2022年2型糖尿病胰島β細(xì)胞功能評估與保護(hù)臨床專家共識(全文)

1、2022年2型糖尿病胰島B細(xì)胞功能評估與保護(hù)臨床專家共識（全文）我國成人糖尿病患病率已升至11.2%，其中90%以上為2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus , T2DM1盡管T2DM的具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡 明，胰島B細(xì)胞功能缺陷和胰島素抵抗被認(rèn)為是T2DM最基本的病理生理 學(xué)特征。橫斷面研究顯示，我國T2DM患者的胰島監(jiān)田胞功能以每年2% 的速度下降，病程在10年以上的患者,胰島0細(xì)胞功能下降更為明顯，從 胰島B細(xì)胞功能代償?shù)酵耆Т鷥斖枰^長的時間。因此，正確評估 胰島B細(xì)胞功能、早期干預(yù)并制訂合適的治療方案對于延緩T2DM的進(jìn)展 具有重要的臨床意義。目前我國尚

2、缺乏專門針對T2DM患者胰島0細(xì)胞功 能評估及保護(hù)策略的指導(dǎo)性文件。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會胰島 B細(xì)胞學(xué)組、江蘇省醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會組織部分專家，圍繞胰島B細(xì)胞功 能障礙的發(fā)生機(jī)制、胰島B細(xì)胞功能的評估方法以及胰島B細(xì)胞功能保護(hù)相 關(guān)的治療策略等重要臨床問題，檢索了美國國立醫(yī)學(xué)圖書館（PubMed 醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（EM base1中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM 1萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）,并經(jīng)過專家組多次深入討論，最終 形成本共識。旨在進(jìn)一步提升臨床醫(yī)師對胰島0細(xì)胞功能評估方法的理解 和運用，并及時采取行之有效的措施以保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，從而改善T2DM患者的臨床結(jié)局

3、。胰島B細(xì)胞功能的概念及其損傷機(jī)制概述要點提示：化。超重或肥胖的T2DM患者接受為期35個月的低熱量飲食管理后, 在1、2年后隨訪時分別有46%和36%的患者獲得了臨床緩解。進(jìn)一步分 析表明，體重下降15 kg的患者糖尿病完全緩解率可達(dá)86%。通過高葡 萄糖鉗夾試驗與精氨酸刺激試驗評估臨床緩解組患者的B細(xì)胞功能時發(fā)現(xiàn), 其第一時相胰島素分泌量和胰島素最大分泌速率已接近于非糖尿病個體 的水平。極低熱量飲食同樣能夠有效改善超重或肥胖T2DM患者的胰島0 細(xì)胞功能?？茖W(xué)合理的運動鍛煉可以改善糖脂代謝，對受損的胰島0細(xì)胞功能具有修 復(fù)作用。新診斷的肥胖T2DM患者通過增加運動量可使HOMA-0較基線

4、值上升22%。中等強(qiáng)度的有氧運動有助于減輕體重和內(nèi)臟脂肪，顯著改善 患者的胰島素分泌能力。（二）藥物減重接受生活方式干預(yù)和二甲雙服治療的肥胖T2DM患者 加用減重藥物奧利 司他52周后，與安慰劑組相比能夠明顯減輕體重分別為-5.0%和-1.8% , P32.5 kg/m2 ,建議積極手術(shù);27.5 kg/m2BMI32.5 kg/m2，推薦手術(shù)；25.0 kg/m2BMI27.5 kg/m2 , 經(jīng)改變生活方式和藥物治療難以控制血糖，且至少符合2項代謝綜合征組 分，或存在合并癥，慎重開展手術(shù)。（3 ）建議手術(shù)年齡為1665歲。體 重減輕是代謝手術(shù)獲益的主要原因。.代謝手術(shù)獲益代謝手術(shù)可以不同程

