蛛網(wǎng)膜下腔出血診治的指南

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診治的指南一、SAH的流行病學(xué)AHA/ASA指南和歐洲卒中組織（ESO）指南結(jié)果是同樣的，發(fā)病率最高是日本和芬蘭，年平均發(fā)病率9.1/10萬，女性高于男性，發(fā)病率隨年齡增長而升高。在歐盟每年約有36000例SAH患者。AHA/ASA報(bào)告，美國的流行病學(xué)研究報(bào)道的病死率（中位數(shù)）為32%，而歐洲為42%、43%。ESO稱，盡管治療方法進(jìn)步，但aSAH的病死率（約1/3）和嚴(yán)重殘疾率（1/6）仍很高。在19732002年間，其病死率下降了17%。二、轉(zhuǎn)歸與預(yù)后AHA/ASA指南：1.應(yīng)用簡單的量表（如Hunt-Hess和WENS分級(jí)量表）快速確定aSAH患者的嚴(yán)重程度，它是aSAH的

2、最有效的預(yù)測(cè)因素（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.動(dòng)脈瘤早期再出血風(fēng)險(xiǎn)很高，而且再出血預(yù)后極差。推薦對(duì)疑似aSAH患者進(jìn)行緊急評(píng)估和治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.建議對(duì)出院后的aSAH患者進(jìn)行認(rèn)知、行為和社會(huì)心理學(xué)等的全面評(píng)價(jià)（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。ESO指南：ESO指南無推薦，但提到了SAH的轉(zhuǎn)歸很可能是由多個(gè)獨(dú)立因素共同決定的，生活質(zhì)量可能顯著低于正常人群。三、危險(xiǎn)因素AHA/ASA指南：危險(xiǎn)因素和預(yù)防的推薦：1.使用降壓藥物治療高血壓，預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心、腎和其他終末器官的損害（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.治療與控制高血壓可以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）

3、。3.避免吸煙和酗酒，以降低aSAH發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（I類推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.除了考慮動(dòng)脈瘤的大小、位置、患者的年齡和身體健康狀況外,在動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素中,還應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤的形態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.富含蔬菜的飲食可以降低aSAH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（Ib級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.用非創(chuàng)傷性方法對(duì)家族性aSAH（至少1例一級(jí)親屬患病）進(jìn)行篩查或?qū)τ衋SAH病史者評(píng)估有無新的或再發(fā)的可能是合理的，但篩查風(fēng)險(xiǎn)和益處需要進(jìn)一步研究（IIb級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.在處理動(dòng)脈瘤之后，一般推薦立即進(jìn)行腦血管成像檢查，以發(fā)現(xiàn)需要治療的殘留或復(fù)發(fā)動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推

4、薦）三、危險(xiǎn)因素ESO指南：危險(xiǎn)因素推薦：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.高血壓是SAH的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，也可能是動(dòng)脈瘤形成或致死性動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。2.吸煙是動(dòng)脈瘤形成、增長和破裂的最重要的可干預(yù)危險(xiǎn)因素。3.酗酒，特別是突然攝入大量乙醇是動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)家族史推薦意見：（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）1.如果只有1名親屬受累，一般不建議篩查動(dòng)脈瘤。2.如果2名一級(jí)親屬受累，則其他親屬患SAH的終生風(fēng)險(xiǎn)較高，需考慮進(jìn)行篩查。四、臨床表現(xiàn)和診斷AHA/ASA指南：1.aSAH是一種經(jīng)常被誤診的臨床急癥，突發(fā)劇烈頭痛的患者應(yīng)高度懷疑aSAH（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.早期輔助診斷應(yīng)是顱腦非

5、增強(qiáng)CT掃描，若結(jié)果為陰性，建議行腰椎穿刺（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.CTA可用于aSAH的輔助診斷。如CTA檢測(cè)到動(dòng)脈瘤，則有助于其治療方式的選擇，但如結(jié)果不明確，則建議行DSA（典型的中腦周圍性aSAH可能除外）（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。4.對(duì)于CT掃描陰性的aSAH患者，可行MRI（液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列、質(zhì)子密度加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像和梯度回波序列）進(jìn)一步明確診斷。但如MRI結(jié)果為陰性，仍需進(jìn)行腦脊液分析（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。5.建議行DSA+三維旋轉(zhuǎn)血管造影，以檢查aSAH患者的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤并確定治療方案（確定動(dòng)脈瘤適合血管內(nèi)栓塞還是顯微外科手術(shù)夾閉），除非已

