在OCD和抑郁癥共病患者的治療中,應(yīng)針對OCD癥狀抑郁癥對強(qiáng)迫癥治療的影響：5年隨訪的結(jié)果(共10頁)

1、?？婆R床應(yīng)用文獻(xiàn)匯編Journal of Affective Disorders 135 (2011) 201207 ?？婆R床應(yīng)用文獻(xiàn)匯編 PAGE 10強(qiáng) 迫 癥在OCD和抑郁癥共病患者的治療(zhlio)中，應(yīng)針對OCD癥狀抑郁癥對強(qiáng)迫癥治療(zhlio)的影響：5年隨訪的結(jié)果Gideon E. Anholta,b,*，Idan M. Aderkac，Anton J.L.M. van Balkoma，Johannes H. Smita，Haggai Hermeshd，Els de Haane，Patricia van Oppena背景(bijng)：許多OCD患者存在共病，重度抑郁癥是最常

2、觀察到的共病之一。OCD和抑郁癥共病患者表現(xiàn)出功能缺陷和生活質(zhì)量較差。不過，目前還不清楚抑郁癥狀是否能預(yù)測治療緩解，關(guān)于在共病患者的治療中是否應(yīng)該針對這些癥狀，仍存在爭議。本研究的目的是評估在OCD治療的長期結(jié)果中抑郁和OCD癥狀的預(yù)測值。方法：本研究在一組121例OCD患者（接受了16次行為或認(rèn)知治療，單獨(dú)或同時(shí)服用氟伏沙明）中，對OCD和抑郁癥狀之間的關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)研究。結(jié)果：在長達(dá)5年的隨訪中，抑郁癥（無論是作為一個(gè)連續(xù)或分類變量）不能預(yù)測任何治療方法的治療緩解。OCD癥狀的改變大部分可預(yù)測抑郁癥狀的改變，但反之則不行。局限性：參與RCT之后，近三分之二的參與者接受了某些形式的其它治療（

3、無論是藥物還是心理）， 因此，無法確定與試驗(yàn)后接受其它治療之間的相互作用。結(jié)論：OCD和抑郁癥共病的治療應(yīng)著重改善OCD癥狀。當(dāng)OCD治療成功時(shí)，抑郁癥狀也很有可能得到改善。關(guān)鍵詞：強(qiáng)迫癥 抑郁 精神治療 藥物治療The impact of depression on the treatment of obsessivecompulsivedisorder: Results from a 5-year follow-upGideon E. Anholta,b,*，Idan M. Aderkac，Anton J.L.M. van Balkoma，Johannes H. Smita，Haggai

4、Hermeshd，Els de Haane，Patricia van Oppenaa Department of Psychiatry and Institute for Research in Extramural Medicine, VU-University Medical Center and Academic Outpatient Clinic for Anxiety Disorders,GGZ InGeest, Amsterdam, The Netherlandsb Department of Psychology, Ben-Gurion University of the Neg

5、ev, Beer-Sheva, Israelc Department of Psychology, Boston University, Boston, MA, USAd Anxiety Disorders and Behavior Therapy Unit, Adult Outpatient Department, Geha Mental Health Center, Petach-Tikva, Israel and the Sackler Faculty of Medicine,Tel-Aviv University, Tel-Aviv, Israele Academic Medical

6、Centre, Department of Child and Adolescent Psychiatry/ De Bascule, University of Amsterdam, Amsterdam, The NetherlandsBackground: Many OCD patients present with comorbid conditions, and major depression isone of the most frequent comorbidities observed. OCD patients with comorbid depressionexhibit f

7、unctional disability and poor quality of life. However, it is unclear whether depressivesymptoms are predictive of treatment response, and debate remains whether they should betargeted in the treatment of comorbid patients. The current study aimed at assessing thepredictive value of depression and O

8、CD symptoms in the long term outcome of OCD treatment. Methods: In the current study, relations between OCD and depressive symptoms weresystematically investigated in a group of 121 OCD patients who received 16 sessions ofbehavior or cognitive therapy either alone or with fluvoxamine .Results: Depre

9、ssion (either as a continuous or categorical variable) was not predictive oftreatment response in any of the treatment modalities for up to 5 years of follow-up. Changesin OCD symptoms largely predicted changes in depressive symptoms but not vice versa.Limitations: Subsequent to participation in the

10、 RCT, almost two-thirds of the participantsreceived some form of additional treatment (either pharmacological or psychological), and as aresult, it is impossible to determine interaction effects with additional treatment received afterthe trial. Conclusions: Treatment of OCD with comorbid depression

11、 should focus on amelioration of OCDsymptoms. When OCD treatment is successful, depressive symptoms are likely to ameliorate as well.強(qiáng) 迫 癥Key words: Obsessive-compulsive disorder Depression Psychotherapy Pharmacotherapy 1. 引言(ynyn)流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)(fxin)強(qiáng)迫癥（OCD）是第四常見的精神障礙28，在一般(ybn)人群中的患病率在1.5%-3%之間6；36，而該病曾

