大四下外科10腹膜炎

1、當代醫(yī)圣：裘法祖鄭州大學第五附屬醫(yī)院 外科楊華2016.03.28 急性化膿性腹膜炎(acute purulent peritonitis)目的要求：1.熟悉急性彌漫性腹膜炎的病因、病理生理和臨床表現(xiàn)之間的關系2.熟悉急性腹膜炎的診斷與鑒別診斷和治療原則3.熟悉局限性腹膜炎和腹腔膿腫的臨床表現(xiàn)、診治原則復習：腹腔腹膜境界:頂為膈,下為骨盆界線. 范圍大于腹部體表的界限. 分區(qū):九分法. 2條水平線 2條垂直線 左右季肋區(qū)和腹上區(qū) 左右外側區(qū)和臍區(qū) 左右髂區(qū)和腹下區(qū)組成:腹膜腔(結腸上區(qū)和結腸下區(qū))和腹膜后腔 腹腔 abdominal cavity 腹膜分為臟、壁2層. 臟層覆蓋在臟器表面, 成

2、其外膜. 壁層襯貼于腹壁和盆壁內面和膈下面. 兩層互相移行,具完整性。臟腹膜將內臟器官懸垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成網(wǎng)膜、腸系膜及韌帶。 腹膜腔 peritoneal cavity:臟、壁2層腹膜間的潛在腔隙男性密閉.女性與外界相通腹 膜peritoneum急性化膿性腹膜炎(acute suppurative peritonitis)是一種常見的急腹癥。是由細菌、化學、物理損傷引起的腹膜急性炎癥。腹膜炎的分類病因：細菌性(bacterial)、非細菌性(non-bacterial)臨床經過：急性(acute)、亞急性(subacute)、慢性(chronic）發(fā)病機制：原發(fā)性(prim

3、ary)、繼發(fā)性(secondary)范圍：彌漫性(diffuse)、局限性(localized)一、解剖生理概要解剖生理概要腹膜(Peritoneum)壁腹膜(parietal peritoneum)臟腹膜(visceral peritoneum)腹膜腔(peritoneal cavity)腹腔(abdominal cavity)網(wǎng)膜囊(omental bursa)大網(wǎng)膜(greater omentum)大網(wǎng)膜自橫結腸下垂遮蓋其下的臟器。大網(wǎng)膜有豐富的血液供應和大量的脂肪組織，能夠移動到所及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，有修復病變的作用。 解剖生理概要神經支配壁腹膜：體神經（肋間神經、

4、腰神經）對各種刺激敏感、定位準確炎癥主要臨床依據(jù)局部疼痛(pain)壓痛(tenderness)腹肌緊張(muscular tension)膈頂腹膜肩部放射痛(radiating pain)呃逆(singultus)解剖生理概要神經支配臟腹膜：自主神經（交感神經、迷走神經）對牽拉、壓力、炎癥刺激敏感鈍痛（dull pain）定位差解剖生理概要腹膜分為間皮細胞層、基底膜、漿膜下層腹膜含有結締組織、脂肪細胞、巨噬細胞、膠原、彈力纖維雙向的半透膜水、電解質、尿素、小分子物質解剖生理概要炎癥 大量腹膜滲出液稀釋毒素巨噬細胞 吞噬細菌、異物、組織碎片纖維蛋白 粘連 防止感染擴散、修復受損組織吸收功能積血

5、、積液、空氣、毒素細菌 膈淋巴管毒性物質大量吸收 感染性休克半臥位的臨床應用解剖生理概要微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，間皮細胞基底膜下方的集合淋巴管經小孔開口于腹腔，集合淋巴管孔的大小(812um)，細菌平均直徑0.52um，腹腔易于吸收。因而腹膜炎病人采取半坐位時，腹腔吸收細菌延遲，減緩腹腔吸收毒素。在嚴重的腹膜炎時可因腹膜吸收大量的毒性物質，而引起感染性休克。 解剖生理概要二、急性彌漫性腹膜炎（acute diffuse peritonitis）急性彌漫性腹膜炎指急性化膿性腹膜炎累及整個腹腔繼發(fā)性原發(fā)性病因繼發(fā)性腹膜炎（secondary purulent peritoniti

