心肌梗死心肌梗塞心梗

1、急性(jxng)心肌梗死 （AMI）哈醫(yī)大一院急診室 張迪共四十九頁冠心病死亡人口(rnku)：中國列世界第二印度、中國(zhn u)和俄羅斯是世界上冠心病死亡人口最多的3個國家2005年WHO心血管疾病調(diào)查報告共四十九頁急性心肌梗死 是指冠狀動脈病變的基礎上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重(ynzhng)而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導致心肌壞死。 概 念共四十九頁冠狀動脈解剖(jipu)部位左冠狀動脈(gunzhung-dngmi)左回旋支左前降支右冠狀動脈共四十九頁一.病因(bngyn)與發(fā)病機制 共四十九頁基本病因(bngyn)：冠狀動脈粥樣硬化心肌(xnj)血氧供需

2、矛盾心肌梗死心肌血氧供應持續(xù)減少1小時以上共四十九頁二. 臨床表現(xiàn) 共四十九頁1.先兆癥狀：如穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴?穩(wěn)定型，心絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較長，程度嚴重，硝酸甘油療效差等。 2.胸痛：是最早的、最突出的癥狀。疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛程度較心絞痛更為劇烈(jli)，持續(xù)時間更久，可長達數(shù)小時甚至數(shù)天。用硝酸甘油無明顯效果。常于清晨、安靜時發(fā)作。（一）癥狀(zhngzhung)共四十九頁心絞痛和急性心肌梗死(xn j n s)的鑒別鑒別(jinbi)項目 心絞痛 急性心肌梗死疼痛：1.部位 胸骨上中段之后 相似 2.性質(zhì) 壓榨性或窒息性燒灼樣 相似，但是程度更劇烈 3.誘因 勞力

3、、情緒激動、飽食 無明顯誘因 4.時限 短，3-5分鐘，15分鐘內(nèi) 長，數(shù)小時-數(shù)天 5.硝酸甘油療效 顯著緩解 作用較差或無效 6.心電圖變化 無變化或暫時性ST-T波變化 有特征性和動態(tài)變化 7.發(fā)熱 無 有 380C 8.WBC 無 有 9.心肌酶譜 無 有共四十九頁是最嚴重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要(zhyo)的原因。5.心律失常6.低血壓或休克(xik)7.心力衰竭3.全身癥狀：體溫多在38左右。4.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛。共四十九頁（二）體征心臟、血壓、心律可發(fā)生變化，但無特異體征。 （三）并發(fā)癥1乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。 2心臟破

4、裂心包填塞、室缺、少見3栓塞(shuns)1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落4心室壁瘤又稱室壁瘤5-20%5心肌梗死后綜合征10%心包炎、胸膜炎、肺炎共四十九頁三、檢查(jinch)及診斷 共四十九頁(一）檢查1.ECG:（1）動態(tài)(dngti)改變 正 常急 性 期共四十九頁AMI ECG演變(ynbin)及分期共四十九頁（2）特征性改變： 寬而深的Q波（病理性Q波）。 ST段抬高呈弓背(n bi)向上型。 T波倒置。共四十九頁心肌梗死部位出現(xiàn)Q波導聯(lián)前間壁V1V3前側(cè)壁VV廣泛前壁V1V高側(cè)壁、aVL下壁、aVF正后壁V7V8心肌梗死(xn j n s)心電圖定位共四十九頁共四十九頁共

5、四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁共四十九頁2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測定（1）血肌鈣蛋白測定（2）血清心肌酶 （3）血和尿肌紅蛋白測定：血肌紅蛋白較血肌鈣蛋白、血清酶升高(shn o)早，消失較快，24h恢復正常。血肌鈣蛋白、血清心肌(xnj)酶測定，特異性、敏感性高共四十九頁心梗后各種( zhn)心肌酶的變化表心肌酶CPK CPK-MBASTLDH開始升高時間58h612h810h達到高峰時間24h2448h4872h恢復正常時間4872h36d12w共四十九頁(二）診斷 典型的臨床表現(xiàn) 特征性心電圖改變 血肌鈣蛋白，血清(xuqng)酶測定共四十九頁四、治療(zh

6、lio)要點 共四十九頁治療(zhlio)一般治療(zhlio)對癥處理心肌再灌注其他治療恢復期處理共四十九頁心梗的緊急(jnj)就診時間就是(jish)心肌，心肌就是(jish)生命發(fā)病數(shù)小時內(nèi)死亡風險最高冠脈開通越早，效果越好 共四十九頁一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。對癥治療 1、鎮(zhèn)靜止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。2、治療心衰：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）消除心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率(xn l)慢用阿托品；高度A-VB起搏。（3）休克：按常規(guī)處理。慎用硝酸甘油共四十九頁（1）溶栓治療：起病6h內(nèi)用纖溶酶激活劑