5、度地改善肥胖患者的胰島0細(xì)胞功能, 有利于實現(xiàn)糖尿病臨床緩解。研究顯示，肥胖T2DM患者行胃旁路術(shù)后， 空腹與餐后血糖水平明顯下降，代償性高胰島素分泌顯著緩解，胰島素達(dá) 峰時間大幅縮短術(shù)后3個月、1年葡萄糖處置指數(shù)分別增加5倍和8倍， 餐后GLP-1分泌峰值達(dá)到基線時的10倍。肥胖T2DM患者行膽胰分流 聯(lián)合胃旁路術(shù)后3個月、1年JVGTT中的急性胰島素反應(yīng)分別增加770%和 935%。二、及時、持久、平穩(wěn)控制血糖等代謝紊亂高糖毒性、血糖波動是胰島0細(xì)胞功能損傷的重要原因，早期干預(yù)和持久 平穩(wěn)的血糖控制有利于胰島B細(xì)胞功能的長期保護(hù)。(-)短期胰島素強(qiáng)化治療已有多項研究證實，短期胰島素強(qiáng)化治療

6、(intensive insulin therapy ,IIT ) 可以明顯改善初發(fā)T2DM患者胰島0細(xì)胞功能，部分患者可獲得較為長期 的臨床緩解。具有一定病程的T2DM患者經(jīng)過IIT后，其胰島0細(xì)胞功能 也可以得到部分恢復(fù)。最大限度地消除高糖毒性和高脂毒性所誘導(dǎo)的胰島 B細(xì)胞功能損傷是IIT改善胰島0細(xì)胞功能的主要機(jī)制。HT過程中，胰島0 細(xì)胞代謝應(yīng)激和內(nèi)源性分泌需求的減輕程度與其治療效應(yīng)密切相關(guān)。IIT 期間血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)、平均血糖更低，精氨酸刺激后的C肽增加值(C肽峰 值-血清空腹C肽)受抑制的程度越大，在IIT結(jié)束后患者0細(xì)胞功能的恢 復(fù)更好，臨床緩解率更高。(二)保持血糖長期平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，

7、減少血糖波動根據(jù)患者的年齡、病程、胰島B細(xì)胞功能、是否合并肥胖等特點，及時、 合理地聯(lián)合不同作用機(jī)制的降糖藥物是保持血糖長期穩(wěn)定和達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵, 也是保護(hù)胰島B細(xì)胞功能的重要舉措。不同的降糖藥物，包括傳統(tǒng)降糖藥 物如二甲雙服、磺眼類、格列奈類、a-糖甘酶抑制劑、睡唾烷二酮類以及 近年來開發(fā)的新型降糖藥物，均可以通過解除糖毒性間接地發(fā)揮保護(hù)胰島 B細(xì)胞功能的作用?；A(chǔ)研究提示，GLP-1RA、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑 制劑(sodium-glucose cotransporter-2 inhibitor, SGLT2i)還具有降 糖之外的改善胰島B細(xì)胞功能的途徑。. GLP-1RA :動物實驗表明

8、，利拉魯肽、度拉糖肽、蘇帕魯肽等GLP-1RA 不僅具有葡萄糖濃度依賴性增強(qiáng)胰島素分泌的作用，還可以促進(jìn)胰島B細(xì) 胞胰島素原向胰島素的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)B細(xì)胞增殖，抑制B細(xì)胞凋亡?；谌祟?胰島細(xì)胞的體外研究發(fā)現(xiàn)，GLP-1RA可以恢復(fù)由棕桐酸、高糖、炎癥細(xì) 胞因子損害的胰島B細(xì)胞的胰島素分泌能力；輕度增加未分選的人類胰島 細(xì)胞中的B細(xì)胞的增殖率與數(shù)量。臨床研究表明，利拉魯肽、度拉糖肽、 司美格魯肽等GLP-1RA可以顯著提高T2DM患者的HOMA-p ,改善第 一時相和第二時相胰島素分泌功能。GLP-1RA還可以通過減輕體重，促 進(jìn)白色脂肪褐色重塑，減少內(nèi)臟脂肪的方式保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。. SGLT