6、s）最常見的急性化膿性腹膜炎腹內臟器穿孔、外傷、手術、內臟破裂出血、腹內臟器炎癥擴散等主要細菌為大腸桿菌、厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌等?；旌细腥?，毒性強肝膿腫破裂急性膽囊炎穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔急性胰腺炎絞窄性腸梗阻腸穿孔小腸炎癥、外傷、憩室炎并穿孔急性闌尾炎結腸腫瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宮外孕破裂產后感染病因原發(fā)性腹膜炎 (primary peritonitis)自發(fā)性腹膜炎，腹腔內無原發(fā)病灶主要致病菌為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌、大腸桿菌致病途徑血行播散嬰幼兒 逆行感染女性直接擴散泌尿系 透壁感染抵抗力下降病理生理腹膜充血水腫大量液體滲出，含巨噬細胞、粒細胞、細胞因子、纖維蛋白原白細胞死亡、

7、腹膜損傷壞死脫落、纖維蛋白沉積滲出液:清亮渾濁膿性腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內積液毒素吸收細胞外液減少肺交換減少ADH增加尿量減少心排量減少組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理病理生理年輕體壯、抵抗力強、病菌毒力弱病變輕、被鄰近臟器和大網(wǎng)膜包裹局限性腹膜炎吸收消散局限性膿腫痊愈粘連性腸梗阻臨床表現(xiàn)原發(fā)疾病的繼續(xù)與發(fā)展表現(xiàn)不一 可急可緩 可長可短潰瘍病急性穿孔急性膽囊炎、急性闌尾炎原發(fā)疾病表現(xiàn)+腹膜炎表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀腹痛最主要的臨床表現(xiàn)劇烈，持續(xù)性程度與病因、炎癥輕重、年齡等有關以原發(fā)病灶處最嚴重臨床表現(xiàn)癥狀消化道癥狀惡心嘔吐停止排便排氣肛門部下墜感，便意體格

8、檢查一般情況急性病容 屈曲體位發(fā)熱 脈搏增快感染中毒表現(xiàn)：高熱 脈速 呼吸淺快 大汗 脈細速 血壓下降 神志不清體格檢查腹部檢查視診：腹脹 腹式呼吸消失 手術疤痕 舟狀腹 腸型叩診：肝濁音界縮小或消失 移動性濁音聽診：腸鳴音減弱或消失體格檢查腹部觸診腹膜炎標志性體征壓痛、反跳痛、肌緊張體格檢查直腸指檢直腸前壁觸痛 飽滿 包塊婦科檢查宮頸舉痛輔助檢查血常規(guī)：白細胞記數(shù)和中性粒細胞比例增高腹部立位平片：腸腔積氣 腸麻痹征象 膈下游離氣體B超：腹腔積液 膽囊 膽管 胰腺 肝脾 闌尾CT：估計腹腔滲液量 腹腔實質性臟器病變輔助檢查腹腔診斷性穿刺 婦科后穹隆穿刺穿刺液的性質判斷病因草綠色透明-TB黃色

9、渾濁含膽汁 食物殘渣-上消化道穿孔血性 淀粉酶高-急性壞死性胰腺炎膿性略臭-急性闌尾炎膿性惡臭-絞窄性腸梗阻不凝血-腹腔實質臟器破裂出血診斷與鑒別診斷診斷病史 典型體征 輔助檢查鑒別診斷下肺肺炎、急性腸炎肋間神經痛治療一般治療體位：半臥位靜脈補液：糾正水電酸堿失衡 抗休克 輸血禁食、胃腸減壓防治感染：選用廣譜抗生素，以后根據(jù)藥敏試驗結果調整抗生素治療手術治療適應證非手術治療無效原發(fā)疾病嚴重腹腔大量積液，出現(xiàn)感染中毒，休克腹膜炎原因不明，無局限趨勢治療手術治療處理原發(fā)疾病徹底清理腹腔建立充分引流積極術后處理三、腹腔膿腫（peritoneal abscess）腹腔膿腫膿液在腹腔內積聚積，由腸管、內