12、經(jīng)被認(rèn)為一種罕見現(xiàn)象。OCD有很強(qiáng)的致衰弱作用，世界衛(wèi)生組織已將其作為10個(gè)最容易致殘的疾病之一3；28。OCD通常不作為單一診斷，因?yàn)橐话胍陨匣颊叽嬖谥辽僖环N其它DSM-IV診斷37。伴隨共病精神疾病診斷的OCD患者與無共病的OCD患者相比，生活質(zhì)量和功能更差17。OCD和抑郁癥之間的關(guān)系尤為驚人，多達(dá)50%的患者存在共病抑郁癥11；16；29。有趣的是，研究發(fā)現(xiàn)抑郁癥緩解大部分OCD癥狀對OCD患者功能缺陷的影響（Storch等, 2010），特別是存在共病診斷的患者17。此外，研究認(rèn)為抑郁水平對增加OCD患者的職業(yè)傷殘有影響24。這些研究結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在治療OCD患者時(shí)減少抑郁癥狀的重要性。

13、認(rèn)知行為治療（CBT）（無論是行為治療（BT，包括暴露和響應(yīng)預(yù)防）或認(rèn)知治療（CT），是OCD最有效的心理治療34。然而，關(guān)于抑郁癥影響OCD的CBT治療的數(shù)據(jù)相互矛盾20。在一些研究中，共病抑郁癥并不影響CBT的結(jié)果25；41；42，而在其它研究中，情緒障礙（精神抑郁癥或重度抑郁癥）患者趨于對治療部分響應(yīng)19；30；38。聯(lián)合治療（包括CBT和藥物治療）的研究成果獲得了較一致的結(jié)果，表明抑郁水平不影響治療結(jié)果39；43。從關(guān)于抑郁癥對OCD的CBT影響的現(xiàn)有研究中得出以下幾點(diǎn)看法。首先，在一些研究中，排除了抑郁癥患者18。第二，在一些研究中抑郁癥作為連續(xù)變量進(jìn)行評定，而在其它研究中作為分類變

14、量（作為共?。５谌?，BT及CT的影響并沒有直接分開研究，而一些研究者1認(rèn)為CT可能會(huì)影響這兩種共病，而BT可能僅對OCD癥狀有更多特定影響，因?yàn)樵贑T中學(xué)到的技能適用于這兩種障礙。第四，尚未研究影響方向是改變抑郁癥狀影響OCD癥狀改變還是相反。第五，抑郁癥狀對OCD的長期影響幾乎沒有得到任何研究。第六，抑郁癥對OCD心理治療（不論有或沒有藥物）的影響尚未得到研究，而這些治療方案可能對抑郁癥有不同影響。因此，本研究的目的是系統(tǒng)地評估抑郁癥狀對OCD治療中OCD癥狀的長期影響。我們使用的數(shù)據(jù)來自采用BT或CT（不論是否服用氟伏沙明）治療121例OCD患者的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）。 我們在研

15、究中對下面幾點(diǎn)特別感興趣：（1）抑郁癥狀的水平（抑郁癥作為連續(xù)或分類變量）是否影響治療以及BT或CT的隨訪效果（無論是否服用氟伏沙明）？ （2）采用BT或CT治療OCD時(shí)（無論是否服用氟伏沙明），是抑郁癥狀的改變引起OCD癥狀的改變，還是相反？2. 方法 2.1. 參與者 該研究經(jīng)VU-大學(xué)醫(yī)學(xué)中心倫理審查委員會(huì)（荷蘭，阿姆斯特丹）批準(zhǔn)。所有患者均參與了兩個(gè)(lin )2家中心的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）之一，其最初的目的是比較CT和BT對OCD治療的療效44；45, 47。我們綜合了來自這些RCT的數(shù)據(jù)，因?yàn)檫@些RCT的納入標(biāo)準(zhǔn)、招募過程、評定和治療方案均相同。而且，所有患者在同一時(shí)期在荷蘭（代

16、爾夫特和阿姆斯特丹）同一家門診由同一名治療師治療。此外，在這兩項(xiàng)研究(ynji)中采用了相同的評估方法和評定間隔。參與該研究的所有患者均在兩個(gè)專門從事焦慮癥治療的精神科專科門診接受治療。通過全科醫(yī)師推薦、精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和報(bào)紙公告來招募受試者。參與者共121人（女71人，58.7%），年齡在19和64歲之間。根據(jù)使用焦慮癥訪談時(shí)間表-修訂版（DiNardo等, 1983）的DSM-IIIR標(biāo)準(zhǔn)，所有(suyu)參與者均被診斷為原發(fā)性O(shè)CD。許多參與者患有其它雙相I型障礙（44.6），且大部分（67.8）既往已接受OCD治療。表1給出了整個(gè)樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和臨床指標(biāo)。本研究排除了以下參與者：如果