9、2i : SGLT2i通過抑制腎臟近曲小管對葡萄糖的重吸收，促進(jìn)尿糖 排泄而發(fā)揮降糖作用。該類藥物可通過減輕糖脂毒性、減輕體重、降低血 壓、改善胰島素敏感性從而減少胰島B細(xì)胞負(fù)荷，抑制炎癥反應(yīng)，緩解胰 島B細(xì)胞氧化應(yīng)激而間接保護(hù)胰島B細(xì)胞功能?；A(chǔ)研究還發(fā)現(xiàn)，SGLT2i 可以促進(jìn)ot細(xì)胞分泌的GLP-1、促使a細(xì)胞向B細(xì)胞轉(zhuǎn)化、激活內(nèi)分泌前體 細(xì)胞向B細(xì)胞分化。多項臨床研究評估了 SGLT2i治療對胰島0細(xì)胞功能的 影響。小樣本研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者接受恩格列凈治療2周后，C肽濃度 曲線下的增量面積約增加61%10% ,胰島素分泌/胰島素抵抗指數(shù)上調(diào) 112%20%o隨機(jī)對照試驗發(fā)現(xiàn),T2D

10、M患者服用卡格列凈26周后， HOMA-0較基線提高9.9%2.0% ( 100 mg/d )、20%2.0% ( 300 mg/d )、混合餐耐量試驗中C肽曲線下面積/血糖曲線下面積增加、胰 島素原/胰島素比值明顯下降；而達(dá)格列凈治療24周后，HOMA-0較基線 提升 17.0% ( 95%CI 12.7%21.4% .二肽基肽酶IV抑制劑(dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, DPP-4i): DPP-4i通過抑制內(nèi)源性腸促胰素GLP-1的降解而發(fā)揮調(diào)節(jié)血糖的作用， 其對胰島B細(xì)胞功能的保護(hù)可能主要源于GLP-1介導(dǎo)所致。近來研究發(fā)現(xiàn), 人胰島B細(xì)胞中存在DP

11、P-4的表達(dá)，DPP-4i MK-0626可以通過部分不依 賴GLP-1的方式阻止細(xì)胞因子對非糖尿病患者0細(xì)胞的毒性作用,減少細(xì) 胞凋亡并改善T2DM患者0細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)缺陷。臨床研究發(fā)現(xiàn),不同種 類的DPP-4i ,如西格列汀、利格列汀、沙格列汀等，可明顯降低T2DM 患者胰島素原/胰島素比值、提高H0MA-&與二甲雙服單藥相比，利格 列汀聯(lián)合二甲雙服可以顯著改善患者的B細(xì)胞功能。.葡萄糖激酶激活劑(glucokinase activator, GKA ): GKA多格列艾汀 可通過葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌、抑制胰高糖素釋放、促進(jìn)GLP-1分泌和肝糖原合成，維持人體血糖穩(wěn)態(tài)。除了降糖

12、作用外，動物實 驗還顯示多格列艾汀可以顯著提升胰島素陽性細(xì)胞數(shù)量，修復(fù)胰島B細(xì)胞 功能。小樣本的探索性研究顯示,T2DM患者接受多格列艾汀治療28 d 后，HOMA-0較基線提高3631%40.59% , C肽30 min分泌功能動態(tài) 參數(shù)提升24.66%167.67%O隨機(jī)對照試驗顯示,多格列艾汀可顯著改 善患者的葡萄糖處置指數(shù)和穩(wěn)態(tài)模型評估胰島素抵抗指數(shù)(homeostasis model assessment insulin resistance , HOMA-IR X 2 項注冊 3 期試驗 顯示，對于初治T2DM患者或二甲雙肌足量穩(wěn)定治療仍血糖控制不佳的 T2DM患者，多格列艾汀可顯

13、著改善新的穩(wěn)態(tài)模型評估胰島0細(xì)胞功能指 數(shù)(HOMA2-P 1.過氧化物酶體增殖物激活受體(peroxisome proliferator-activated receptor, PPAR )激動劑：PPAR 包括a、ys 6 3 個亞型，其中 PPARy 可直接參與調(diào)節(jié)胰島B細(xì)胞功能。體外細(xì)胞研究顯示,激活PPARy可以降 低高糖誘導(dǎo)的B細(xì)胞凋亡，激活PPARb可以減輕軟脂酸誘導(dǎo)的B細(xì)胞線粒 體腫脹，減少B細(xì)胞凋亡。PPAR泛激動劑兼具PPARy/b激動劑的胰島素 增敏作用及PPARa激動劑的調(diào)脂作甩 動物研究顯示，PPAR泛激動劑西 格列他鈉能有效抑制胰島細(xì)胞纖維化，降低胰島內(nèi)脂質(zhì)沉積，增

