心身疾病十一章(呼吸)

1、第十章 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的心身疾病大連醫(yī)科大學心理衛(wèi)生(xn l wi shn)教研室孫月吉 教授Tel：1394089532539612000共三十五頁第十章 呼吸系統(tǒng)(h x x tn)的心身疾病呼吸系統(tǒng)心身疾病概念：此系統(tǒng)直接與外界接觸，常因感染、過敏或吸入有害物質，在此基礎上心理社會因素對呼吸系統(tǒng)功能產生影響，因此導致疾病狀態(tài)。呼吸系統(tǒng)心身疾病分類：支氣管哮喘、聲帶(shngdi)功能障礙、神經性咳嗽和過度換氣綜合征等。本章重點：介紹支氣管哮喘和過度換氣綜合征的心身問題及臨床干預策略。共三十五頁第一節(jié) 過敏性哮喘(xiochun) (asthma) 共三十五頁第一節(jié)過敏性哮

2、喘(xiochun)哮喘：是由嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞等多種炎癥細胞參與的氣道慢性炎癥，炎癥使易感者對各種激發(fā)因子具有氣道高反應性，因此引起氣道狹窄，表現(xiàn)(bioxin)為反復發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽1950年，亞歷山大提出哮喘是呼吸系統(tǒng)經典的心身疾病。哮喘本質：是過敏性炎癥引起的慢性氣道病變按病因哮喘分三類：過敏性(allergic)、，特發(fā)性(idiopathic)、其他型哮喘流行病學：過敏性，占哮喘癥 60，多兒童期起病，有家族史，常伴特應性過敏癥，30左右可進人成年期，一般不會引起死亡特發(fā)性，占哮喘癥的30，多嬰幼兒或大于40歲的成人起病，無家族史，誘因不清，可變成慢

3、性，甚至引起死亡其他型，占哮喘癥的10共三十五頁（一）心理社會病因哮喘原因：復雜且因人而異。許多不同的觸發(fā)因素，除變態(tài)反應、感染、生化因素之外，心理社會因素也被認為起著始動機制的作用支氣管哮喘發(fā)病的關鍵是支氣管平滑肌的高反應性，一般認為，情緒因素是通過自主神經系統(tǒng)(迷走神經)而引起哮喘心理社會因素與過敏性抗原的聯(lián)合作用，是引發(fā)哮喘的重要原因，其中精神刺激是支氣管哮喘發(fā)作的重要環(huán)節(jié)1958年，Williams在487例哮喘患者(hunzh)中發(fā)現(xiàn)，僅29的病例的誘發(fā)原因顯然是外源性過敏所致，40為呼吸道感染，80的病例是精神因素所致。在心理社會因素中，社會因素如家庭矛盾、學業(yè)問題和工作問題等都會

4、通過對患者心理狀態(tài)特別是情緒的影響而導致疾病發(fā)作。 情緒可以直接導致哮喘的發(fā)作。過度焦慮、憤怒等均可導致哮喘的發(fā)作，長時間處于精神壓抑或焦慮狀態(tài)，會誘發(fā)哮喘的發(fā)作。一、哮喘(xiochun)發(fā)病社會心理因素和發(fā)病機制共三十五頁Sacher認為情緒過度緊張，使情緒中樞所處的大腦皮質邊緣系統(tǒng)抑制下丘腦神經分泌細胞，繼而抑制腦垂體促腎上腺皮質激素分泌，腎上腺皮質激素的分泌也減少，促使哮喘發(fā)作。研究還證實，情緒狀態(tài)刺激大腦，可引起軀體(qt)內臟反應(包括支氣管收縮反應)，促使哮喘發(fā)作。發(fā)現(xiàn)情緒誘因哮喘頻度高低依次為：焦慮、憤怒、抑郁、恐懼、興奮。共三十五頁情緒導致哮喘發(fā)作兩種模式：第一種：情緒發(fā)病，