17、患者（a）僅報(bào)告有強(qiáng)迫思維（b）有自殺傾向（c）有器質(zhì)性腦疾?。╠）既往或現(xiàn)在有精神病（e）有精神活性物質(zhì)使用障礙（f）有嚴(yán)重內(nèi)科疾?。╣）在其它地方接受過心理治療，以及（h）在基線之前6個(gè)月經(jīng)過不論是BT、CT還是氟伏沙明治療。2.2. 治療 強(qiáng) 迫 癥本研究包括4種治療方案：認(rèn)知治療（CT）、行為治療（BT）、CT加氟伏沙明和BT加氟伏沙明。所有治療的療程為16周。心理治療的治療師是認(rèn)知和行為技術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的臨床心理學(xué)家和精神病醫(yī)師或管理氟伏沙明的精神病住院醫(yī)師。氟伏沙明起始劑量為每天50 mg，如果無干擾性副作用，治療3周后增加至最多每天300 mg。3周后，將氟伏沙明保持在一個(gè)穩(wěn)定水平且

18、不改變劑量。有關(guān)各種治療的進(jìn)一步詳情可以在其它報(bào)道找到45；44；47。2.3. 方法在治療前，有經(jīng)驗(yàn)的精神病醫(yī)師或臨床心理學(xué)專家采用標(biāo)準(zhǔn)化焦慮障礙會(huì)談進(jìn)度表（荷蘭語版本）12篩選參與者。會(huì)談之后，向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的參與者簡要介紹本研究，并邀請參加研究。同意的參與者簽署知情同意書，隨后被隨機(jī)分配到方案中。采用Yale-Brown強(qiáng)迫量表15評定OCD癥狀以及采用貝克抑郁量表7評定抑郁癥狀。兩種癥狀均在治療前、治療后、6個(gè)月隨訪、12個(gè)月隨訪和5年隨訪進(jìn)行評定。后續(xù)的評定可通過電話或直接與病人接觸進(jìn)行。表2列出了在各種治療方案中和各時(shí)間點(diǎn)評定的OCD和抑郁癥狀。初始RCT結(jié)束后，與參與者保持聯(lián)系五

19、年（平均值=5.5年；SD=1.3年）。本隨訪研究包括RCT的完成者和脫落者。在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或治療前臨床措施方面，完成者和脫落者之間無差異（所有p0.05）。2.4. 評定 Y-BOCS15時(shí)一個(gè)半結(jié)構(gòu)化訪談，包括10項(xiàng)，以評定OCD癥狀的嚴(yán)重程度，范圍為0-40。其有兩個(gè)分量表用于評定強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫行為的嚴(yán)重程度。本研究僅采用總評分。Y-BOCS的可靠性和聚合效度令人滿意14。Y-BOCS是一個(gè)靈敏的治療結(jié)果指標(biāo)5；46。BDI指數(shù)7是一個(gè)自評抑郁量表，包括21項(xiàng)。各項(xiàng)滿分為4分（范圍0-63）。總評分評定抑郁癥狀的嚴(yán)重程度。在一項(xiàng)大規(guī)模薈萃分析中8，BDI表現(xiàn)出較高的有效性和可靠性評分以及內(nèi)

20、部高度一致性。2.5. 分析策略我們的縱向數(shù)據(jù)形成一個(gè)分層的嵌套數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)21；32。低水平分析（水平1）包括在治療中和治療后收集的重復(fù)測定結(jié)果（即強(qiáng)迫和抑郁癥狀）。這些水平1數(shù)據(jù)嵌套在研究參與者中，這些參與者構(gòu)成了較高水平的分析（水平2）。因此，我們的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)包括兩個(gè)水平：評定水平（水平1），這嵌套在單一水平內(nèi)（水平2）。該數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)適用于分層線性模型（HLM）技術(shù)（31）。這些技術(shù)的重點(diǎn)是考察研究變量相對于時(shí)間的變化和波動(dòng)。分層線性模型的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是允許參與者之間觀測次數(shù)各不相同，并且它能夠有效處理丟失的數(shù)據(jù)。強(qiáng) 迫 癥為了考察(koch)變化的中介效應(yīng)，我們按照Kenny等人的方法進(jìn)行研究（2

21、003年），該方法以前已應(yīng)用于治療過程中焦慮和抑郁的中介效應(yīng)分析27。如Kenny等人所述（2003年），必須存在四個(gè)統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，以建立中介效應(yīng)：（1）自變量必須與結(jié)果(ji gu)變量顯著相關(guān)，（2）自變量必須與中介變量顯著相關(guān)，（3）當(dāng)結(jié)果同時(shí)對自變量和中介變量進(jìn)行回歸時(shí)，中介變量必須與結(jié)果顯著相關(guān)，（4）自變量與回歸方程中中介變量結(jié)果之間的關(guān)系必須相對于結(jié)果僅對自變量進(jìn)行回歸時(shí)顯著減弱。3. 結(jié)果(ji gu)3.1. 抑郁癥和結(jié)果我們采用4種回歸分析開始考察抑郁癥狀。在這些分析中，治療前OCD和抑郁癥狀是同時(shí)輸入到模型中的自變量。在每一個(gè)分析中，我們預(yù)測不同時(shí)間點(diǎn)的OCD癥狀：治療后、6