14、加胰島體 積。兩項隨機(jī)對照試驗顯示，西格列他鈉可顯著降低T2DM患者的空腹血 漿胰島素、HOMA-IR及血漿游離脂肪酸水平，增加HOMA-0的效果優(yōu) 于安慰劑或西格列汀。三、其他保護(hù)策略減輕胰島內(nèi)部慢性非特異性低度炎癥、阻斷局部腎素-血管緊張素-醛固酮 系統(tǒng)以及改善胰島微循環(huán)等均有助于保護(hù)胰島B細(xì)胞功能。止匕外、部分藥 物的長期使用可能對胰島B細(xì)胞功能產(chǎn)生損害作用，需要給予關(guān)注。研究顯示，T2DM患者接受重組人白細(xì)胞介素(interleukin , IL )-1受體 拮抗劑anakinra治療后，胰島素原/胰島素比值均大幅降低,C肽分泌顯 著增加，停藥39周后邛細(xì)胞功能仍有一定程度的改善。糖耐

15、量減低者經(jīng) 過為期4周的anakinra治療，第一時相胰島素分泌功能提高20%。薈萃 分析顯示，抗IL-邛抗體canakinumab能夠上調(diào)T2DM患者餐后4 h的 C肽曲線下面積、輕度升高受試者的HOMA-伉 腎素-血管緊張素口 (angiotensin 口 , Ang II )及 1 型 Ang II受體(angiotensin 口 receptor type 1 , ATI)廣泛分布于人胰腺的內(nèi)、外分泌部，并參與維持 胰腺的生理功能。高水平的Ang n可促進(jìn)葡萄糖、脂質(zhì)引起的氧化應(yīng)激、 促進(jìn)B細(xì)胞凋亡，醛固酮可以通過非鹽皮質(zhì)激素受體依賴途徑損害B細(xì)胞功 能，阻斷Ang 口作用的藥物繳沙坦

16、可以改善T2DM患者胰島0細(xì)胞的胰 島素分泌功能。止矽卜、動物實驗顯示，改善微循環(huán)的藥物胰激肽原酶可以 顯著提高自身免疫性糖尿病小鼠空腹C肽水平，改善肥胖糖尿病小鼠的胰 島B細(xì)胞功能、控制血糖。此外，在臨床實踐中，還需要關(guān)注相關(guān)藥物對B細(xì)胞功能可能造成的損害, 平衡藥物的風(fēng)險獲益比。.糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid , GC):可誘發(fā)糖尿病,與GC劑量、劑型及療程相關(guān)。短期全身應(yīng)用GC誘發(fā)的胰島素抵抗常伴有B細(xì)胞的補(bǔ)償 性增生。長期應(yīng)用GC可能直接影響葡萄糖感知和代謝所必需的分子的表 達(dá)，降低胰島素基因轉(zhuǎn)錄，增強(qiáng)B細(xì)胞上a腎上腺素能信號，增加B細(xì)胞凋 亡。.他汀類藥物：他汀類藥物的使

17、用與新發(fā)糖尿病的風(fēng)險增加有關(guān)。該作用 與他汀類藥物的水溶性或脂溶性、半衰期和代謝酶無關(guān)，而與治療強(qiáng)度密 切相關(guān)。他汀類藥物會抑制葡萄糖誘導(dǎo)的鈣離子內(nèi)流、阻止輔酶Q10的 合成，降低異戊二烯的細(xì)胞內(nèi)濃度從而干擾胰島素的分泌。.免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors , ICPi):目前應(yīng) 用于臨床的ICPi主要有程序性死亡受體K programmed death-1 ,PD-1) 抑制劑、程序性死亡配體-1 ( programmed death-ligand 1 , PD-L1) 抑制劑與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原(cytot函c T-lymphocyte-a

