骨髓的病理診斷-ppt課件

1、骨髓的病理診斷汝昆中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院病理中心血液病理的特點多種檢測方法，分析不同數(shù)據(jù)，系統(tǒng)化的整合一個具有挑戰(zhàn)性但是也有成就感的病理?？拼竽懠僭O(shè)，小心求證I. 骨髓病理的基本原則骨髓是一個“液體”型的器官，沒有明顯的大體解剖的要求：大小，顏色，特征骨髓與其他造血器官處于一個動態(tài)平衡的過程中需要大量的輔助檢查形態(tài)學(xué)特點遺傳和分子生物學(xué)免疫分型臨床表現(xiàn)準(zhǔn)確診斷血液病理的診斷要求：病史形態(tài)學(xué)： 結(jié)構(gòu)：骨髓活檢細(xì)胞學(xué)：骨髓涂片骨髓血凝塊免疫分型：流式細(xì)胞或免疫組化遺傳學(xué)和FISH分子生物學(xué)再障還是化療后的骨髓?免疫分型流式細(xì)胞學(xué)診斷性檢查急性白血病小B細(xì)胞淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤微小殘留病變 (MRD

2、)輔助性檢查DLBCLT細(xì)胞淋巴瘤MDS的異常表達(dá)免疫組化骨髓干抽，未提供流式樣品，特殊抗體(cyclin D1), 與形態(tài)學(xué)的相關(guān)性遺傳學(xué)/分子病理檢查遺傳學(xué)檢查遺傳學(xué)可以提供克隆型的證據(jù) (MDS)影響疾病的分類分子病理可以驗證遺傳學(xué)的發(fā)現(xiàn)比遺傳學(xué)和FISH更加敏感不能在脫鈣后的樣品上進(jìn)行改變疾病的預(yù)后及分類 （尤其是2008WHO分類）II 骨髓的結(jié)構(gòu)骨質(zhì)髓質(zhì)間充質(zhì)骨髓：骨質(zhì)胚胎外的造血局限于骨髓：成年人的造血局限于中央位置的骨骼: 顱骨，椎骨，肋骨，鎖骨，胸骨，髂骨等骨的組成包括皮質(zhì)骨和小梁骨外圍的皮質(zhì)骨 (cortical bone)內(nèi)部的小梁骨 (trabecular bone).

3、組織學(xué)描述:Woven bone vs lamellar bone骨骼處于動態(tài)的再生過程中，尤其是小梁骨。骨髓：髓質(zhì)紅骨髓：造血細(xì)胞黃骨髓：脂肪細(xì)胞骨髓的增生程度是與年齡相關(guān)的 成年人: 1-年齡% (10-20%)兒童:56015% 如何估算有大量假象的骨髓增生度:1 脂肪%避開皮質(zhì)骨下的位置.III 骨髓的病理分析活檢:結(jié)構(gòu)骨髓凝血塊:取決于骨髓涂片: 細(xì)胞學(xué)造血細(xì)胞的結(jié)構(gòu)增生程度 （Cellularity）造血成分的結(jié)構(gòu):幼稚粒細(xì)胞傾向聚集小梁骨周圍紅系幼稚細(xì)胞傾向于成團(tuán)而聚巨核細(xì)胞單個存在并表現(xiàn)為按順序成熟特殊染色:PAS網(wǎng)狀纖維鐵染色通過活檢檢查最準(zhǔn)確具有主觀性表達(dá)方式：造血細(xì)胞/總

4、細(xì)胞皮質(zhì)骨下的區(qū)域為低增生區(qū)，不宜于評價增生程度增生程度隨年齡遞降，并明顯表現(xiàn)在兒童期。在成年期相對穩(wěn)定，到老年期又有明顯減少增生程度紅系細(xì)胞占有核細(xì)胞的20-25%在低氧狀態(tài)下可增加到正常狀態(tài)的5-7倍紅系細(xì)胞聚集成團(tuán)，遠(yuǎn)離小梁骨，并具有特殊的形態(tài)學(xué)特點髓系細(xì)胞占有核細(xì)胞的50-70%在感染/炎癥等發(fā)生時，可以快速增生達(dá)10倍以上幼稚粒細(xì)胞聚集于血管周圍和小梁骨周圍，而成熟粒細(xì)胞位于中心區(qū)域ALIP巨核細(xì)胞占有核細(xì)胞的1%位于髓竇附近2-4/高倍鏡下活檢上的評價最為準(zhǔn)確，幼稚/小巨核細(xì)胞很難發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞在兒童的骨髓中可占到30-60% ，有的具有原始細(xì)胞的特點，被稱作hematogo