5、是由不良情緒導致哮喘發(fā)作。情緒發(fā)病模式又分兩型：直接型和間接型。直接型是在不安、生氣時突然涌出的感情與發(fā)病直接相關，例如，外出突然發(fā)覺忘了攜帶吸入藥時，就會變得不安，進而發(fā)病；或者吵架之后，怒火無法平息時也會發(fā)作；間接型是長期處于焦躁、不安和壓抑等情緒狀態(tài)下，蓄積的壓力(yl)導致疾病第二種：情緒行為聯(lián)動方式發(fā)病，是不良情緒通過一定行為后致病。由于不滿、不安等情緒促使患者為滿足期望而付出超強的努力，但努力的結果并不能讓患者滿意，而且使其心力交瘁，身心疲憊，誘發(fā)哮喘發(fā)作。共三十五頁個性與哮喘發(fā)作 有研究者對哮喘患者進行了CML測驗，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者都可以歸入神經癥和心身疾病的范圍。應用(yngyng

6、)矢田、Gilford性格量表檢查，顯示患者有情緒不穩(wěn)定和內向的特征。Matera 畫人測驗結果顯示，患者有尋求援助和保護的跡象，很少有敵意或攻擊他人的傾向洛夏Rorschach墨跡測驗，患者呈內向型，情緒表達貧乏，期待能被他人接受以及欲望過高。研究認為支氣管哮喘患者的主要個性心理特征是：內向、情緒不穩(wěn)定、被動和好高騖遠等。還有研究認為，自我克制，情緒壓抑，內斂性強的性格，即所謂“C型行為”特征者易患哮喘。也有研究認為支氣管哮喘沒有單純的或統(tǒng)一的人格類型，約有50的患者有乞求他人(特別是母親及其替代者)保護的潛意識愿望共三十五頁行為主義學派 哮喘發(fā)作= 情緒應激 + 憋氣體驗=條件反射精神分析

7、學派 哮喘是強烈的欲望未能達到滿足，從而使情感受到壓抑，但又不能以哭泣(kq)或叫喊來表達，于是便轉成哮喘發(fā)作，認為哮喘是“被壓抑的、為了得到幫助的呼喊”共三十五頁I型超敏反應 I型超敏反應并不能解釋氣道高反應性等現(xiàn)象的全貌。氣道炎癥是哮喘的病理基礎，氣道高反應性為哮喘特征之一，是氣道炎癥的結果。氣道炎癥導致氣道損傷，造成的上皮脫落、神經末梢(shn jn m sho)暴露、微血管滲漏和平滑肌收縮等多種因素均使氣道對刺激的反應性增強哮喘發(fā)病(f bng)發(fā)病機制共三十五頁遺傳因素 常染色體llq、12q、13q上有控制(kngzh)IgE的反應性的基因，過敏性哮喘與第11染色體上DllS97的

8、DNA多態(tài)性有關。環(huán)境中的誘發(fā)因素也與哮喘密切相關，如大氣污染、煙塵、運動、冷空氣刺激、花粉、屋塵、塵螨、動物毛屑、真菌及職業(yè)性抗原等均可引起哮喘兒童期呼吸道感染與哮喘發(fā)生也有密切關系，呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、流感病毒等的感染，能刺激機體產生特異性IgE，也能直接刺激肥大細胞釋放介質。精神刺激以及社會、家庭和心理等因素也可誘發(fā)哮喘，以下著重介紹心理社會病因學及相關診斷和治療。共三十五頁身心(shnxn)反應特點心理問題幾個方面：緊張焦慮 哮喘發(fā)作時呼吸困難，患者會產生瀕死感，出現(xiàn)極度緊張、焦慮和恐懼狀態(tài)，而焦慮和恐懼的情緒又會加重哮喘發(fā)作，形成惡性循環(huán)。在未發(fā)作時，也會因擔心再次發(fā)作而

9、緊張焦慮，特別是在接觸過敏源、氣候轉冷等外在條件下，緊張焦慮加重，反而促發(fā)了哮喘的發(fā)作消極情緒 常感到孤獨、敵對(ddu)和無助簡要癥狀調查表BSI，成年哮喘患者軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、恐懼、焦慮、抑郁、敵對、偏執(zhí)和精神病性因子分均明顯增高共三十五頁恐懼情緒 主要來自以下幾個方面(fngmin)：恐懼哮喘引起的死亡：當重度哮喘引起患者重度缺氧時，患者常煩躁不安，有瀕死的感覺。其實，多數(shù)哮喘的死亡與治療不及時或方法不當有關，如果患者的抗炎治療適當或在哮喘急性發(fā)作時處理及時，完全可以避免死亡。害怕運動加重哮喘：因為擔心運動會提高呼吸強度，并加重哮喘，患者過度地限制自身活動。其實，哮喘患者應