6、通過無創(chuàng)增強(qiáng)血管造影明確診斷（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。四、臨床表現(xiàn)和診斷ESO指南：1.CT/CTA和多重序列MRI都適用于發(fā)病24h內(nèi)的SAH的診斷（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.CT/CTA和多重序列MRI可用來明確潛在的病因。3.當(dāng)臨床懷疑SAH，但CT或MRI不能確診時(shí)，必須行腰穿（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；但在發(fā)病最初6-12h內(nèi)可能難以鑒別真正的SAH或穿刺出血。4.如果CTA無法明確出血部位，但CT掃描顯示典型的基底池SAH模式則應(yīng)行全腦DSA（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.如果未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，應(yīng)按照“非動(dòng)脈瘤性SAH”進(jìn)行CTA或DSA復(fù)查（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。五、內(nèi)科治

7、療AHA/ASA指南：預(yù)防再出血內(nèi)科治療推薦1.在出現(xiàn)aSAH癥狀至動(dòng)脈瘤閉塞之前，必須使用可靜脈滴注的藥物控制血壓，力求平衡卒中、高血壓相關(guān)再出血的風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓之間的關(guān)系（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。2.尚未確定能夠降低再出血風(fēng)險(xiǎn)的血壓水平，但是將收縮壓降至160mmHg以下是合理的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.對(duì)于閉塞動(dòng)脈瘤不得已需要推遲、有較高再出血風(fēng)險(xiǎn)且沒有絕對(duì)禁忌癥的患者，應(yīng)在短期內(nèi)（10mmoI/I時(shí)才需要治療高血糖。應(yīng)使用藥物和物理方法治療發(fā)熱。關(guān)于類固醇使用的聲明沒有證據(jù)表明類固醇對(duì)SAH患者有效（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。關(guān)于癇性發(fā)作處理的推薦1.對(duì)于伴有

8、臨床明顯癇性發(fā)作的患者，應(yīng)給予抗癲癇治療。2.沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗癲癇藥物（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。六、手術(shù)和血管內(nèi)治療AHA/ASA指南：1.對(duì)于大多數(shù)aSAH患者，均應(yīng)盡早對(duì)破裂動(dòng)脈瘤行手術(shù)夾閉或血管內(nèi)栓塞，以降低再出血發(fā)生率（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.建議盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。3.應(yīng)根據(jù)患者和動(dòng)脈瘤特征，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管介入醫(yī)生共同商討，制定治療方案（I級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。4.對(duì)于同時(shí)適合行血管內(nèi)栓塞和手術(shù)夾閉的患者，應(yīng)考慮行血管內(nèi)栓塞（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。5.如果沒有禁忌癥，接受血管內(nèi)栓塞或手術(shù)夾閉的患者應(yīng)行血管成像復(fù)

9、查（時(shí)機(jī)和方法應(yīng)個(gè)體化），如發(fā)現(xiàn)臨床明顯的動(dòng)脈瘤殘留，則強(qiáng)烈建議再次通過血管內(nèi)栓塞或外科手術(shù)夾閉治療（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（新推薦）。6.對(duì)于合并大的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫（50mI）、MCA動(dòng)脈瘤的患者，更傾向于進(jìn)行手術(shù)夾閉；而年齡較大（70歲）、臨床分級(jí)不良（WFNS IV/V級(jí)）以及基底動(dòng)脈尖的動(dòng)脈瘤，則傾向于僅行血管內(nèi)栓塞（IIb級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。7.支架置入術(shù)治療破裂動(dòng)脈瘤致殘率和病死率會(huì)更高，只有風(fēng)險(xiǎn)較小的情況下方可考慮（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）六、手術(shù)和血管內(nèi)治療ESO指南： 治療時(shí)機(jī)的推薦意見1.在后勤和技術(shù)允許的情況下，應(yīng)盡早處理動(dòng)脈瘤，如有可能，應(yīng)在發(fā)病72h內(nèi)

10、進(jìn)行干預(yù)。2.該治療決策不應(yīng)受到臨床分級(jí)的影響（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）六、手術(shù)和血管內(nèi)治療出血干預(yù)預(yù)防的推薦意見1.最佳治療方案應(yīng)在神經(jīng)外科與神經(jīng)放射科醫(yī)生之間進(jìn)行多學(xué)科討論。2.如有可能，應(yīng)讓患者知曉討論并參與決策。3.如果栓塞或夾閉對(duì)于動(dòng)脈瘤同樣有效，則首選在栓塞治療（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。4.一般來說，夾閉還是栓塞主要取決于3個(gè)方面的因素：（1）患者情況：年齡、并發(fā)病、是否伴有腦出血、SAH等級(jí)、動(dòng)脈瘤大小、部位和形狀以及側(cè)枝循環(huán)情況（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）醫(yī)生情況：資質(zhì)、技術(shù)技能（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）多學(xué)科支持程度（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.aSAH中，支持

