產(chǎn)前及產(chǎn)後出血AntepartumandPostpartumHemorrhageAPH課件

1、產(chǎn)前及產(chǎn)後出血 (Antepartum and Postpartum Hemorrhage, APH & PPH)闕貝如產(chǎn)前出血 (Antepartum Hemorrhage, APH) 一、定義：懷孕 28 週後，生產(chǎn)之前的陰道出血。二、原因：(1) 胎盤及子宮異常A. 前置胎盤 (Placenta previa)B. 低位胎盤 (Low lying placenta) 一般較輕微，嚴(yán)重者少見。C. 邊緣血竇破裂 (Marginal sinus rupture)D. 胎盤早期剝離 (Abruptio placentae)E. 前置血管 (Vasa previa)：常合併低位胎盤，出血常出現(xiàn)於

2、分娩或胎膜破裂時。F. 子宮破裂 (Uterine rupture)(2) 子宮頸與陰道疾患A. 子宮頸：糜爛、息肉、癌癥。B. 陰道：外傷、靜脈曲張破裂、異物留置。(3) 泌尿道生殖感染。(4) 血液科疾病。三、診斷方式與處理原則(1) 詢問病史A. 曾創(chuàng)傷否B. 流血程度C. 是否疼痛D. 是否有其他內(nèi)科疾病(2) 一般狀況的評估A. 生命現(xiàn)象。B. 理學(xué)檢查。C. 暫時禁食。D. 打上 20 號針頭靜脈點(diǎn)滴。E. NST。F. 超音波檢查，包括有無前置胎盤，估計胎兒體重。G. 勿作陰道內(nèi)診。H. 可考慮小心用擴(kuò)陰器檢查。(3) 實(shí)驗(yàn)室檢查A. CBC. PT. PTT. U/A B. F

3、DP. Fibrinogen (有 Abruptio placentae 可能者)前置胎盤A.分類: B.發(fā)生率(Incidence)：1/2000 pregnanciesC.特徵“: 無痛性陰道出血” D. 說明：a. 隨著子宮下段 (lower segment) 的形成，胎盤會 Migration 而離開子宮頸內(nèi)口。b. 一般不作內(nèi)診，如果要作內(nèi)診一定要在 Double set-up的情形下才可以(即舖好手術(shù)檯，隨時可以緊急 C/S)。(2) 胎盤早期剝離 A. 定義：妊娠第20週後，生產(chǎn)第三產(chǎn)程前正常著床的胎盤與基蛻膜 (decidua basalis) 分離的現(xiàn)象。可分 a. 外出血型

4、b. 內(nèi)出血型 c. 混合型B. 發(fā)生率(Incidence)：1/100 pregnancies.C. 臨床評估及處理:查 FDP 和 Fibrinogen：注意子宮底高度的變化。給予止痛、鎮(zhèn)靜劑。超音波：注意胎盤後血腫塊 (Retro-placental hematoma)但沒有血腫塊也不能排除早期剝離的可能。G. 說明： a. 嚴(yán)重程度：b. 破水可降低子宮內(nèi)壓力，避免胎盤 thromboplastin 釋放到血液循環(huán)中，引起 fibrinogen 降低的作用，並可促進(jìn)產(chǎn)痛，縮短產(chǎn)程。c. 若有耗損性凝血病變 (Consumptive Coagulopathy) 要先控制好，以免會陰切開

5、或C/S 時大量出血。(a) Fresh whole blood：500ml/unit.(b) Cryoprecipitate：20-25ml/unit.可提供 025gm fibrinogen(c) Fresh Frozen Plasma (FFP)：200-250ml/unit，可提昇 fibrinogen 25mg%.(d) Platetet (當(dāng) Plt50000/ul)：35-50ml/unit.(e) Platelet：200-300ml/unit 含 12gm fibrinogen(f) DIC 的追蹤PlateletFibrinogenFDPPTPTT(g) 產(chǎn)後 24-28