18、ssociated protein 4 , CTLA-4 )抑制劑，用于不可切除 或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤、轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌、轉(zhuǎn)移性小細(xì)胞肺癌、晚期腎細(xì) 胞癌、難治性經(jīng)典霍奇金淋巴瘤等腫瘤的治療。ICPi(主要為PD-1/PD-L1 抑制劑)相關(guān)糖尿病的發(fā)生率約為1%,起病后多數(shù)患者存在一種及以上 的胰島自身抗體，常以糖尿病酮癥酸中毒起病，可能與ICPi選擇性地引起 胰島B細(xì)胞的快速衰亡有關(guān)。.睡嗪類利尿劑：可造成細(xì)胞內(nèi)失鉀從而影響0細(xì)胞膜的極化狀態(tài)，導(dǎo)致胰 島素分泌障礙；低濃度氫氯睡嗪可以直接抑制離體胰島葡萄糖刺激的胰島 素分泌功能。. B受體阻滯劑：可以通過阻斷B細(xì)胞的02受體信號傳導(dǎo)而抑制胰島

19、素分 泌?？偨Y(jié)與展望糖尿病的發(fā)生發(fā)展與胰島B細(xì)胞功能損傷密切相關(guān)，胰島B細(xì)胞功能的評估 結(jié)果有助于糖尿病的診斷分型及治療方案的選擇。胰島B細(xì)胞功能的評估 方法繁多，每種方法各有利弊，適應(yīng)人群亦有所差異，需要綜合考慮評估 的目的、患者糖耐量所處的階段單獨或聯(lián)合使用。糖尿病治療方案及其部 分伴隨用藥的選擇對胰島B細(xì)胞功能有著不同的影響，通過早期胰島素強(qiáng) 化治療、代謝手術(shù)等可以顯著改善相應(yīng)人群的胰島監(jiān)田胞功能，促使部分 糖尿病患者達(dá)到臨床緩解，但完全逆轉(zhuǎn)糖尿病仍存在困難。將來還需要開 展更多的工作以建立標(biāo)準(zhǔn)化的胰島B細(xì)胞功能評估方法，明確相關(guān)基因和 通路對胰島B細(xì)胞功能的影響，針對糖代謝不同階段和不

20、同靶點采取相應(yīng) 的干預(yù)方法以最大限度地保護(hù)和恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能。1.胰島B細(xì)胞功能是指B細(xì)胞合成、儲存以及脈沖式分泌胰島素維持血 糖正常的能力。2.糖脂毒性、血糖波動、環(huán)境內(nèi)分泌干擾化合物引發(fā)的慢性非特異性炎癥 反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙等是導(dǎo)致胰島監(jiān)田胞胰島 素分泌能力下降的關(guān)鍵因素。狹義而言，胰島B細(xì)胞功能是指B細(xì)胞合成、儲存以及脈沖式分泌胰島素維 持血糖正常的能力。胰島素脈沖式分泌是胰島B細(xì)胞功能正常的標(biāo)志。給 予刺激物負(fù)荷后，胰島B細(xì)胞以雙相模式分泌胰島素，通常稱為第一時相 和第二時相。正常人經(jīng)靜脈給予葡萄糖刺激后12 min，門靜脈血胰島素 水平上升,35 min時周

21、圍靜脈血胰島素可達(dá)峰值，持續(xù)約10 min (第 一時相)；而口服葡萄糖時，多在2030 min后出現(xiàn)胰島素峰值，通常稱 為早期分泌相，第一時相或早期分泌相胰島素分泌量占B細(xì)胞內(nèi)胰島素總 量的2%3% ,在第一時相或早期分泌相之后亦即10-30 min后，胰島 素分泌緩慢增高，在23 h達(dá)到平臺并且持續(xù)數(shù)小時，此為第二時相，該 時相胰島素分泌量約占胰島B細(xì)胞內(nèi)胰島素總量的20%。胰島0細(xì)胞除了 分泌胰島素以外，還分泌多種其他激素及肽類物質(zhì)。一般認(rèn)為，胰島B細(xì) 胞功能受損首先表現(xiàn)為失去對葡萄糖刺激的敏感性，特別是第一時相或早 期分泌相的消失，而非葡萄糖刺激的胰島素分泌 (non-glucose-