11、外科夾閉的因素包括：年齡較小、伴有占位性腦出血（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）以及下列動(dòng)脈瘤特征：（1）部位MCA和胼周動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（2）寬頸動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（3）存在從動(dòng)脈瘤囊直接發(fā)出的分支動(dòng)脈（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）；（4）其他不支持彈簧圈栓塞的血管和動(dòng)脈瘤特征（IV級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。6.血管內(nèi)介入治療（彈簧圈栓塞）的支持因素包括：年齡70歲（II級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)），不伴占位性腦出血以及具有下列動(dòng)脈瘤特征（1）后循環(huán)動(dòng)脈瘤；（2）窄頸動(dòng)脈瘤；（3）單葉形動(dòng)脈瘤（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。7.老年患者不應(yīng)因?yàn)槟挲g因素而不予治療，治療決策應(yīng)取決于患者的臨床身

12、體狀況。七、醫(yī)院診療水平的要求AHA/ASA指南：1.接診數(shù)量少的醫(yī)院（aSAH病例35例/年），此醫(yī)院還應(yīng)有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科、血管內(nèi)治療醫(yī)師和神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（改進(jìn)推薦）。2.每年應(yīng)對(duì)手術(shù)和介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行監(jiān)測(cè)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。3.應(yīng)有一個(gè)醫(yī)院資格審查流程，以確保從事動(dòng)脈瘤治療的醫(yī)師能達(dá)到培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）（新推薦）。八、麻醉管理AHA/ASA指南：1.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過程中可能需要盡量減少降低血壓的幅度和持續(xù)時(shí)間（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于臨時(shí)性阻斷血管時(shí)的藥物策略和誘導(dǎo)性高血壓，尚無足夠的研究資料作出特定的推薦意

13、見，但這種措施或許是合理的（IIb級(jí)推薦，C級(jí)推薦）。3.在動(dòng)脈瘤手術(shù)期間不常規(guī)推薦使用誘導(dǎo)性低溫，但在經(jīng)過選擇的病例可能是一種合理的選擇（III級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。4.在動(dòng)脈瘤手術(shù)過程中要預(yù)防高血糖（IIa級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）。5.在經(jīng)選擇后，破裂動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療采用全麻是有益的（IIa級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 九、腦血管痙攣與DCI處理AHA/ASA指南：1.所有aSAH患者均應(yīng)口服尼莫地平（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）（需要注意的是，已證實(shí)尼莫地平可改善神經(jīng)功能轉(zhuǎn)歸，但對(duì)腦血管痙攣無效，其他鈣離子拮抗劑，無論是口服還是靜脈注射，療效均不確切）。2.建議維持體液平衡和正常循環(huán)血容量，以預(yù)防遲發(fā)性腦缺血

14、（DCI）（I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù)）（修訂的推薦）。ESO指南：1.應(yīng)口服尼莫地平（60mg/4h）以預(yù)防遲發(fā)性缺血事件（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。2.對(duì)于無法口服尼莫地平的患者，可采用靜脈給藥。 Thanks for your attendance !動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南建議分類類 有證據(jù)表明和/或普遍認(rèn)同支持該措施或治療有用、有效類 關(guān)于該措施或治療的有用性/有效性存在著證據(jù)沖突和/或意見分歧a 類 大多數(shù)證據(jù)或意見支持該措施或治療b 類 有用性/有效性未能得到證據(jù)或意見的充分證實(shí)類 有證據(jù)表明和/或普遍認(rèn)同該措施或治療無用/無效，而且某些情況下甚至可能有害治療建議的證據(jù)水平A 級(jí) 資料