22、個(gè)月隨訪、12個(gè)月隨訪和5年隨訪。研究發(fā)現(xiàn)，治療前OCD癥狀顯著預(yù)測了治療后（=0.44，t=4.47，p0.001）、6個(gè)月隨訪（=0.43，t=4.19，p0.001）和12個(gè)月隨訪（= 0.32，t=2.84，p0.05）。此外，對于每個(gè)治療方案我們分別重復(fù)了上述分析。治療前抑郁癥不能預(yù)測任何治療類型隨后的OCD癥狀。綜上所述，治療前抑郁癥狀不能顯著預(yù)測治療終止或任何隨訪評定時(shí)的OCD癥狀（不管哪種治療類型）。同時(shí)我們將抑郁癥作為分類變量，并將診斷為抑郁癥的患者和無OCD癥狀的患者進(jìn)行比較。 我們進(jìn)行了重度抑郁癥MDD診斷（受試者變量之間2個(gè)水平：MDD vs無MDD）和治療類型（受試者

23、變量之間4個(gè)水平：CT vs BT vs CT+氟伏沙明vs BT+氟伏沙明）作為獨(dú)立變量的MANOVA。在所有時(shí)間點(diǎn)的OCD癥狀（Y-BOCS）是因變量。MDD診斷、治療類型或MDD診斷治療類型相互作用（所有p0.05）未發(fā)現(xiàn)顯著影響。因此，在整個(gè)研究過程中，伴有和無MDD患者的OCD癥狀無差異，并且這也沒有隨治療方案改變。綜上所述，在結(jié)果或隨訪評定時(shí)MDD的診斷并不影響OCD癥狀。3.2. 中介效應(yīng)分析 我們假設(shè)，OCD癥狀的改變會(huì)中介抑郁癥狀的改變（即，時(shí)間OCD癥狀抑郁癥狀）。這與Kenny等人的研究結(jié)果一致（2003年），我們首先考察了自變量（時(shí)間）是否與結(jié)果變量（抑郁癥狀）相關(guān)。該

24、關(guān)聯(lián)通過圖1和表1中的路徑C表示。結(jié)果表明該路徑確實(shí)顯著。因此，隨著時(shí)間（即評定）推移，在6次評定中抑郁癥狀減輕。然后我們假設(shè)如果自變量（時(shí)間）與中介變量（OCD癥狀）相關(guān)。該關(guān)聯(lián)通過圖1和表1中路徑A表示。結(jié)果表明，這種路徑也顯著。因此，隨著時(shí)間（即評定）推移，在6次評定中抑郁癥狀減輕。接下來，我們考察了當(dāng)結(jié)果同時(shí)對自變量（時(shí)間）和中介變量（OCD癥狀）進(jìn)行回歸時(shí)，中介變量（OCD癥狀）是否與結(jié)果（抑郁癥狀）相關(guān)。該關(guān)聯(lián)通過圖1和表1中路徑B表示。結(jié)果表明，該路徑顯著。然后，當(dāng)結(jié)果同時(shí)對自變量（時(shí)間）和中介變量（OCD癥狀）進(jìn)行回歸時(shí)，我們考察了自變量（時(shí)間）和結(jié)果（抑郁癥狀）是否相關(guān)。該關(guān)

25、聯(lián)通過圖1和表3中路徑C表示。路徑C的自變量（時(shí)間）和結(jié)果（抑郁癥狀）之間的關(guān)聯(lián)需比沒有中介變量（路徑C）相同的關(guān)聯(lián)減弱。如圖1和表3所示，當(dāng)輸入中介變量（路徑C）時(shí)，時(shí)間和抑郁癥之間的原始路徑（路徑C）從-1.23減少到-0.12，不再顯著。這表明時(shí)間對抑郁癥狀的影響是完全中介效應(yīng)。我們還使用程序Prodclin23考察了中介變量，因?yàn)樗梢酝ㄟ^調(diào)整路徑A和B之間的方差，為多層級中介效應(yīng)提供有效檢驗(yàn)。我們發(fā)現(xiàn)了多層級中介效應(yīng)的確切證據(jù)，因?yàn)殚g接影響的置信區(qū)間不包括零（-1.47至-0.97）。OCD癥狀改變占抑郁癥狀改變的89。我們還研究了反向中介(zhngji)效應(yīng)模型，在該模型中抑郁癥狀

26、中介時(shí)間和OCD癥狀（即時(shí)間抑郁癥狀OCD癥狀）之間的關(guān)系。因此，在該模型中，我們使用抑郁癥狀作為中介變量及OCD癥狀作為結(jié)果變量。這些分析結(jié)果見圖2和表3。強(qiáng) 迫 癥在反向模型中，我們發(fā)現(xiàn)了抑郁癥狀起中介作用的證據(jù)（95CI =-0.74至-0.38）。然而，輸入抑郁癥狀作為中介變量后，時(shí)間對OCD癥狀依然顯著。因此，抑郁癥狀僅部分中介時(shí)間和OCD癥狀之間的關(guān)系(gun x)，而且抑郁癥狀改變不能完全解釋觀察到的OCD癥狀改變。抑郁癥狀改變占OCD癥狀改變的23。我們還分別對每個(gè)治療方案重復(fù)了上述分析。所有(suyu)治療方案結(jié)果相似。換句話說，當(dāng)OCD癥狀為中介變量時(shí)發(fā)現(xiàn)了完全中介效應(yīng)，但