5、nes （成血細(xì)胞，B系祖細(xì)胞）成人中的淋巴細(xì)胞20%. 淋巴小結(jié)異常淋巴細(xì)胞的聚集 PAS 染色失敗的網(wǎng)狀纖維染色成功的網(wǎng)狀纖維染色 (0/4級) 失敗的網(wǎng)狀纖維染色成功的網(wǎng)狀纖維染色 (2/4級) 骨髓纖維化 或 “骨髓的纖維化增加”描述性詞匯，定義為增加的網(wǎng)狀纖維 (可逆性改變) 或膠原纖維(不可逆改變) reticulin and trichrome 染色非常廣泛的鑒別診斷：任何髓系腫瘤淋巴瘤 (尤其是毛細(xì)胞性白血病)轉(zhuǎn)移腫瘤炎癥性疾病 (自我免疫性疾病，感染尤其是HIV)MDSMPN原發(fā)性骨髓纖維化Primary myelofibrosis 造血細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)三系造血成分的成熟計數(shù)及分

6、類如果沒有活檢，可替代性用于增生程度的評估轉(zhuǎn)移性腫瘤的評估骨髓涂片：計數(shù)及分類各系分別計數(shù)，M:E 比率.百分比要與增生度相結(jié)合.要在不同區(qū)域甚至不同涂片來評估，才能具有代表性.成年人骨髓細(xì)胞的正常值細(xì)胞類型正常范圍 (%)原始粒細(xì)胞0-3早幼粒細(xì)胞2-8中幼粒細(xì)胞10-13晚幼粒細(xì)胞10-15桿狀核/中性粒25-40嗜酸性粒細(xì)胞及前體1-3嗜堿性粒細(xì)胞及前體0-1單核細(xì)胞0-1有核紅細(xì)胞15-25淋巴細(xì)胞10-15漿細(xì)胞0-1正常骨髓細(xì)胞的形態(tài)學(xué)MyeloblastLymphoblastMonoblastPromyelocyte原始粒細(xì)胞 原始紅細(xì)胞AML M5b原始單核細(xì)胞幼稚單核細(xì)胞骨髓

7、中的其他細(xì)胞IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少營養(yǎng)性貧血還是MDS血細(xì)胞增多副蛋白血癥腫瘤分期MPN VS. MDS骨髓增生活躍正常的細(xì)胞形態(tài)血細(xì)胞增多器官腫大骨髓增生活躍異常的細(xì)胞形態(tài)血細(xì)胞減少無器官腫大有效造血無效造血MPNMDSMDS/MPNMDS: 結(jié)構(gòu)異常紅系異常巨幼細(xì)胞性改變(核/漿發(fā)育失衡)空泡形成雙核仁，核出芽，核膜不規(guī)則發(fā)芽酵母髓系異常增生假的Pelger-Huet核和分葉過多或者異常核形顆粒減少，增多，或異常顆粒正常中性粒Pince-nezAML 伴骨髓異常增生改變巨核細(xì)胞的異常增生細(xì)胞變小核形的簡單化核小葉之間的分離鐵粒幼細(xì)胞貧血SIDEROBLASTIC