15、來自于多個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)B 級(jí) 資料來自于單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)研究C 級(jí) 專家共識(shí)診斷/預(yù)后建議的證據(jù)水平A 級(jí) 資料來自于多個(gè)采用參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)的前瞻性隊(duì)列研究B 級(jí)資料來自于一個(gè)單獨(dú)的A 級(jí)研究或者一個(gè)或多個(gè)病例對(duì)照研究或者采用參考標(biāo)準(zhǔn) 未進(jìn)行盲法評(píng)價(jià)的的研究C 級(jí) 專家共識(shí)背景介紹新英格蘭雜志 2006;354:387-96美國心臟病學(xué)會(huì)/美國卒中學(xué)會(huì)于2009年發(fā)布了動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南。新指南體現(xiàn)了近幾年的最新進(jìn)展。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防1.高血壓與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血之間的關(guān)系尚不確定。 然而，建議使用降壓藥物治療高血壓以預(yù)防缺血性腦卒中、腦出血和心、腎以及其他終末器

16、官損害（類，A 級(jí)）。動(dòng)脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防2.為減少蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)戒煙，盡管這種聯(lián)系的證據(jù)是間接的（a 類，B 級(jí)）。蛛網(wǎng)膜下腔出血的預(yù)防3.在某些高危人群中篩查未破裂動(dòng)脈瘤的價(jià)值尚不確定（b 類，B 級(jí)）；新的無創(chuàng)性成像可用于篩查，但當(dāng)臨床上必須明確是否有動(dòng)脈瘤存在時(shí)，導(dǎo)管血管造影仍是金標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防1. 最初出血的嚴(yán)重程度要迅速明確，因?yàn)槟鞘莿?dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后最有用的結(jié)局預(yù)后指標(biāo)，嚴(yán)重依賴這一因素的分級(jí)量表有助于與家庭和其他醫(yī)生一起規(guī)劃未來的治療（類

17、，B 級(jí)）動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防2. 病例回顧和前瞻性隊(duì)列研究已經(jīng)顯示，未處理的破裂動(dòng)脈瘤中，最初24小時(shí)內(nèi)至少有3%-4%的再出血風(fēng)險(xiǎn)這一風(fēng)險(xiǎn)有可能更高有很高的比例在初次發(fā)病后立即發(fā)生（2-12小時(shí)內(nèi)）。此后再出血風(fēng)險(xiǎn)第一個(gè)月是每日1%-2%，3個(gè)月后的長期風(fēng)險(xiǎn)是每年3%。因此，在懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，建議給予緊急評(píng)估和治療（類，B 級(jí)）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的自然史和結(jié)局的預(yù)防3. 將患者分診去做動(dòng)脈瘤修復(fù)時(shí)，在確定再出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要考慮以下因素：最初出血的嚴(yán)重程度、入院時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)、腦積水、早期血管造影術(shù)、腦室引流的存在（b 類，B級(jí)）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)

18、膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷1.蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種急癥，經(jīng)常被誤診。患者有急性發(fā)病的嚴(yán)重頭痛時(shí)，要高度懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血（類，B 級(jí)）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷2.CT scannIng for suspected 懷疑蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行CT掃描（類，B 級(jí)），如果CT掃描結(jié)果陰性，強(qiáng)烈建議腰穿查腦脊液（類，B 級(jí)）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷3.在有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者中，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行選擇性腦血管造影，以明確動(dòng)脈瘤的存在和解剖特點(diǎn)（類，B 級(jí)）。動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床表現(xiàn)和診斷4.當(dāng)傳統(tǒng)的血管造影不能及時(shí)進(jìn)行時(shí)，可以考慮MRA和CTA（b 類，B 級(jí)）。急

19、診評(píng)估和手術(shù)前治療1.用認(rèn)可的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級(jí)系統(tǒng)確定神經(jīng)缺損的程度，有助于判斷預(yù)后和分診（a 類，B級(jí)）。2. 用于評(píng)估有頭痛及其他潛在蛛網(wǎng)膜下腔出血癥狀的病人的標(biāo)準(zhǔn)化急診管理規(guī)程尚未出現(xiàn)，應(yīng)該制定（a 類，C 級(jí)）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施1.應(yīng)當(dāng)管理和控制血壓以平衡卒中風(fēng)險(xiǎn)、高血壓相關(guān)的再出血風(fēng)險(xiǎn)和維持腦灌注壓（類，B 級(jí)）。動(dòng)脈瘤處理前維持收縮壓在90-140mmHg之間，處理后允許收縮壓維持在200mmHg以下！蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施2.單純臥床不足以預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血。可將其視為更廣泛的治療策略的一部分。還有更為明確的措施（b 類，B 級(jí)）。氣道

