鹽的攝入量，慎食煎炸之品?？蛇x合適藥膳調(diào)護(hù)。腰椎間盤(pán)突出癥的飲食腰椎間盤(pán)突出癥是在退行性變基礎(chǔ)上積累傷所致，積累傷又會(huì)加重椎間盤(pán)的退變，因此預(yù)防的重點(diǎn)在于減少積累傷?？萍脊ぷ髡哂捎谛栝L(zhǎng)時(shí)間固定姿勢(shì)工作或應(yīng)用電腦，是脊柱疾患的高發(fā)人群。要注重勞逸結(jié)合 ，并加以適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng) 。提示提示應(yīng)加強(qiáng)腰背肌訓(xùn)練，增加脊柱