27、當(dāng)抑郁癥狀為中介變量時(shí)則只發(fā)現(xiàn)了部分中介效應(yīng)。這與所提供的治療無關(guān)。綜上所述，我們的研究結(jié)果表明，OCD癥狀改變促進(jìn)了在CBT和藥物治療期間及之后的抑郁癥狀改變，但反之不行。表1 整個(gè)樣本的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特征和治療前臨床指標(biāo)全部樣本（n=121） CT （n=35） BT （n=37）CT+氟伏沙明（n=21）ET+氟伏沙明（n=28） 統(tǒng)計(jì) p性別男50 （41.3%）15（42.9%）17 （45.9%）7（33.3%）11（39.3%）X2(3)=0.960.81女71 （58.7%）20（57.1%）20 （54.1%）14（66.7%）17（60.7%）年齡（年）35.1（10.70）3

28、3.（10.48）34.11（9.61）37.43（11.57）36（11.61）F(3,117)=1.050.37婚姻狀況X2(12)=7.890.79單身46 （38.0%）12（34.3%）18 （48.6%）9 （42.9%）7（25.0%）同居22 （18.2%）6 （17.1%）6 （16.2%）3 （14.2%）7（25.0%）已婚47 （38.8%）15（42.9%）11 （29.7%）9 （42.9%）12（42.9%）離婚4 （3.3%）2 （5.7%）1 （2.7%）0 （0.0%）1 （3.6%）喪偶2 （1.7%）0 （0.0%）1 （2.7%）0 （0.0%）1 （

29、3.6%）共病+無67 （55.4%）19（54.3%）23 （62.2%）10 （47.6%）15（53.6%）X2(3)=1.260.74焦慮癥39 （32.2%）13（37.1%）11 （29.7%）7 （33.3%）8 （28.6%）X2(3)=0.680.88MDD26 （21.5%）7 （20.0%）5 （13.5%）7 （33.3%）7 （25.0%）X2(3)=3.390.34進(jìn)食障礙1 （0.8%）0 （0.0%）1 （2.7%）0 （0.0%）0 （0.0%）X2(3)=2.370.50OCD既往治療82 （67.8%）19（54.3%）27 （73.0%）14（66.7%

30、）22（78.6%）X2(3)=4.190.24Y-BOCS24.94（6.95）24.2（5.97）24.92 （6.95）26.60 （6.31）24.7（8.54）F(3,116)=0.520.67BDI18.3（10.05）17.（10.78）16.70 （8.22）20.10 （9.12）19.71（11.94）F(3,117)=0.740.53注：CT=認(rèn)知治療(zhlio)；ET=暴露治療；OCD=強(qiáng)迫癥；MDD=重度抑郁癥；Y-BOCS=Yale-Brown強(qiáng)迫量表；BDI=Beck抑郁量表。 + 由于患者共病障礙(zhng i)多于1個(gè)，百分比總和超過100。表2 各種治療方

31、案中和評定(pngdng)時(shí)間OCD和抑郁癥狀CTETCT+氟伏沙明ET+氟伏沙明Y-BOCS治療前（n=120）24.20 （5.96）24.92 （6.95）26.60 （6.31）25.56 （7.43）強(qiáng) 迫 癥治療后（n=120）13.84 （9.12）17.20 （8.20）15.57 （5.43）13.18 （6.20）6個(gè)月隨訪（n=120）12.54 （7.57）16.07 （7.92）14.36 （6.20）11.47 （6.01）12個(gè)月隨訪（n=120）11.08 （7.11）11.30 （6.84）12.62 （6.38）9.27 （8.09）5年隨訪（n=120）1

32、2.96 （8.95）14.14 （10.35）13.00 （8.94）16.64 （8.78）BDI治療前（n=120）17.80 （10.78）16.70 （8.22）19.55 （9.00）20.44 （11.51）治療后（n=120）12.30 （10.80）12.73 （8.37）10.85 （6.56）10.59 （7.01）6個(gè)月隨訪（n=120）10.93 （9.61）10.79 （8.59）11.43 （9.85）8.00 （5.42）12個(gè)月隨訪（n=120）10.20 （10.09）9.26 （8.14）9.38 （8.87）9.21 （6.76）5年隨訪（n=120）1

33、2.44 （10.33）11.75 （9.25）9.50 （9.19）13.86 （10.03）表3 對假設(shè)中介模型進(jìn)行多層回歸分析的總結(jié)步驟路徑自變量結(jié)果變量BSE BTp1C時(shí)間抑郁癥狀-1.240.17-7.440.0012A時(shí)間OCD癥狀-2.390.16-15.070.0013BOCD癥狀抑郁癥狀0.510.0411.650.001C時(shí)間抑郁癥狀-0.150.17-0.900.367時(shí)間OCD癥狀時(shí)間OCD癥狀抑郁癥狀C -2.39*C -1.87*B 0.45*A -1.24*圖2. 假設(shè)中介模型假設(shè)中介模型時(shí)間抑郁癥狀時(shí)間抑郁癥狀OCD癥狀C -1.24*C -0.15B 0.5