7、。（2）冠狀動脈介入治療（PTCA）。（3）冠狀動脈搭橋術。 急診科對疑診AMI的患者(hunzh)應爭取在10分鐘內(nèi)完成臨床檢查，描記18導聯(lián)心電圖（常規(guī)12導聯(lián)加V7、V8、V9、V3R、V4R、V5R）并進行分析，對有適應證的患者在就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療或90分鐘內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術（PTCA）。心肌(xnj)再灌注共四十九頁心肌(xnj)再灌注-溶栓時間：起病6小時內(nèi)原理：纖溶酶原 纖溶酶 血栓溶解 冠脈再通 藥物：尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）、重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）給藥途徑：靜脈或冠脈內(nèi)給藥禁忌癥： 活動性出血、消化性潰瘍、大手術或外傷史、嚴重肝腎功

8、能不全，血壓過高副作用：出血 溶拴藥物的副作用為易造成組織或器官出血，用藥后注意觀察并記錄溶栓效果及皮膚粘膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血情況(qngkung)，尤其是腦出血。記錄出血程度及出血量。共四十九頁溶栓治療(zhlio)的適應證2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(ti o)（胸導聯(lián)0.2mv肢體導聯(lián)0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間12小時,年齡180/110mmHg）或慢性嚴重高血壓病史。目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術或較長時間（10分鐘）的心肺復

9、蘇。近期（3周）外科大手術。近期（2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。妊娠。共四十九頁心肌(xnj)再灌注-介入治療經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈(gunzhung-dngmi)成形術 (PTCA)（percutanouse transluminal coronary angioplasty ）支架術（stent）冠狀動脈內(nèi)旋磨術（RA） (rotational atherectomy）共四十九頁心肌(xnj)再灌注-介入治療冠脈造影確診存在冠狀動脈狹窄后根據(jù)情況進行PTCA治療所謂PTCA是指經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術，是經(jīng)股動脈或撓動脈，在X光透視下，將前端帶有球囊的導管(dogun)送到冠脈的病變部位，加壓

10、充盈球囊將狹窄病變擴張，從而改善心肌血供，緩解癥狀共四十九頁1、抗凝治療 阿司匹林和噻氯匹定或氯吡格雷是目前臨床上常用的抗血小板藥物。2、受體阻滯劑 通過減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮(shu su)力來減少心肌耗氧量，對改善缺血區(qū)的氧供需平衡，縮小心肌梗死面積，降低急性期病死率有肯定的療效。 3、鈣拮抗劑4、極化液 10%GS500ml+RI812U +10%Kcl 15ml（1.5g）。作用：可促進心肌攝取和代謝葡萄糖，使鉀離子進入細胞內(nèi)，恢復細胞膜的極化狀態(tài)，以利心臟的正常收縮，減少心律失常。（四）其他(qt)治療共四十九頁支架術后的藥物(yow)治療阿司匹林( s p ln)氯

11、吡格雷（波立維），每天一片，912個月他汀類降脂藥共四十九頁（五）恢復期治療(zhlio)抗血小板聚集 阿司匹林、噻氯匹定活動(hu dng)指導共四十九頁五、護理(hl)診斷/問題 共四十九頁1疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關。 2活動無耐力 與氧的供需失衡有關。3有便秘的危險 與進食少、活動少、排便方式改變等有關。 4恐懼 與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感或處于(chy)陌生的監(jiān)護室環(huán)境有關。 共四十九頁六、護理(hl)措施 共四十九頁1.休息和活動： 急性期12小時臥床休息，若無并發(fā)癥，24小時內(nèi)應鼓勵患者在床上行肢體(zht)活動，若無低血壓，第3天就可在病房內(nèi)走動，梗死后第4-5天，逐步增加活動直

12、至每天3次步行100-150米（一）一般(ybn)護理共四十九頁（一）一般(ybn)護理2.飲食： 前13天應給予半量清淡流質(zhì)。逐漸過度到半流、軟食、普食 余同心絞痛。3吸氧： 2-4 L / min4.監(jiān)護5.排便護理 所有AMI患者均應使用(shyng)緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6.心理護理共四十九頁（二）解除疼痛護理（三）溶栓護理（1）溶栓前注意有無溶栓禁忌。完善相關檢查。（2）建立靜脈通道(tngdo)，遵醫(yī)囑溶栓，注意不良反應。（3）觀察療效。 共四十九頁（五）病情(bngqng)觀察。入CCU監(jiān)護35d, 備好搶救用物及藥品。（六）對癥護理（

13、七）康復護理（八）健康指導共四十九頁冠心病的二級預防(yfng)A、B、C、D、E方案A 阿司匹林（ASA）和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）B 受體阻滯劑（Beta blocker）和血壓控制（Blood Pressure），C 他汀類降脂藥降低膽固醇（Cholesterol）和戒煙（Cigarettes），D 控制糖尿病（Diabetes）和合理飲食（Diet）E 運動訓練(xnlin)（Exercise）和教育（Education）共四十九頁謝 謝 ！thank you !共四十九頁內(nèi)容摘要急性心肌梗死 （AMI）。2.胸痛：是最早的、最突出(t ch)的癥狀。3栓塞1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落。寬而深的Q波（病理性Q波）。VV。2.血清酶及其他標志心肌壞死的物質(zhì)的測定