20、及心血管系統(tǒng)：ICU或NCCU密切監(jiān)測(cè)環(huán)境：減少噪音級(jí)別，較少探視次數(shù)蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施3.盡管較早的研究證實(shí)，抗纖溶劑的總效應(yīng)是陰性的，但新近的證據(jù)提示，短程應(yīng)用抗纖溶劑進(jìn)行早期治療，結(jié)合早期治療動(dòng)脈瘤，隨后停用抗纖溶劑，預(yù)防低血容量和血管痙攣，可能是恰當(dāng)?shù)模╞ 類，B 級(jí)）, 但需要進(jìn)一步研究。此外，在某些臨床情況下也可以考慮用抗纖溶劑預(yù)防再出血，如，患者的血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)低和/或推遲手術(shù)能產(chǎn)生有利影響時(shí)（b 類，B 級(jí)）蛛網(wǎng)膜下腔出血后預(yù)防再出血的內(nèi)科措施給予氨基已酸靜脈注射（開始24-48小時(shí)內(nèi)給予5g，隨后1.5g/hr）破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法1.應(yīng)當(dāng)進(jìn)行

21、手術(shù)夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞，以降低動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的發(fā)生率（類，B 級(jí)）。72小時(shí)內(nèi)完成破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法2.包裹治療的動(dòng)脈瘤，以及不完全夾閉或彈簧圈栓塞治療的動(dòng)脈瘤，與完全閉塞的動(dòng)脈瘤相比，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，因此需要長期隨訪血管造影。無論何時(shí)，只要可能，建議完全閉塞動(dòng)脈瘤（類，B 級(jí)）。破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法3.有破裂動(dòng)脈瘤的患者，由經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科和血管內(nèi)治療專家團(tuán)隊(duì)判定，技術(shù)上神經(jīng)外科夾閉或血管內(nèi)彈簧圈栓塞都可行的話，血管內(nèi)彈簧圈栓塞更有益（類，B 級(jí)）。 然而，應(yīng)當(dāng)考慮患者和動(dòng)脈瘤的個(gè)性特點(diǎn)，以決定動(dòng)脈瘤修復(fù)的最佳手段，可能還需要在能提供這兩種

22、技術(shù)的中心內(nèi)管理患者。（a 類，B 級(jí)）。破裂腦動(dòng)脈瘤的外科和血管內(nèi)治療方法4.盡管以前的研究顯示，蛛網(wǎng)膜下腔出血后早期手術(shù)與晚期手術(shù)相比，總的結(jié)局并無差異，但早期治療減少蛛網(wǎng)膜下腔出血后再出血的風(fēng)險(xiǎn), 新方法有可能增加早期動(dòng)脈瘤治療的有效性。動(dòng)脈瘤的早期治療是合理的，而且很可能適用于大多數(shù)情況（a 類，B 級(jí)）。蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理1.口服尼莫地平能減少動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的結(jié)局不良（類，A 級(jí)）。其他鈣拮抗劑，無論口服或是靜脈給藥，其價(jià)值仍不確定?？诜崮仄?0mg 4hr一次，持續(xù)21天蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理2.腦血管痙攣的治療隨破裂動(dòng)脈瘤的早期管理開始，在

23、多數(shù)情況下，需要維持正常循環(huán)血容量和避免低血容量（a 類，B 級(jí)）。CVP, 58 mm Hg如果腦血管痙攣存在時(shí)CVP, 812 mm Hg或 PCWP, 1216 mm Hg蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理3. 癥狀性腦血管痙攣的一種可行的治療方法是容量擴(kuò)張、誘導(dǎo)高血壓和血液稀釋（3H 治療） （a 類，B 級(jí)）。維持高血容量或通過腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺，誘導(dǎo)高血壓蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的處理4.另一種方法是，腦血管成形術(shù)和/或選擇性動(dòng)脈內(nèi)血管擴(kuò)張器治療，與3H治療同時(shí)或在其之后或替代3H治療，視臨床情境而定（b 類，B 級(jí)）。血管內(nèi)治療（包括血管成形術(shù)和直接使用血管擴(kuò)張劑）蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腦積水的治療1.建議在蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的有癥狀患者中，進(jìn)行臨時(shí)或持續(xù)腦脊液分流（類，B級(jí)）。2.腦室造瘺術(shù)對(duì)急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦室擴(kuò)大和意識(shí)障礙的患者是有益的（a 類，B 級(jí)）。蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的癲癇的治療1.可以考慮在出血后即時(shí)給予預(yù)防性抗驚厥藥（b 類，B 級(jí)）。給予苯妥英