34、1*A -2.39*圖1. 假設(shè)中介模型假設(shè)中介模型4. 討論本研究首次對OCD和抑郁癥狀（采用心理和藥物治療）之間的長期關(guān)系進(jìn)行了系統(tǒng)研究。首先，我們研究了抑郁對治療結(jié)果的影響。研究發(fā)現(xiàn)，在任何治療方案下抑郁癥狀（無論是作為一個(gè)連續(xù)還是分類變量）均對結(jié)果沒有影響。在治療后和隨訪評定時(shí)，這種影響相同。這意味著，抑郁水平對OCD治療結(jié)果沒有影響，甚至OCD和重度抑郁癥共病患者和無抑郁癥狀OCD患者在OCD治療中獲益相同。出乎我們的意料，這一結(jié)果廣泛適用于BT、CT以及兩種治療聯(lián)合氟伏沙明的效果。我們的研究結(jié)果并不支持Abramowitz1的觀點(diǎn)，即：與可能對抑郁癥引起更廣泛影響的CT相比，BT對

35、于OCD癥狀特異性并未升高。抑郁癥可能是OCD癥狀繼發(fā)引起的應(yīng)激和障礙。因此，OCD癥狀減少之后抑郁癥狀也減少。此外，我們的結(jié)果不支持精神衛(wèi)生專業(yè)人員一貫堅(jiān)持的觀念，即：應(yīng)給予OCD和抑郁癥共病患者SSRI類藥物。因?yàn)椴⑽礄z測到聯(lián)合治療（心理和藥物治療）有更好的療效。必須再次指出，一些研究人員已經(jīng)(y jing)發(fā)現(xiàn)了相互矛盾的證據(jù)：抑郁癥狀對OCD治療緩解有負(fù)面影響2；38。Abramowitz1認(rèn)為，可以通過患有重度抑郁癥且BDI指數(shù)超過30的OCD患者的一個(gè)子群，來解釋將抑郁癥狀作為治療緩解自變量的結(jié)果不一致。然而，并未發(fā)現(xiàn)抑郁癥能夠預(yù)測嚴(yán)重(ynzhng)OCD治療方案的治療緩解41，

36、甚至在一組住院治療(zhlio)OCD患者中并未發(fā)現(xiàn)重度抑郁癥能夠預(yù)測治療緩解9。必須指出的是，在相同的研究中9，在第二個(gè)社區(qū)治療無效患者樣本中，通過Padua量表35評定，抑郁癥狀可預(yù)測OCD癥狀。然而，Padua量表是一個(gè)靈敏度比Y-BOCS低的OCD嚴(yán)重程度指標(biāo)4，且抑郁癥狀、重度抑郁癥診斷和重度抑郁癥（BDI30）不能預(yù)測該社區(qū)樣本的Y-BOCS癥狀9。Abramowitz1提出了另一個(gè)重要觀點(diǎn)，這可以解釋關(guān)于繼發(fā)性抑郁癥（患者癥狀結(jié)果為郁悶）和原發(fā)性抑郁癥（抑郁癥可能會(huì)在OCD之前發(fā)作）的區(qū)別的文獻(xiàn)中的分歧，以及改善OCD不一定會(huì)改善抑郁癥狀。由于是在專門的焦慮癥診所轉(zhuǎn)診和招募，當(dāng)前

37、樣本的特點(diǎn)是OCD為原發(fā)性疾病。強(qiáng) 迫 癥當(dāng)前研究的另一個(gè)關(guān)注點(diǎn)是研究癥狀的中介效應(yīng)，目的是了解特定癥狀是否能促進(jìn)其它癥狀改變，或該關(guān)聯(lián)是否雙向相關(guān)。我們的研究結(jié)果表明，在所有評定時(shí)間，OCD癥狀改變對抑郁癥狀改變起主要作用，而這個(gè)過程的方向主要是單向的。抑郁癥狀改變只能解釋極小比例的OCD癥狀改變，而OCD癥狀改變能夠解釋大部分抑郁癥狀變化（分別為23% vs 89%）。這一結(jié)果表明，治療OCD和抑郁癥共病患者的大部分工作應(yīng)針對改善OCD癥狀。當(dāng)治療成功時(shí)，抑郁的癥狀也會(huì)減輕。這種成功似乎并不取決于抑郁水平。因?yàn)镺CD的治療效果不能令許多患者滿意13，對OCD治療響應(yīng)差的OCD和抑郁癥共病患

38、者可能會(huì)在治療結(jié)束時(shí)仍然抑郁。然而，不論是否存在抑郁癥狀，這種狀態(tài)可能充分反映了OCD癥狀治療完全失敗。這些結(jié)論與Craske等人（2007）最近的研究結(jié)果一致10，他們研究了對診斷為原發(fā)性恐慌癥伴有或無廣場恐怖癥的患者進(jìn)行CBT治療。他們還比較了針對恐慌癥的特定治療或針對最嚴(yán)重共病診斷（除了特定治療外）的治療。Craske等人（2007）報(bào)道10，接受恐慌特定治療的組別表現(xiàn)出更好的最終功能狀態(tài)，共病狀態(tài)改善幅度更大，且更大比例的患者無共病診斷。至今，僅一項(xiàng)研究直接考察了OCD和抑郁癥共病患者是否可能會(huì)從其它特定抑郁癥CBT治療中獲益33。在本研究中，與僅OCD特定治療相比，添加一個(gè)抑郁癥特定

