腦梗死護(hù)理查房概要

1、腦梗死護(hù)理查房概要一、患 者 信 息二、基 本 情 況三、體 格 檢 查四、輔 助 檢 查五、病 程 記 錄七、宣 教六、護(hù) 理 計(jì) 劃目 錄一、患 者 信 息床號(hào)：1003姓名：茹旻性別：男年齡：39歲籍貫：浙江省杭州市入院診斷：腦梗死二、基 本 情 況主訴：突發(fā)右側(cè)肢體反復(fù)活動(dòng)不利近5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于5小時(shí)前（2016.3.3 19:55）無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動(dòng) 不利，伴頭暈，左眼視力模糊，一過性眼前黑朦，無明顯頭暈頭痛， 無視物旋轉(zhuǎn)，無意識(shí)障礙，無肢體抽搐，無惡心嘔吐，無耳鳴、聽力 下降，伴口齒不清，站立不穩(wěn)，自行坐在地上，未跌倒，無大小便失 禁，無吞咽困難，無飲水嗆咳，無明顯

2、胸痛、胸悶、氣急等，無發(fā)熱 咳嗽，當(dāng)時(shí)同事發(fā)現(xiàn)其無法自行站立，遂將其送至我院急診就診，急 查頭顱CT未見明顯異常，請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診，行NIHss評(píng)分0分，血壓 170/116mmHg。既往史：患者既往有高血壓病史3年余，不規(guī)則服用安博維0.5#QD，血壓控 制情況不詳。否認(rèn)有糖尿病、冠心病等重大內(nèi)科疾病史。否認(rèn)肝炎、 肺結(jié)核等傳染史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)輸血史。否認(rèn)食物及藥物 過敏史。預(yù)防接種史隨社會(huì)。個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期居住于杭州，電力職工，大專文化，有飲酒史10余年， 每日半斤白酒；吸煙史3年，每日5、6支；否認(rèn)其他不良嗜好。無工 業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無冶游史，否認(rèn)疫水疫源接觸

3、史。 婚育史：適齡結(jié)婚，育有1子，妻與子均體健，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母健在，均有高血壓史，有1弟，體健，否認(rèn)兩代三系家族傳染病 史。 血壓：145/106mmHg三、體 格 檢 查 腦膜刺激征頸項(xiàng)強(qiáng)直：軟Kernig征：陰性Lasegue征：陰性 血壓：145/106mmHg墜床/跌倒評(píng)分：1分體溫： 脈搏：94次/分呼吸：17次/分體重：90kg Braden評(píng)分：16分四、輔 助 檢 查 頭顱CT：未見明顯高密度病灶。 超聲示：門靜脈內(nèi)徑未見增寬，膽總管未見增寬，主胰管未見擴(kuò) 張。 X線示：雙側(cè)骨性胸廓對(duì)稱，雙肺紋理清晰，肺內(nèi)未見明顯實(shí)質(zhì)性 病灶。 3.8 CT示：所見主動(dòng)脈弓、頭臂干

4、、雙側(cè)頸內(nèi)顯影清晰，未見明顯狹 窄及充盈缺損。五、病 程 記 錄2016.3.4 因患者當(dāng)時(shí)癥狀完全緩解，神經(jīng)系統(tǒng)查體未及明確陽性體征 且未能聯(lián)系上患者家屬，故未予以溶栓治療，予烏拉地爾靜 脈降壓，硝酸甘油舌下含服。23:05患者再次出現(xiàn)右側(cè)肢體活 動(dòng)不利，言語含糊，性NIHss評(píng)分13分，予阿替普酶80mg 溶栓治療。 3.5 患者右側(cè)肢體活動(dòng)不利，伴頭暈，左眼視力模糊，無意識(shí)障 礙，無肢體抽搐，無明顯胸痛、胸悶、氣急，伴口齒不清。 繼續(xù)予以神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，現(xiàn)改為二級(jí)護(hù)理。繼續(xù)予阿替 普酶溶栓治療，24h后予阿司匹林，長(zhǎng)春西汀、丹紅注 射液活血化瘀改善腦循環(huán)，蘇肽生營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，泮多拉唑針護(hù)

5、胃等藥物治療。 3.6 腦梗死診斷基本明確，血脂危險(xiǎn)分層為極高危，予他汀降脂 穩(wěn)定斑塊治療。 3.7 患者神志清，精神可，語言清晰，查體合作。病情控制尚可 繼續(xù)實(shí)行前治療方案，密切關(guān)注患者活動(dòng)情況。 六、護(hù) 理 計(jì) 劃1、出院計(jì)劃 目的：家屬掌握預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的注意事項(xiàng) 措施：（1）慎起居，避風(fēng)寒，防外感，保持樂觀情緒，心情舒暢，防止七 情內(nèi)傷； （2）注意氣候寒暖變化，避免六淫外襲。生活起居有規(guī)律，保證充 足的睡眠； （3）飲食宜清淡易消化、有營(yíng)養(yǎng)、無刺激性為宜，多吃新鮮蔬菜水 果，保持大便通暢，忌食辛辣、油膩、濃茶、咖啡等刺激之品 （4）堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)； （5）繼續(xù)肢體功能鍛煉； （6

