急診危重患者病情評估和預警管理課件

1、急診危重患者病情評估和預警管理什么是重癥護理？ 重癥護理（intensive care） 為有生命危險的危重癥患者提供高水平的密切監(jiān)測和連續(xù)性治療及護理什么是重癥監(jiān)護室（ICU）？三“集中”集中危重癥患者進 行救治集中先進搶救儀器設(shè)備集中有豐富搶救經(jīng) 驗及監(jiān)護救治 技術(shù)醫(yī)護人員有效獲取知識的能力 扎實的操作動手能力 非語言交流能力 敏銳精細的觀察力 突出的應變能力 情緒的調(diào)節(jié)與自控能力 重癥監(jiān)護護士需要哪些素質(zhì)？結(jié)合日常工作隨時觀察 通過經(jīng)常巡視主動觀察 對重點對象重點觀察 重 要 性危重病人病情變化快，細心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。了解病人病情發(fā)展

2、，修正治療方案，也需要細心和專業(yè)的護理觀察。 護士用自己的感官或傳統(tǒng)的工具 找出患者 正?；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。細致的觀察系統(tǒng)的檢查重癥監(jiān)護理念“整體理念”局部病變到全身病變單臟器到多臟器功能障礙主要矛盾與次要矛盾的轉(zhuǎn)換“全面評估”“動態(tài)評估”危重癥患者的評估快速評估：體溫T脈搏P呼吸R血壓BP心率HR氧飽和度SpO2神志、瞳孔血糖評估系統(tǒng)評估：“ABCDE”法氣道（airway）呼吸（breathing）循環(huán)（circulation）神經(jīng)損傷（disability）全身檢查（exposure）觀察TPRBP體溫低于35或突然升高達39以上脈搏60次/min 或140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏

3、短絀等出現(xiàn)點頭樣呼吸或嘆息樣呼吸成人40次/min或8次/min舒張壓持續(xù)95mmHg以上或收縮壓持續(xù)90mmHg以下或血壓時高時低快速評估生命體征快速評估SpO2第5生命體征原理：是通過脈搏血氧監(jiān)測儀(POM)利用紅外線測定 末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2 正常值：90-100%。 SpO2監(jiān)測的影響因素: 1、體溫因素:低體溫致SpO2降低。 2、低血壓肢端末梢循環(huán)不良。 3、測定部位:測定部位其皮膚組織愈厚，精確度愈低。 4、皮膚色素:色素沉著、指甲染料SpO2偏低。 5、血管收縮劑:使SpO2測值下降?？焖僭u估血糖 更多的并發(fā)癥和感染機會住院危重病人，無論有無糖尿病，高血

4、糖和胰島素抵抗現(xiàn)象很普遍，而導致：死亡率增高大量的臨床試驗及回顧性資料表明：嚴格控制血糖可明顯降低感染及臟器功能衰竭的發(fā)生率減少機械通氣時間快速評估血糖正?？崭寡堑姆秶鸀?.96.1mmol/L,餐后2小時血糖45mmHg為通氣不足，CO2潴留；PaCO25分：者病情變化危險增大,有“潛在危重病”危險,需入住專科病房甚至ICU病房9分：病情危重、預后較差的征兆，死亡率高達42.7%英國醫(yī)療機構(gòu)為了及時識別“潛在急危重癥”患者，“風險患者應急小組”應運而生。英國Morgan 提出了早期預警評分（EWS,Early Warning Score)英國Subbe提出了改良早期預警評分（MEWS,Mo

5、dified Early Warning Score）1997年2001年20世紀90年代初MEWS概述 MEWS由體溫、收縮壓、心率、呼吸及意識水平（AVPU)5項指標構(gòu)成 通過對相關(guān)的每一項生理參數(shù)進行觀察并賦值，即給予一個分數(shù)，并將所有參數(shù)評分相加得到一個總的評分并判斷是否達到或超過了事先所定的觸發(fā)值，從而啟動或調(diào)整相應的醫(yī)療護理監(jiān)護預案 MEWS概述MEWS概述2001年，英國Subbe提出的改良早期預警評分評分3210123體溫（）3535.1-3636.1-3838.1-38.538.6意識水平Alert（清醒）對說話有反應對痛有反應無反應收縮壓7071-8081-100101-1

6、99200心率4041-5051-100101-110111-129130呼吸率89-1415-2021-2930危急癥的早期預警護士：是否需要提高監(jiān)護級別和報告醫(yī)生；是否需要通知醫(yī)生觀察、處理病人或轉(zhuǎn)ICU醫(yī)生：是否需要向上級報告獲取指示或請求會診 普通病房：病人在普通病房是否需要進行監(jiān)護或轉(zhuǎn)ICU臨床意義急診：合理分流急診病人提供依據(jù)低年資醫(yī)護人員是否需要向上級報告獲取指示或請求會診ICU：通知醫(yī)生觀察病人，做出是否需要處理的決定MEWS的臨床意義預警評分系統(tǒng)不會取代日常評估維持日常對高危個案的臨床評估及管理脈搏60次/min 或140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等快速而有效的判讀血壓：

7、末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測得SpO2C-循環(huán)和腦灌注的評估生活總是讓我們遍體鱗傷，但到后來，那些受傷的地方一定會變成我們最強壯的地方。量每小時100ml溫度引流管內(nèi)液體溫熱C-循環(huán)和腦灌注的評估9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細、毛細血管充盈時間延長8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。個案分享急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。請問您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)、需要準備的監(jiān)護及治療儀器 接到患者準備入科的通知根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等 入室前評估12

8、3入科時評估 患者,男，58歲，神志不清6小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血壓185/101mmHg，血氧飽和度88%，有糖尿病、高血壓病史。病史入科時評估 面罩吸氧 經(jīng)一條留置針靜脈輸液 無其它管道情景二患者入室即刻評估遵循A-B-C-D-E順序一般狀況A-氣道評估B-呼吸評估C-循環(huán)和腦灌注的評估D-藥物和診斷性檢查E-儀器和監(jiān)測管道患者入室即刻評估意識瞳孔受壓部位皮膚生命體征是否需要約束?？萍膊∏闆r管道情況血糖監(jiān)測解決最危 急的狀況病情變化時評估 當你給患者做完初步評估準備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0次/分，心率45次/分。病人發(fā)生了什么情況？

9、如何處理？情景三病人心跳驟停時護士應怎么做?1、立即心肺復蘇。心外按壓+簡易呼吸器輔助呼吸,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。病人心跳驟停時護士應怎么做?6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復述一遍確認無誤后執(zhí)行。在適當?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。10、在搶救后6小時內(nèi)補寫搶救記錄.謝謝明天是世上增值最快的一塊土地，因它充滿了希望。人與人的友誼，把多數(shù)人的心靈結(jié)合在一起，由于這種可貴的聯(lián)系，是溫柔甜蜜的。奧古斯汀問候不一定要慎重其事，但一定要真誠感人。未經(jīng)一番寒徹骨，哪得梅花撲鼻香。別著急要結(jié)果，先問自己夠不夠格，付出要配得上結(jié)果，工夫到位了，結(jié)果自然就出來了。生活總是讓我們遍體鱗傷，但到后來，那些受傷的地方一定會變成我們最強壯的地方。善良的人永遠是受苦的，那憂苦的重擔似乎是與生俱來的，因此只有忍耐。健康的身體是實目標