10、該和正常人一樣有充實的生活并盡可能參加一切正?；顒?。擔心哮喘的預后問題：由于哮喘較難完全治愈，有的患者還會因此導致嚴重的肺功能障礙，因此患者對哮喘能否恢復，是否會留下后遺癥而擔心害怕。共三十五頁對抗治療的心理 患者擔心對長期服用糖皮質激素的副作用而產生恐懼心理擔心藥物毒副作用，藥物產生依賴。受體激動劑可以引起心率增快、嘔吐及肌肉顫動等反應，讓患者感覺不適對吸入療法存在偏見，嫌吸入的方法太麻煩、不易掌握，誤認為吸入療法會使藥物劑量越用越大，而對吸入療法產生恐懼心理。自卑感和依賴感 在學齡兒童和青少年哮喘患者由于家長教育方式不當，兒童對自己缺乏信心，對父母過分依賴，哮喘的突然發(fā)作常常使患者不能適應

11、(shyng)，更加感到恐懼和無助共三十五頁心理社會層面交互影響心理層面，由于患病使患者回避應該面對的問題，缺乏應有的鍛煉，心理依賴性增強，自立能力不足。如兒童患者因為曾發(fā)病，就被限制與小朋友玩耍，體育運動也不能參加，與同學接觸減少，在心理上就喪失了獨立的機會。兒童患者不管什么時候，都在父母的支配下生活，這種情況使患者將來參加社會生活時出現(xiàn)困難在家庭層面，家庭要為患者支付醫(yī)療費用，而且哮喘(xiochun)發(fā)作常在黎明，會影響其他家庭成員的休息，可能會導致家庭成員之間的矛盾，而家庭關系不協(xié)調又會成為患者發(fā)病的原因，如家庭關系不能協(xié)調，患者就可能會被忽視或成為家庭矛盾的犧牲品在社會層面，由于發(fā)病

12、使患者工作受到影響，讓患者很難適應工作環(huán)境，在發(fā)作較輕重返崗位時，要彌補落下的工作就要付出更多的努力。因此，即使有一點發(fā)作，因為擔心影響工作就不去接受治療，結果導致病情延誤。這種結果又會引發(fā)更加嚴重的發(fā)病，不得不再次停止工作共三十五頁臨床(ln chun)干預策略臨床診斷 應從身、心兩個方面開展，除了癥狀表現(xiàn)外，心理社會因素臨床癥狀和病史，即反復發(fā)作性氣喘、胸悶、咳嗽和兩肺可聞哮鳴音，發(fā)作有某種誘因，癥狀可因用支氣管擴張藥或自行緩解肺功能檢查FEV1時間肺活量降低，提示氣流阻塞支氣管擴張試驗 吸入支氣管擴張藥后，降低的FEV1恢復15為陽性，可作為哮喘的診斷依據(jù)支氣管激發(fā)試驗測定 FEV1或P

13、EF簡易最大呼氣流速(li s)較吸藥前降低20以上，表示氣道反應性增高，對職業(yè)性哮喘的診斷有重要意義。皮內試驗和點刺試驗或通過體外測定血清中特異性IgE來檢測和確定過敏原，但均有一定局限性。共三十五頁日本心身醫(yī)學先驅 吾鄉(xiāng)提出診斷標準：客觀檢查和患者敘述的發(fā)作中的痛苦不符合，患者缺乏治療愿望沒有呼吸道感染，也很少有分泌物，發(fā)作時有輕度呼吸困難、咳嗽，并訴說在吸氣時有呼吸困難的感覺住院后癥狀容易消失，出院后很快發(fā)作在一定條件下，如想到手邊沒有藥時，必定引起發(fā)作患者對于該病預后過分悲觀患者在發(fā)病前后(qinhu)患有其他心身疾病或神經癥。共三十五頁分析社會心理因素：發(fā)病前有無喪失親人等重大應激事