8、ANEMIA遺傳性鐵粒幼細(xì)胞性貧血 伴X染色體遺傳 (ALA合酶缺陷)常染色體遺傳線粒體損傷獲得性鐵粒幼細(xì)胞性貧血原發(fā)性: MDS 繼發(fā)性:有毒因素：酒精、鉛、鋅中毒 藥物因素：抗結(jié)核藥物（異煙肼，吡嗪酰胺， 環(huán)絲氨酸），氯霉素，青霉胺營養(yǎng)因素：維生素B6、銅缺乏慢性疾病：炎癥、感染、癌癥。低溫MDS的輔助檢查可以用于確診的異常遺傳學(xué)結(jié)果典型的如 -5, -7, del(5q), +8, del(20q), del(17q)有些只是具有輕度形態(tài)學(xué)改變的MDS病例無遺傳學(xué)異常不能排除MDS流式細(xì)胞學(xué)可以檢測MDS中髓系抗原的異常表達(dá)MDS分類疾病外周血所見影響系列原始細(xì)胞（%）環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（%

9、）生存期（月）難治性血細(xì)胞減少伴單系發(fā)育異常（RCUD）僅血細(xì)胞減少僅一個系列5%15%66難治性貧血伴環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞（RARS）僅貧血僅紅系15%72難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常（RCMD）兩系或全血細(xì)胞減少兩系或三系5%15%33難治性血細(xì)胞減少伴多系發(fā)育異常和環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞兩系或全血細(xì)胞減少兩系或三系15%33難治性貧血伴原始細(xì)胞過多-1（RAEB-1）一系或多系血細(xì)胞減少一系或多系5-9% 骨髓5% 外周血有或無18難治性貧血伴原始細(xì)胞過多-2（RAEB-2）一系或多系血細(xì)胞減少一系或多系10-19% 骨髓；5-19% 外周血有或無10MDS伴孤立性5q-貧血，血小板計數(shù)常增高巨核細(xì)

10、胞顯著增多5%有或無 37+骨髓增生異常綜合征，不能分類（MDS-U）一系或多系血細(xì)胞減少單系列5%有或無未知容易誤診為MDS的幾種情況藥物有毒物質(zhì)接觸砷或重金屬酗酒維生素B12，葉酸，銅缺乏病毒感染HIV, HCV自身免疫病血紅蛋白病腫瘤累及骨髓 (如骨髓瘤，毛細(xì)胞白血病)髓外其他部位實體瘤引起的骨髓MDS樣改變IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少血細(xì)胞增多MPN還是反應(yīng)性增多副蛋白血癥臨床分期所需MPN慢性粒細(xì)胞白血病 (CML)真性紅細(xì)胞增多癥 (P Vera)原發(fā)性血小板增多癥 (ET)原發(fā)性骨髓纖維化 (慢性特發(fā)性)少見病理類型慢性中性粒細(xì)胞白血病慢性嗜酸粒細(xì)胞白血病，非

11、特指型 (高嗜酸粒細(xì)胞綜合征)肥大細(xì)胞增生癥骨髓增殖性腫瘤，不能分類血象增高的骨髓檢查白細(xì)胞增多CML僅能用分子學(xué)的方法診斷 (bcr/abl)紅細(xì)胞增多PV的診斷應(yīng)以臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)血小板增多需要鑒別 MPD, MPD/MDS 重疊綜合征, MDS (-5q綜合征), 反應(yīng)性血小板增多骨髓形態(tài)學(xué)對于巨核細(xì)胞的評估非常有幫助。IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少血細(xì)胞增多副蛋白血癥臨床分期所需骨髓中副蛋白所見病理所見百分率漿細(xì)胞骨髓瘤33%NHL10%不能診斷的漿細(xì)胞骨髓瘤57%副蛋白的類型和水平提供了有用的線索副蛋白水平升高更可能見到骨髓有意義的改變副蛋白的類型與疾病類型相關(guān)I

12、gM副蛋白淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤或其他B細(xì)胞淋巴瘤, MM中少見IgG, IgA, IgD 副蛋白MM or B細(xì)胞淋巴瘤, 淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤中少見小的漿細(xì)胞在骨髓活檢中不易識別IV 骨髓活檢的適應(yīng)癥：腫瘤性或反應(yīng)性血細(xì)胞減少血細(xì)胞增多副蛋白血癥臨床分期所需淋巴瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤分子檢測的應(yīng)用血液病理學(xué)鑒別試驗 實質(zhì)腫瘤(分子 & AP)遺傳感染性疾病(分子 &微生物) HLA 分型(免疫)分子病理分子病理學(xué)基本概念分子診斷技術(shù)分子診斷技術(shù)的應(yīng)用基本概念位點（基因座）等位基因多態(tài)性突變基因的概念 基因座:基因或遺傳標(biāo)志在染色體上所占的位置。等位基因:位于一對同源染色體上的相同位置上控制同一性狀的一對基因。

