預(yù)康復(fù)理念在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

1、預(yù)康復(fù)理念在肺癌手術(shù)患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展【摘要】預(yù)康復(fù)理念(Prehabilitation )是基于ERAS1念而提出的術(shù)前管理新策略。目前 倡導(dǎo)三聯(lián)預(yù)復(fù)策略，即手術(shù)等待期給予患者運動訓(xùn)練、營養(yǎng)支持、心理指導(dǎo)等方面的干預(yù)， 旨在改善患者功能狀態(tài)及預(yù)后，本文主要就對預(yù)康復(fù)的概念、干預(yù)措施及效果評價等方面綜 述預(yù)康復(fù)策略在肺癌患者臨床中的應(yīng)用進(jìn)展。為ERAS在胸外科的踐行提供新的思路及理論依據(jù)。關(guān)鍵詞：肺癌患者；手術(shù)；預(yù)康復(fù)；加速康復(fù)外科2019年最新文獻(xiàn)報道：在中國肺癌已成為發(fā)病率( 57.26 / 10萬)和死亡率 (45.80/105 )最高的癌癥，每年新增發(fā)病人數(shù)約78.8萬人，因肺癌死亡

2、人數(shù)每年約 63.1萬人手術(shù)是肺癌首選和最主要的治療方法，也是唯一能使肺癌治愈的治療方法，但手 術(shù)會造成肺功能和運動耐量下降，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量而術(shù)前不良身體狀況會延長術(shù)后功能恢復(fù)的時間，并增加死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率，導(dǎo)致住院時間和費用的增加，加重 臨床負(fù)擔(dān)2。研究顯示，術(shù)前為患者進(jìn)行充分的準(zhǔn)備和優(yōu)化可以改善預(yù)后，加速術(shù)后康復(fù) 。加速康復(fù)外科中國專家共識暨路徑管理指南建議術(shù)前要全面評估患者的基礎(chǔ)疾病、呼吸道、心肺功能及麻醉風(fēng)險 (American Society ofAnesthesiologists , ASA痔基本 情況，并予以針對性的治療，使患者達(dá)到最適宜狀態(tài)，以降低圍術(shù)期并發(fā)癥。然而

3、，目前臨 床的工作重點還是對手術(shù)后及出院后的病人進(jìn)行積極干預(yù)，手術(shù)前的病人還是以檢查為主， 未對他們進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，這一問題逐漸引起了醫(yī)務(wù)工作者的重視。預(yù)康復(fù)理念 (Prehabilitation )是基于ERAS1念而提出的術(shù)前管理新策略。本文綜述運用預(yù)康復(fù)理念 對肺癌患者術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練、營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)等進(jìn)行干預(yù)的研究，以期為臨床開展預(yù)康 復(fù)理念實踐提供理論依據(jù)。1預(yù)康復(fù)的定義及發(fā)展歷程預(yù)康復(fù)最早始于運動訓(xùn)練。研究證實 ：7：,基線運動能力下降患者，術(shù)后有更高的并發(fā) 癥發(fā)生率及更長的住院時間。2002年，TOPP8等研究表明：術(shù)前進(jìn)行預(yù)康復(fù)的患者，術(shù)前 功能狀態(tài)可提至基線平以上，術(shù)后惡化程

4、度更低，并且可以更快地恢復(fù)到基線水平，甚至超 術(shù)前基水平。隨后，預(yù)康復(fù)的概念正式被提出，即術(shù)前有效的優(yōu)化患者的運動功能能力，增 強個體的功能儲備，以使他們能夠更好的承受隨之而來的手術(shù)應(yīng)激的過程被稱為預(yù)康復(fù)預(yù)康復(fù)理念在術(shù)前最早的臨床實踐于關(guān)節(jié)置換及心臟手術(shù)：10：0之后，越來越多臨床研究發(fā)現(xiàn)，包含運動鍛煉、營養(yǎng)干預(yù)、心理及健康教育等的多模式術(shù)前預(yù)康復(fù)項目比單一模式 的預(yù)康復(fù)干預(yù)更能有效增強癌癥患者的機體功能儲備，從而更利于達(dá)到預(yù)康復(fù)的目標(biāo)，減少 術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，提高生活質(zhì)量：11-12：0于是提出了以運動干預(yù)、營養(yǎng)支持、心理干預(yù)為核心內(nèi)容的預(yù)康復(fù)策略“3-14，2預(yù)康復(fù)在肺癌手術(shù)中的應(yīng)

5、用術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練術(shù)前肺康復(fù)即預(yù)康復(fù)，是指在患者術(shù)前即開始對其進(jìn)行康復(fù)措施干預(yù)，使患者的身體 處于最佳手術(shù)狀態(tài)，以提高患者身體儲備，減少手術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后又快又好恢復(fù)：15：多項研究顯示：術(shù)前早期肺康復(fù)訓(xùn)練能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率：16-18 ： 0車國衛(wèi)等5研究證實，經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)后，術(shù)前運動耐量、術(shù)后呼吸肌疲勞發(fā)生率、MRC肌力評分等優(yōu)于對照組。STEFANELLI等皿研究表明，無手術(shù)指征的肺癌患者經(jīng)過預(yù)康復(fù)訓(xùn)練后獲得了手 術(shù)的機會。術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)頻率及時機術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練的頻率較為統(tǒng)一，每天 1-2次，每次15-30 min。 肺康復(fù)訓(xùn)練時間以 3、7、14 d為參考251。肺