14、件；發(fā)病前有無就職、結婚、生育、下崗(xi n)和職位變化等社會事件；發(fā)病前有無人際關系沖突、生活環(huán)境顯著變化；發(fā)病與某一特定情景如節(jié)假日、考試和考核等有無直接關聯(lián)；哮喘發(fā)作的過程及患者對此的認識；發(fā)作時患者的具體行為有哪些；發(fā)作時家人有怎樣的態(tài)度和行為；沒發(fā)作時患者的行為表現(xiàn)。從以上幾個方面分析患者哮喘的可能誘因，為有效的心理干預做好準備。共三十五頁治療藥物治療：回避特性反應原及其他可能的誘因是治療的基本原則。常規(guī)治療包括抗炎和支氣管擴張劑糖皮質激素可阻止Th2型細胞因子合成(hchng)和釋放，抑制嗜酸性粒細胞增殖活化、抑制基因轉錄，誘導嗜酸性粒細胞凋亡從而抑制氣道炎癥。2受體激動劑，如羥

15、甲異丁腎上腺素(沙丁胺醇)、叔丁喘寧、非諾特羅(Fonoterol)等，吸入后可迅速擴張支氣管，緩解支氣管痙攣。肥大細胞穩(wěn)定劑色甘酸鈉白三烯受體阻滯劑安可來抗組胺藥酮替酚茶堿類藥物、氨甲喋吟、環(huán)孢霉素、三乙酰竹桃霉素(TAO)和金制劑等免疫抑制劑，對哮喘均有療效共三十五頁2受體激動劑：如羥甲異丁腎上腺素(沙丁胺醇)、叔丁喘寧、非諾特羅(Fenoterol)共三十五頁肥大細胞穩(wěn)定劑 色甘酸鈉白三烯受體阻滯劑 安可來抗組胺(z n)藥 酮替酚共三十五頁心理干預：門診患者心理干預：告訴患者哮喘一旦發(fā)作不要強忍，盡快的接受合適的治療(zhlio)在哮喘緩解時不要急于參與繁重或壓力大的工作，因為一旦發(fā)作

16、過一次，氣管的過敏性就會增高，于是就會很容易再次發(fā)作。幫助患者評估他們面臨的壓力和生活狀態(tài)，讓患者形成寬松、自然的生活觀，對壓力大的患者教會他們腹式呼吸及自我放松訓練等方法。共三十五頁住院患者心理干預四個階段：第一階段，良好治療關系的確立。建立良好醫(yī)患關系是進行心理干預的基礎，在臨床問診、身體檢查和治療、護理過程中，與患者進行有效的溝通，了解患者的心理困惑和與疾病有關的信息，向患者提供必要的預防和治療知識等均可促進良好治療關系的建立。第二階段，解除壓力，減輕(jinqng)癥狀。幫助患者認識心理社會因素和哮喘的關系，釋放日常生活中壓抑的不良情緒，對患者進行自我放松訓練，讓患者從壓力狀態(tài)中解脫，

17、加上藥物治療的作用，患者逐漸感受到癥狀的緩解。 第三階段，促進對身心的進一步理解。與患者研討其癥狀表現(xiàn)及發(fā)病過程，幫助其進一步理解人際關系問題、生活方式和學習工作問題等社會心理因素與哮喘發(fā)病的關系，讓患者明確其對疾病的認知方式及自我防御機制和哮喘發(fā)作的關系，通過交流分析，形成對哮喘發(fā)作過程的正確認識。第四階段，形成新的認知行為模式。在理解心身關系的基礎上，幫助患者糾正認知錯誤，訓練患者形成對人對己的正確態(tài)度，學會應對日常生活各種問題的方法，促進人格完善。共三十五頁出院前準備因為出院意味著要重新承擔社會責任，面臨各種( zhn)壓力和問題，許多患者對出院有種種擔心，所以出院前應進行適應性訓練可以

18、讓患者回家住幾天后再返回醫(yī)院，告訴醫(yī)生回家后的體會和感受，指導患者正確面對現(xiàn)實生活中的矛盾和問題，學會解決問題方法待患者能夠適應工作生活時，再正式辦理出院手續(xù)。共三十五頁第二節(jié) 過度(gud)換氣綜合征(hyper ventilation syndrome)共三十五頁第二節(jié) 過度(gud)換氣綜合征過度換氣綜合征表現(xiàn)為反復發(fā)作的意識喪失，但無癲癇、發(fā)作性睡病的證據(jù)。臨床表現(xiàn)：連續(xù)的快速深呼吸，或者讓患者快速呼吸23分鐘就可誘發(fā)，患者會出現(xiàn)心慌、焦慮(jiol)、胸部窘迫、頭暈、四肢刺痛或麻木、眼前發(fā)黑等癥狀，繼而有眩暈，昏厥或感頭昏產生脫離現(xiàn)實的情感；可有耳鳴、眼花、肌肉僵硬和手足痙攣等表現(xiàn)，