10、臟、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫繼發(fā)于急性腹膜炎、腹腔內手術分為膈下膿腫（subphrenic abscess）盆腔膿腫（pelvic abscess） 腸間隙膿腫（interloop abscess）膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結腸及其系膜以上-膈下膿腫【解剖】膈下膿腫【病理】 病人平臥時膈下部位最低，膿液易積聚此處。細菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達膈下。約2/3病人經手術或藥物治療后腹腔內的膿液可被完全吸收，1/3發(fā)生局限性膿腫。膿腫的位置與原發(fā)病有關膈下膿腫 【臨床表現(xiàn)及診斷】 全身癥狀：腹部手術或腹膜炎后持續(xù)高熱，持張熱盜汗、乏力、納差、消瘦、全身不適白細胞升高局

11、部癥狀：肋緣下、劍突下持續(xù)鈍痛，肩頸部放射痛，呃逆膈下膿腫 體征 ：上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴大右膈下膿腫膈下膿腫輔助檢查：血常規(guī)：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加X線：患側橫膈抬高，呼吸受限，胸腔積液，肋膈角模糊，部分肺不張，膈下占位陰影，胃腸道移位膈下膿腫 膈下膿腫 輔助檢查：B超& CT明確膿腫部位、范圍和鄰近臟器關系可在B超引導下行診斷性穿刺膈下膿腫 膈下膿腫 【治療】非手術治療 半臥位補液支持，合理選用抗生素經皮穿刺置管引流膈下膿腫 脾切除后繼發(fā)左側膈下膿腫CT引導下穿刺置管引流膈下膿腫【治療】手術治療 適合膿腔較大、壁厚或多房性膿腔應

12、用B超或CT定位，選擇最佳進路常用經前腹壁肋緣下切口盆腔膿腫位置最低，膿液易積聚面積小，吸收差，全身癥狀輕，局部癥狀明顯繼發(fā)于闌尾穿孔、結直腸術后、女性生殖道感染盆腔膿腫 【臨床表現(xiàn)及診斷】癥狀 全身癥狀輕、局部癥狀明顯盆腔手術或腹膜炎后體溫又上升，持張熱下腹部墜脹不適直腸刺激征：里急后重，便頻量少，粘液便膀胱刺激征：尿頻，尿急，排尿困難盆腔膿腫體征 腹部無特殊陽性體征直腸指檢：肛門括約肌松弛，直腸粘膜水腫、膨隆、觸痛、波動感陰道檢查：適于已婚女性盆腔膿腫輔助檢查血常規(guī) ：WBC計數(shù)及中性粒細胞比例增加B超和CT：顯示膿腫大小和部位經直腸或陰道后穹隆穿刺盆腔膿腫 盆腔膿腫 【治療】非手術治療 中小膿腫，大多經治療后消退吸收選用合適抗生素熱水坐浴、溫熱水或淀粉糊灌腸局部理療盆腔膿腫 【治療】手術治療 膿腫較大者需手術引流經直腸，已婚女性經陰道后穹隆穿刺置管引流腸間膿腫 腸間膿腫是指膿液包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間的膿腫。 由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻。臨床表現(xiàn)：可表現(xiàn)有馳張熱，腹脹、或不完全性腸梗阻、有時可捫及壓痛之包塊膿液被包圍在腸管，腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫B超可以測出膿腔之部位和大小。數(shù)目。腹部立位X線平片可見腸壁間距增寬及局部腸管積氣，也可見小腸液-氣平