39、成分更有益于減少抑郁癥狀。然而，在完成者樣本（N = 12）較小和脫落率（60）大的情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎解釋這些結(jié)果。我們的研究結(jié)果相反，即：不論是否存在抑郁癥狀，均應(yīng)針對OCD癥狀。然而，仍存在這種可能：對于少數(shù)嚴(yán)重抑郁患者，由于動(dòng)機(jī)不足無心配合治療，以及由于抑郁影響或缺乏動(dòng)力不能從治療中獲得較大收益1，應(yīng)該在可以采用CBT治療OCD癥狀之前治療抑郁癥狀。 應(yīng)注意本研究的一些局限性。由于本研究是自然隨訪，我們沒有控制參與者在隨訪期內(nèi)接受的治療。近三分之二的患者（64）接受了RCT后，還接受了某些形式的其它治療（無論是藥物的還是心理的）；因此，無法確定長期影響是由于初始治療結(jié)果的持續(xù)，還是至少部分是

40、由于與試驗(yàn)后接受的其它治療的相互作用。另一點(diǎn)局限性與重度抑郁癥患者(hunzh)的百分比相對較低有關(guān)，這妨礙了關(guān)于該子群的結(jié)論。還需要進(jìn)一步研究重度抑郁OCD患者，以確定這些患者是否對治療有不同響應(yīng)。尤為重要的是原發(fā)性與繼發(fā)性抑郁癥的研究。目前還不清楚在OCD癥狀發(fā)作之前已經(jīng)患有抑郁癥的患者是否可能對OCD治療有不同的響應(yīng)，以及是否需要針對抑郁癥狀的特異性干預(yù)。然而，由于OCD發(fā)病通常先于情緒障礙26，OCD中原發(fā)性抑郁癥的發(fā)病率可能(knng)低于原發(fā)型抑郁癥中的OCD。另一點(diǎn)(y din)局限性與入組時(shí)和隨時(shí)間推移樣強(qiáng) 迫 癥本脫落有關(guān)。雖然這項(xiàng)隨訪研究中有相當(dāng)多緩解病例，但如果所有符合條

41、件的受試者均在隨訪中接受了評估，其結(jié)果可能會(huì)有所不同。響應(yīng)率相對較高無疑很大程度上是由于我們接觸了原始RCT的完成者和脫落者。事實(shí)上，參與原始RCT的患者中有80參加了這項(xiàng)研究，并完成了所有評估。盡管存在這些局限性，但本研究結(jié)果充分說明，在OCD和抑郁癥共病患者的長期心理和藥物治療中，應(yīng)針對OCD癥狀。資金來源作用這項(xiàng)研究由荷蘭阿姆斯特丹Duphar Nederland B.V.無條件提供教育基金支持。 Duphar沒有參與研究設(shè)計(jì)、現(xiàn)有數(shù)據(jù)的收集、分析和解釋、報(bào)告的撰寫，以及提交論文出版的決定。利益沖突 所有作者均發(fā)表了無利益沖突聲明。參考文獻(xiàn)1.Abramowitz, J.S., 2004

42、. Treatment of obsessivecompulsive disorder in patients who have comorbid depression. J. Clin. Psychol. 60, 11331141.2.Abramowitz, J.S., Foa, E.B., 2000. Does comorbid major depressive disorder inuence outcome of exposure and response prevention for OCD. Behav.Ther. 31, 795800.3.Angst, J., Gamma, A.

43、, Endrass, J., Goodwin, R., Ajdacic, V., Eich, D., Rssler,W., 2004. Obsessivecompulsive severity spectrum in the community:prevalence, comorbidity, and course. Eur. Arch. Psychiatry Clin. Neurosci.254, 156164.4.Anholt, G.E., van Oppen, P., Emmelkamp, P.M.G., Cath, D.C., Smit, J.H., van Dyck, R., van

44、 Balkom, A.J.L.M., 2009. Measuring obsessive-compulsive symptoms: Padua Inventory-Revised vs. Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. J Anxiety Disord. 23, 830835.5.Anholt, G.E., van Oppen, P., Cath, D.C., Emmelkamp, P.M.G., Smit, J.H., van Balkom, A.J.L.M., 2010. Sensitivity to change of the obsessi

45、ve beliefs questionnaire. Clin. Psychol. Psychother. 17, 154159. 6.Bebbington, P.E., 1998. Epidemiology of obsessivecompulsive disorder. Br. J.Psychiatry 173 (Suppl. 35), 26.7.Beck, A.T.,Ward, C.H.,Mendelson,M.,Mock, J., Erbaugh, J., 1961. An inventory for measuring depression. Arch. Gen. Psychiatry

46、 4, 561571.8.Beck, A.T., Steer, R.A., Garbin,M.G., 1988. Psychometric properties of the Beck Depression Inventory: twenty-ve years of evaluation. Clin. Psychol. Rev. 8, 77100.9.Boschen, M.J., Drummond, L.M., Pillay, A., Morton, K., 2010. Predicting outcome of treatment for severe, treatment resistan