19、同時伴有不能控制的大笑、大叫?；颊咄芤庾R到這些癥狀，但不能控制自己的過度呼吸，發(fā)作時間一般持續(xù)2060分鐘。最先Dacosta，1871年發(fā)現(xiàn)，稱Dacosta 綜合征，本病女性為男性的1620倍，25歲左右占60。共三十五頁(一)發(fā)病機制換氣過度，使肺泡及動脈血C02張力下降，但靜脈血C02張力降低不明顯，造成呼吸性堿中毒，血漿pH值升高，導致血管痙攣，大腦血流量減少，出現(xiàn)意識障礙及腦電圖異常。血清鈣離子濃度降低，神經及肌肉(jru)細胞內鉀離子也降低，使神經肌肉(jru)興奮性增加并產生痙攣。心臟表現(xiàn)為心率增加，心絞痛心電圖顯示T波倒置，ST段降低，QT間期延長四肢麻木除因堿中毒外，還

20、與交感神經興奮、皮膚血管收縮有關。一、發(fā)病(f bng)機制與社會心理因素共三十五頁低鉀血癥: 肌肉(jru)無力、心律失常共三十五頁共三十五頁共三十五頁(二) 社會心理(xnl)病因心理社會因素被認為是過度換氣綜合征的主要原因。不良情緒 情緒的變化與呼吸的頻率、深度有密切關系。正常呼吸頻率在16-18次分鐘，而在緊張、恐懼等情緒狀態(tài)下，呼吸頻率可達40-60次分鐘。所以，過度緊張、焦慮不安、恐懼和激動等多種不良情緒可以誘發(fā)過度換氣精神刺激 遭遇心理應激刺激時，個體會因交感神經或副交感神經的興奮和抑制影響臟器的功能德國醫(yī)學家薛特勒認為過度換氣綜合征是功能性的，是由自主神經系統(tǒng)對個別或整個器官系

21、統(tǒng)的調節(jié)(tioji)異常引起的人格特征 存在敏感、多疑，情緒不穩(wěn)，有神經質或癔癥人格傾向，人格不成熟等特點。日本的安藤對115例分析，有焦慮癥、癔癥、疑病性神經癥、恐懼性神經癥及強迫性神經癥共三十五頁二、身心反應(fnyng)特點發(fā)作期癥狀: 在過度換氣綜合征急性發(fā)作時，患者會出現(xiàn)發(fā)作性呼吸加深加快，而且快速而不規(guī)則，自覺口唇發(fā)麻，四肢麻木(mm)，肌肉震顫或肢體抽搐，感到心悸、胸悶、呼吸困難，并有頭暈目眩、惡心、四肢發(fā)冷等?；颊哌€會產生明顯的急性焦慮反應不良情緒 發(fā)作時極度的痛苦以及發(fā)病的突然性，使患者對疾病再次發(fā)作產生恐懼和擔憂，患者需要經常關注自己呼吸的頻率和強度，避免過快過深的呼吸，

22、希望通過自己的努力防止過度換氣再次發(fā)作，但不能控制而再次發(fā)作后，又會產生抑郁、焦慮、悲觀失望、自責和無助等消極情緒體驗活動消極，社會功能受影響 發(fā)作時雖然沒有明顯軀體功能異常，但因對再次發(fā)作的恐懼，使他們不愿過多參與活動，在工作、學習中表現(xiàn)消極，認為自己沒有能力工作學習或參與社會活動，在行為上消極被動。共三十五頁三、臨床(ln chun)心理干預診斷需全面體檢，排除繼發(fā)性過度換氣，如：肺源性、心源性、代謝性、神經源性或藥源性等。需收集資料，判斷患者的社會生活環(huán)境和個人心理狀態(tài)。心理評估：訪談、觀察、焦慮自評量表、明尼蘇達多項人格調查表等治療方面：鎮(zhèn)靜劑、受體阻滯劑、鈣劑可以起到緩解癥狀作用，吸入3一5