22、stimulated insulin secretion , NGSIS )反應(yīng)可以依然存在，但隨著病程的延長，NGSIS功能亦明顯下降。胰島B細(xì)胞功能障礙的發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜。環(huán)境和遺傳因素共同導(dǎo)致胰島B 細(xì)胞功能衰竭。糖脂毒性、血糖波動、環(huán)境內(nèi)分泌干擾化合物引發(fā)的慢性 非特異性炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、線粒體功能障礙等是導(dǎo)致胰 島B細(xì)胞胰島素分泌能力下降、細(xì)胞衰老的關(guān)鍵因素；B細(xì)胞凋亡、向胰腺 內(nèi)分泌祖細(xì)胞的去分化、向a細(xì)胞樣細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化是胰島B細(xì)胞數(shù)量減少的 主要原因。此外，多個易感基因變異也與胰島B細(xì)胞功能減退密切相關(guān)。評估胰島B細(xì)胞功能的臨床意義要點提示：正確評估胰島B細(xì)胞功能對

23、糖尿病的診斷分型、預(yù)后判斷和制訂個體化 治療方案有重要的臨床意義。一、對于糖尿病診斷分型、判斷預(yù)后的價值評估胰島B細(xì)胞功能是糖尿病診斷分型的重要依據(jù)之一。不同人群胰島素 分泌的特點如下。1.糖代謝正常人群：葡萄糖負(fù)荷后，胰島素峰值可達(dá)空腹值的510倍， C肽峰值可達(dá)空腹值的58倍，34 h逐漸恢復(fù)至空腹水平。2.1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus , T1DM ):空腹血清胰島素水 平低于正常，口服葡萄糖后血糖顯著升高胰島素和c肽水平無明顯上升， 常呈無峰低平曲線。.T2DM :早期正常體型者多數(shù)空腹胰島素水平正常，葡萄糖刺激后胰島 素分泌曲線上升緩慢，早期典型者早期

24、分泌相消退，峰值延遲至12 h , 可高于或低于正常，34 h胰島素和C肽仍不能回落至空腹水平；超重或 肥胖者胰島素分泌曲線與非超重或非肥胖者類似，但空腹及糖負(fù)荷后胰島 素分泌水平常顯著升高。隨著病程延長，胰島B細(xì)胞功能逐漸衰退，可類 似 T1DM。.成人隱匿性自身免疫糖尿?。阂葝u素和C肽釋放曲線介于T1DM和 T2DM之間，胰島0細(xì)胞功能常在起病數(shù)年內(nèi)快速衰退。此外，胰島B細(xì)胞功能可以作為糖尿病患者預(yù)后判斷的重要參數(shù)。胰島B細(xì) 胞功能與糖尿病微血管并發(fā)癥存在負(fù)相關(guān)關(guān)系。二、對于選擇治療方案的價值正確評估胰島B細(xì)胞功能對制訂個體化治療方案有重要價值。以胰島素抵 抗為主的T2DM患者，需進(jìn)一步分

25、析胰島素抵抗嚴(yán)重程度，治療上選擇二 甲雙服、胰島素增敏劑等，以增強(qiáng)胰島素敏感性。胰島素分泌不足的患者 需進(jìn)一步分析是糖脂毒性暫時抑制胰島佟田胞功能，還是疾病進(jìn)展所致胰 島B細(xì)胞功能減退。臨床上可以通過結(jié)合病程、NGSIS （如精氨酸）反應(yīng) 對兩者進(jìn)行簡要區(qū)分。對于前者，尤其是新發(fā)T2DM、具有一定的NGSIS 者，可以通過積極強(qiáng)化降糖治療解除高糖毒性，顯著改善0細(xì)胞功能，然 后根據(jù)胰島B細(xì)胞功能重新評估的結(jié)果，優(yōu)化治療方案；對于后者，特別 是病程較長、NGSIS反應(yīng)較差者，應(yīng)該合理選擇胰島素補(bǔ)充或替代治療。胰島B細(xì)胞功能的評估方法要點提示：”胰島B細(xì)胞功能檢測方法各有優(yōu)勢和局限性，臨床應(yīng)用時需