6、）定期門診復(fù)查，有不適，隨時(shí)就近就診； （7）指導(dǎo)患者及家屬與疾病康復(fù)及服藥的相關(guān)知識(shí)，與疾病康復(fù)相 關(guān)的注意點(diǎn)，安全知識(shí)，心理調(diào)控方法等。2、潛在并發(fā)癥：出血 因素：與rtPA溶栓有關(guān) 目的：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血并配合醫(yī)生處理 措施：（1）觀察患者神志、瞳孔、生命體征； （2）觀察有無牙齦出血； （3）觀察皮膚黏膜有無瘀斑、瘀點(diǎn)； （4）觀察患者有無惡心、上腹部飽脹、黑便等情況。如有異常及時(shí) 配合醫(yī)生處理。3、潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損 依據(jù)：Braden評(píng)分：16分 因素：與局部持續(xù)受壓有關(guān)（長(zhǎng)期臥床） 目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整，沒有壓瘡 措施：（1）增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的攝入量，以維持正氮

7、平衡； （2）促進(jìn)局部血液循環(huán)，予溫水擦浴； （3）囑患者定時(shí)自行翻身； （4）保持床鋪平整，以減少剪切力。使用壓力緩解工具：氣墊床。4、潛在并發(fā)癥：腦出血 目標(biāo)：能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦出血并處理 措施：（1）遵醫(yī)囑使用降壓藥控制血壓； （2）密切觀察瞳孔、意識(shí)、頭痛及生命體征的情況，尤其血壓的情 況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生； （3）觀察臨床癥狀的改變，如：視、聽、運(yùn)動(dòng)等功能有逐漸性的下 降趨勢(shì)，提示有腦水腫或腦出血； （4）限制探視人員，保持病房安靜。告誡家屬不要刺激病人，以免 造成患者的情緒波動(dòng)。5、急性意識(shí)障礙 依據(jù)：患者嗜睡 目標(biāo)：患者意識(shí)障礙程度減輕 措施：（1）評(píng)估致病因素，確認(rèn)引起意識(shí)障礙的

8、原因； （2）評(píng)估意識(shí)障礙的程度、生命體征、有無伴隨神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，觀 察瞳孔大小和對(duì)光反應(yīng)、肢體的肌力等； （3）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻分泌物，遵醫(yī)囑予鼻管吸氧； （4）促進(jìn)安全：床邊加用床欄保護(hù)，家屬24小時(shí)床旁陪護(hù)； （5）煩躁不安者加床欄，適當(dāng)進(jìn)行肢體約束。定時(shí)觀察肢體末端的 血供。 6、自理能力缺陷 依據(jù)：如廁自理缺陷； 穿衣自理缺陷 因素：與腦梗死有關(guān) 目標(biāo)：患者能參與穿衣、如廁等自理活動(dòng) 措施：（1）給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的生活環(huán)境，保持環(huán)境整潔、安全、舒適 溫濕度適宜； （2）做好心理護(hù)理，對(duì)患者要有耐心，多與患者交流，以了解、 滿足其需要，保持患者心情舒暢； （3）協(xié)助生活護(hù)

9、理，協(xié)助患者穿衣，每周定期更換床單被套； （4）予尿壺?fù)Q尿，指導(dǎo)家屬小便后及時(shí)擦干會(huì)陰，保持干燥七、宣 教1、淺靜脈留置針宣教 （1）導(dǎo)管留置時(shí)間為3-4天； （2）穿刺側(cè)肢體避免測(cè)量血壓、提重物； （3）衣袖不可過緊，以免影響血流； （4）敷貼潮濕、卷曲，及時(shí)告知護(hù)士； （5）如有紅、腫、痛等不適，立即告知護(hù)士； （6）穿脫衣服時(shí)注意防止拉扯導(dǎo)管。2、壓瘡預(yù)防的宣教 （1）保持皮膚清潔干燥，每天至少2次熱水擦身。若有出汗，及時(shí)更 換衣、褲； （2）保持床鋪清潔、干燥、平整、無碎屑。若使用尿不濕或尿褲，及 時(shí)更換； （3）每隔2小時(shí)翻身一次，防止局部皮膚長(zhǎng)期受壓，請(qǐng)家屬準(zhǔn)備翻身 枕、小靠墊等，

10、以增加病人舒適度； （4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食新鮮蔬菜、水果和魚類等，進(jìn)一步增強(qiáng)機(jī)體的 抵抗力。必要時(shí)，我們也會(huì)提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑通過管道喂入。3、體位擺放的注意事項(xiàng) （1）床應(yīng)放平，床頭不應(yīng)抬高，任何時(shí)候都應(yīng)避免半臥位，因?yàn)樗?能增加不必要的軀干屈曲伴下肢伸直； （2）手中不要放置任何東西來對(duì)抗屈肌痙攣，因?yàn)槭茏ノ辗瓷涞挠?響，手中放置東西可引起手緊握掌中的物體； （3）臥床時(shí)身體與床邊平行，不要斜臥； （4）枕頭的大小和柔軟度要適合； （5）不要在足底放置任何東西試圖以此避免跖屈畸形，因?yàn)閳?jiān)硬的 物體壓在足底部可增加不必要的伸肌模式的反射活動(dòng)； （6）避免被褥過重或過緊，如有必要，可用床架支持被褥的重量。4、低脂膳食 （1）脂肪提供的熱能不超過膳