6、癌術(shù)前肺康復(fù)時機卻各有不同，未形成統(tǒng)一的時間規(guī)定，顯示研 究：肺癌患者預(yù)康復(fù)訓(xùn)練可在術(shù)前1-2周進(jìn)行的，亦有研究提出康復(fù)訓(xùn)練可從術(shù)前 3-6周開 始卜7-301，而最早可以在術(shù)前5d進(jìn)行,術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練方式肺康復(fù)的核心是運動訓(xùn)練，主要包括：耐力訓(xùn)練、間歇訓(xùn)練、力量訓(xùn)練和呼吸肌訓(xùn)練。 常見的呼吸肌運動有縮唇/腹式呼吸、瑜伽體操、吹氣球、有效咳嗽等，雖然現(xiàn)有研究已獲 得一定成效，但由于運動方式多種多樣，同質(zhì)性欠佳，目前尚缺乏客觀的評價肺康復(fù)訓(xùn)練有 效的標(biāo)準(zhǔn)，臨床上多采用呼吸內(nèi)科肺功能改善作為評價標(biāo)準(zhǔn)（如 FEV1等）。有研究表明 PEF可能更適合于作為外科術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)，且以PEF較

7、訓(xùn)練前增加10%乍為訓(xùn)練時間的標(biāo)準(zhǔn)：32：o術(shù)前肺康復(fù)訓(xùn)練實施場所預(yù)康復(fù)的場所主要是家庭或醫(yī)院，由于醫(yī)療資源有限，床位緊缺，多數(shù)擇期手術(shù)的患者從決定手術(shù)治療到入院治療需要在家中等待2-3周的時間，加之術(shù)前訓(xùn)練時間多為714d,這增加臨床上在胸外科病房實施的難度，而應(yīng)用于社區(qū)醫(yī)院或家庭進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，存在醫(yī) 患依從性差及訓(xùn)練有效性合理評估的問題33二因此尋求一種合適的監(jiān)測技術(shù)不僅使得病人的反饋及時，也可以使得醫(yī)護(hù)人員能 夠及時了解病人依從性，這可以解決目前管理模式的困難。戒煙胸外科圍手術(shù)期肺保護(hù)中國專家共識（2019版）印1顯示：吸煙者發(fā)生肺部并發(fā)癥的相 對危險是非吸煙者的1.44.3倍。即使在

8、無慢性肺疾病的患者中，吸煙也是增加肺部并發(fā) 癥的危險因素。術(shù)前戒煙4周以上可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。但在實際的工作中術(shù)前戒煙2周可能更容易實現(xiàn)。與不吸煙者相比，吸煙者在肺部手術(shù)后住院時間明顯延長，肺部并發(fā)癥 相關(guān)的死亡率也顯著增高。術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)營養(yǎng)不良是惡性月中瘤患者較常出現(xiàn)的癥狀 ，也是惡性月中瘤主要死亡原因之一，研究顯示: 肺癌營養(yǎng)不良發(fā)生率為28%-51.1%部36,在手術(shù)的應(yīng)激下，患者的營養(yǎng)狀況會進(jìn)一步惡化。 圍術(shù)期口服營養(yǎng)補充劑或腸內(nèi)營養(yǎng)治療可降低病死率和發(fā)病率。最近美國外科協(xié)會一致建議， 在所有“高?！辈∪酥袕闹委煚I養(yǎng)不良轉(zhuǎn)向積極的術(shù)前營養(yǎng)支持，以降低潛在并發(fā)癥的發(fā)生 率和嚴(yán)重程度。

9、因此，盡早評估營養(yǎng)不良風(fēng)險，以便及早進(jìn)行飲食指導(dǎo)及干預(yù)，增加患者術(shù)前營養(yǎng)儲備，以應(yīng)對術(shù)后的營養(yǎng)消耗，同時也能為術(shù)前運動訓(xùn)練提供營養(yǎng)基礎(chǔ)。術(shù)前心理干預(yù)心理狀態(tài)在術(shù)后康復(fù)中發(fā)揮重要作用。研究表明，患者對手術(shù)過度緊張，加之疾病影響導(dǎo)致 患者手術(shù)前極易出現(xiàn)焦慮恐慌等不良心理狀態(tài)，從而易影響手術(shù)效率。同時手術(shù)所造成的創(chuàng) 傷和術(shù)后化療所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)，會影響患者的術(shù)后康復(fù)效果及生存質(zhì)量由。醫(yī)護(hù)人員可以通過術(shù)前訪談、指導(dǎo)患者填寫焦慮或抑郁自評量表等來評估患者術(shù)前的情緒和焦慮狀態(tài)。 術(shù)前心理干預(yù)應(yīng)該要以減少焦慮為主要目標(biāo)，對有焦慮或抑郁傾向的患者進(jìn)行相關(guān)干預(yù)，如 心理咨詢、家庭放松、冥想、瑜伽等方式，以期減輕患者的圍手術(shù)期壓力和焦慮。若患者有嚴(yán)重焦慮或抑郁情 緒，需要心理醫(yī)生會診，必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物干預(yù)。3結(jié)語綜上所述，通過預(yù)康復(fù)策略在