26、要綜合考慮 評估的目的和不同檢測方法在糖尿病自然病程中的敏感性和特異性，揚長 避短，合理使用。在糖調(diào)節(jié)正常的高危人群中優(yōu)選高葡萄糖鉗夾試驗、靜 脈葡萄糖耐量試驗（IVGTT ）等敏感性較高的糖負(fù)荷試驗有助于評估糖尿 病的發(fā)生風(fēng)險。臨床表現(xiàn)為糖尿病前期者優(yōu)選IVGTT、口服葡萄糖耐量試 驗（OGTT ）聯(lián)合胰島素釋放試驗計算不同的參數(shù)進(jìn)行評估。臨床診斷為 糖尿病者可用OGTT相應(yīng)參數(shù)、精氨酸或胰高糖素試驗判斷殘存的0細(xì)胞 功能一、胰島B細(xì)胞功能評估方法L基于血糖的評估方法:臨床上可以簡單地應(yīng)用血糖水平，比如空腹血糖、餐后血糖、糖化血紅蛋白(glycated hemoglobin Ale , Hb

27、Alc )來反 映患者的B細(xì)胞功能，血糖越高提示患者B細(xì)胞功能損害越嚴(yán)重。近年來， 持續(xù)葡萄糖監(jiān)測中的平均血糖波動幅度可以作為評估B細(xì)胞功能的一個間 接指標(biāo),它與B細(xì)胞功能呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，血糖波動幅度越大，提示患者的B 細(xì)胞功能越差。2.結(jié)合血糖、內(nèi)源性胰島素、C肽檢測的評估方法：如空腹胰島素、C肽 水平、胰島素原/胰島素比值及穩(wěn)態(tài)模型評估B細(xì)胞功能指數(shù)(homeostasis model assessment p cell function , HOMA-0 )等指 標(biāo)。負(fù)荷試驗可以更為全面、動態(tài)地檢測胰島監(jiān)田胞功能，根據(jù)刺激物種 類不同，分為葡萄糖刺激和非葡萄糖刺激的胰島素釋放試驗兩大類，其

28、中, 葡萄糖刺激的胰島素釋放試驗主要包括高葡萄糖鉗夾試驗、靜脈葡萄糖耐 量試驗(intravenous glucose tolerance test, IVGTT )以及臨床常用的 口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test, OGTT );非葡萄糖 刺激的胰島素釋放試驗主要包括精氨酸試驗、胰高糖素試驗。最后通過數(shù) 學(xué)模型、公式計算出反映B細(xì)胞功能的相應(yīng)指標(biāo)。二、胰島素、C肽的臨床檢測方法目前實驗室檢測胰島素的方法較多，常用方法包括放射免疫分析法 (radioimmunoassay , RIA )、酶聯(lián)免疫分析法、化學(xué)發(fā)光免疫分析法、 電化學(xué)發(fā)光免疫分析法等。其

29、中RIA為經(jīng)典的手工檢測法，其余均為自動 化檢測法。在胰島素檢測精密度方面，RIA最低，而自動化檢測法均較高, 手工操作可能是導(dǎo)致RIA測量偏差較大的主要因素。非RIA由于抗體特異 性高導(dǎo)致胰島素檢測的結(jié)果比RIA要低20%40%。盡管不同的胰島素檢 測方法結(jié)果存在顯著差異，但仍呈現(xiàn)高度相關(guān)性。胰島素類似物、抗胰島 素抗體和異嗜性抗體等可能會與胰島素檢測抗體存在交叉反應(yīng)，但如果用 同一種檢測方法分析胰島素數(shù)值、尤其進(jìn)行動態(tài)分析時，在整體上對胰島 B細(xì)胞分泌功能的判斷不會產(chǎn)生顯著影響。實驗室檢測C肽的常用方法包括RIA、酶聯(lián)免疫分析法、化學(xué)發(fā)光免疫分 析法、電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。血清C肽峰值與基礎(chǔ)值的倍數(shù)和出現(xiàn)的時 間段在不同檢測方法中具有較好的一致性，對于臨床醫(yī)師判斷患者胰島B 細(xì)胞分泌功能沒有顯著差別。三、基于胰島素、C肽的胰島0細(xì)胞功能的評估方法基于胰島素、C肽的胰島0細(xì)胞功能的評估方法（略）四、檢測胰島B細(xì)胞功能的臨床方法推薦選擇合適的方法是正確評估B細(xì)胞功能的前提。需要綜合考慮評估的目的 和不同的胰島B細(xì)胞功能檢測方法在糖尿病自然病程中的敏感性和特異性。 在糖調(diào)節(jié)尚處于正常階段的高危人群中可