13、雜合子LOH: 腫瘤抑制基因純合子DNA 改變 小的改變點突變重復(fù)改變?nèi)笔?插入CCTGAGGAGCCTGTGGAGTTCCAG(CAG)5CAGCAAGAATTAAGAGAAGCAGAAGCA例如: 血紅蛋白, 鐮刀形紅細(xì)胞貧血病例如: 表皮生長因子受體 肺癌TTCCAG(CAG)60CAGCAA例如:亨廷頓蛋白 亨廷頓病DNA 改變 大的改變易位擴(kuò)增缺失/插入22q11.2 region DiGeorge 綜合征17q21.1 (ERBB2) 乳腺癌t(11;22)(q24;q12) Ewings 肉瘤1122Der 11Der 22Molecular Tool Box提取擴(kuò)增檢測DNA

14、or RNAPCR & RT-PCR標(biāo)準(zhǔn)實時定量高溶解曲線特異性等位基因法簡單擴(kuò)增支鏈多變異連接酶鏈 核酸序列依賴擴(kuò)增系統(tǒng)（NASBA）轉(zhuǎn)錄介導(dǎo)的擴(kuò)增系統(tǒng)（TMA）電泳凝膠PAGE毛細(xì)管限制性內(nèi)切酶 RFLP（電泳）雜交熒光實時定量 溶解曲線液相微珠陣列技術(shù)侵入者探針法 (裂解酶)突變掃描 （很多種方法)標(biāo)本全血骨髓血清/血漿頰粘膜細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞血塊組織標(biāo)本 新鮮/冰凍 固定 (福爾馬林)體液 腦脊液 支氣管灌洗液 羊水Molecular Tool Box提取檢測DNA 或 RNA細(xì)胞遺傳學(xué)原位雜交基因芯片 (微陣列)單核苷酸遺傳多態(tài)性表達(dá)譜拷貝數(shù)變異測序Sanger焦磷酸測序法二代測序法標(biāo)本全

15、血骨髓血清/血漿頰粘膜細(xì)胞培養(yǎng)細(xì)胞血塊組織標(biāo)本 新鮮/冰凍 固定 (福爾馬林)體液 腦脊液 支氣管灌洗液 羊水細(xì)胞遺傳學(xué)（篩選）: 大插入/缺失, 擴(kuò)增, 易位原位雜交（選擇）: 大插入/缺失,擴(kuò)增, 易位膠質(zhì)母細(xì)胞瘤擴(kuò)增EGFR一名習(xí)慣性流產(chǎn)婦女發(fā)生t(6;15) 染色體變異傳統(tǒng)的檢測DNA改變的策略 傳統(tǒng)的檢測DNA改變的策略基于PCR的方法: 突變,小插入/缺失, 重復(fù)改變,大插入/缺失, 擴(kuò)增, 易位Factor V Leiden 突變微陣列不能發(fā)現(xiàn)未知基因二代測序: 不適合發(fā)現(xiàn)大大插入/缺失, 擴(kuò)增, 易位新的檢測DNA改變的策略微陣列應(yīng)用DNA analysisPolymorphi

16、sm/mutation detection e.g. Disease susceptibility testingDrug efficacy/sensitivity testingCopy number detection (comparative genomic hybridization) e.g. Constitutional or cancer karyotypingBacterial DNA e.g. Identification and speciationRNA analysisExpression profiling e.g. Breast cancer prognosisCancer of unknown primary origincvDNA分析 多態(tài)性/突變檢測- e.g. 疾病易感性檢測 藥效/藥敏檢測 拷貝數(shù)檢測（比較基因組雜交技術(shù)） e.g. 固有或腫瘤相關(guān)核型 細(xì)菌DNA- e.g. 鑒定、物種形成 RNA分析 表達(dá)譜- e.g. 乳腺癌預(yù)后 未知