47、t OCD in inpatient and community settings. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry 41, 9095.10.Craske, M.G., Farchione, T.J., Allen, L.B., Barrios, V., Stoyanova, M., Rose, R.,2007. Cognitive behavioral therapy for panic disorder and comorbidity: more of the same or less of more? Behav. Res. Ther. 45, 10951

48、109.11.Crino, R.D., Andrews, G., 1996. Obsessivecompulsive disorder and axis I comorbidity. J. Anxiety Disord. 19, 3746.12.DiNardo, P.A., OBrien, G.T., Barlow, D.H.,Waddell,M.T., Blanchard, E.B., 1983. Reliability of DSM-III anxiety disorders categories using a new structured interview. Arch. Gen. P

49、sychiatry 40, 10701075.13.Fisher, P.L., Wells, A., 2005. How effective are cognitive and behavioral treatments for obsessivecompulsive disorder? A clinical signicance analysis. Behav. Res. Ther. 43, 15431558.14.Goodman, W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Delgado, P.,Heninger, G.R., Char

50、ney, D.S., 1989a. The YaleBrown obsessive-compulsive scale: II validity. Arch. Gen. Psychiatry 46, 10121016.15.Goodman,W.K., Price, L.H., Rasmussen, S.A., Mazure, C., Fleischmann, R., Hill, C.L., Heninger, G.R., Charney, D.S., 1989b. The YaleBrown obsessive-compulsive scale I: development, use, and

51、reliability. Arch. Gen.Psychiatry 46, 10061011.16.Hong, J., Samuels, J., Bienvenu, O.J., Cannistraro, P., Grados,M., Riddle,M., Liang, K.Y., Cullen, B., 2004. Clinical correlates of recurrent major depression in obsessivecompulsive disorder. Depress. Anxiety 20, 8691.17.Huppert, J.D., Simpson, H.B.,

52、 Nissenson, K.J., Liebowitz, M.R., Foa, E., 2009. Quality of life and functional impairment in obsessivecompulsive disorder: a comparison of patients with and without comorbidity, patients in remission, and healthy controls. Depress. Anxiety 26, 3945.18.Keeley, M.L., Storch, E.A., Merlo, L.J., Geffk

53、en, G.R., 2008. Clinical predictors of response to cognitive-behavioral therapy for obsessivecompulsive disorder. Clin. Psychol. Rev. 28, 118130.19.Keijsers, G.P.J., Hoogduin, C.A.L., Schaap, C.P.D.R., 1994. Predictors of treatment outcome in the behavioural treatment of obsessivecompulsive disorder

54、. Br. J. Psychiatry 165, 781786.20.Kempe, P.T., van Oppen, P., de Haan, E., Twisk, J.W., Sluis, A., Smit, J.H., van Dyck, R., van Balkom, A.J.L.M., 2007. Predictors of course in obsessive-compulsive disorder: logistic regression versus Cox regression for recurrent events. Acta Psychiatr. Scand. 116,

55、 201210.21.Kenny, D.A., Kashy, D.A., Bolger, N., 1998. In: Gilbert, D., Fiske, S.T., Lindzey, G.(Eds.), The handbook of social psychology. New York, McGraw-Hill,pp. 223265.22.Kenny, D.A., Korchmaros, J.D., Bolger, N., 2003. Lower level mediation in multilevel models. Psychol. Methods 8, 115128.23.Ma

56、cKinnon, D.P., Fritz, M.S., Williams, J., Lockwood, C.M., 2007. Distribution of the product condence limits for the indirect effect: program PRODCLIN. Behav. Res. Methods 39, 384389.24.Mancebo, M.C., Greenberg, B., Grant, J.E., Pinto, A., Eisen, J.L., Dyck, I.,Rasmussen, S.A., 2008. Correlates of oc

57、cupational disability in a clinical sample of obsessivecompulsive disorder. Compr. Psychiatry 89, 4350.25.McLean, P.D.,Whittal,M.L., Thordarson, D.S., Taylor, S., Schting, I., Koch,W.J., Paterson, R., Anderson, K.W., 2001. Cognitive versus behavior therapy in the group treatment of obsessivecompulsi

58、ve disorder. J. Consult. Clin.Psychol. 69, 205214.26.Millet, B., Kochman, F., Gallarda, T., Krebs, M.O., Dmonfaucon, F., Barrot, I., Bourdel, M.C., Oli, J.P., Loo, H., Hantouche, E.G., 2004. Phenomenological and comorbid features associated in obsessivecompulsive disorder:inuence of age of onset. J.

59、 Affect. Disord. 79, 241246.27.Moscovitch, D.A., Hofmann, S.G., Suvak,M.K., In-Albon, T., 2005.Mediation of changes in anxiety and depression during treatment of social phobia.J. Consult. Clin. Psychol. 73, 945952.28.Murray, C.J., Lopez, A.D., 1996. The Global Burden of Disease. Harvard University P

60、ress, Boston, MA. Myers, J.K., Weissman, M.M., Tischler, G.L., Holzer, C.E., Leaf, P.J., Orvaschel,H., Anthony, J.C., Boyd, J.H., Burke, J.D., Kramer, M., Stoltzman, R., 1984.Six-month prevalence of psychiatric disorders in three communities.Arch. Gen. Psychiatry 41, 959970.29.Nestadt, G., Samuels,