6、小時內(nèi) Hypofibrinogenemia 會自行改善 Coagulation factors 於 24 小時內(nèi) Platelet 於 2-4 days 內(nèi)會恢復(fù)正常H. 其他合併癥a. 出血性休克。b. Couvelaire 子宮：廣泛性子宮肌層滲血造成子宮收縮不良。c. 其他器官缺血性壞死：尤其是急性腎小管壞死(ATN, Acute tubular necrosis.)Couvelaire uterus(3) 子宮破裂A. 誘發(fā)因素：生產(chǎn)創(chuàng)傷、難產(chǎn)、催產(chǎn)過度、子宮接受過手術(shù)多胞胎、羊水過多、胎位不正 (橫位或臀位)。B. 癥狀：突然撕裂感腹痛、合併劇烈胎動後又告停止、陰道出血、 嚴(yán)重者休

7、克、子宮收縮停止，容易摸到胎兒部位。C. 診斷：a. CBC，Coagulation profileb. KUBsonography、胎位不正、胎體伸出子宮外、腹膜內(nèi)有空氣 D. 處理：緊急剖腹探查a. C/S修補(bǔ)b. 若a 無效 兩側(cè) Hypogastric arteries 結(jié)紮兩側(cè) 子宮動脈結(jié)紮兩側(cè) 卵巢動脈 結(jié)紮c. 若b 無效，切除子宮E. 預(yù)防：a. 小心好發(fā)因素。b. 剖腹產(chǎn)後行陰道生產(chǎn)(VBAC)時： (a) 不可催產(chǎn)。(b) 先打上 20 號針頭的靜脈點(diǎn)滴。(c) 禁食。(d) 產(chǎn)後要小心探查子宮。產(chǎn)後出血 (Postpartum Hemorrhage PPH)一、定義：在胎

8、兒出生後，陰道出血超過 500ml一般分為兩大類：(1) Immediate指胎兒出生後在 24 小時之內(nèi)的出血，臨床上最常見，危險性最大。最須馬上處理的一種。(2) Late生產(chǎn) 24 小時後，六週之內(nèi)的出血。三、原因：(1) 立即性(Immediate)A. 子宮收緒不良 (Uterine atony)子宮收縮和縮腹能力欠佳產(chǎn)生子宮無力。主要的原因有生產(chǎn)的時間過長，而使子宮筋疲力竭；多胎懷孕；羊水過多；經(jīng)產(chǎn)婦麻醉過深。B. 第三產(chǎn)程處理在胎盤未分離前，過早的擠壓子宮，不但沒有幫忙，反而增加陰道的出血。必須要等到子宮有了收縮變硬之後，才可以行擠壓術(shù) 。C. 滯留性胎盤 (Retained p

9、lacenta)胎盤若未完全排出會影響子宮的收縮胎盤排出後要檢視是否完整，必要時，必須用圓鉗探查子宮。D. 產(chǎn)道損傷子宮裂傷，子宮頸裂傷: 最常見的情況包括有子宮頸未開全而強(qiáng)行陰道接生急產(chǎn) (Precipitate labor)，會陰裂傷: 常見於過度的會陰保護(hù)。E. Hypofibrinogenemia死胎、羊水栓塞及胎盤分離過早，都可能用掉血液的 Fibrinogen 而產(chǎn)生凝血問題。(2) Late：A. 滯留性胎盤B. 子宮內(nèi)感染 (Intrauterine infection)C. 子宮復(fù)舊不全 (Subinvolution)四、臨床處理預(yù)防性：(1) 產(chǎn)前檢查必須包括血液檢驗(yàn)，看是

10、否有貧血或血小板不足的情形。(2) 有過一次以上產(chǎn)後出血之產(chǎn)婦，產(chǎn)後尤須特別小心觀察。(3) 死胎或胎盤早期剝離的病例，必須準(zhǔn)備充分之血液，以備緊急輸血之用。(4) 妥善的處理第三產(chǎn)程，不可太早牽引臍帶，強(qiáng)行剝離胎盤。在胎盤排出之後要注射 Ergonovine，促進(jìn)子宮收縮。(5) 除了低位產(chǎn)鉗接生外，中位以上之產(chǎn)鉗扭轉(zhuǎn)術(shù)，儘量少用。治療性：(1) 馬上點(diǎn)滴靜脈注射。(2) 備血，必要時得馬上輸血。(3) 找出出血的原因，對癥處理。A. 子宮收縮不良。a. 檢查胎盤是否完整b. 按摩子宮，單手或雙手壓迫法均可，以恢復(fù)子宮硬度為目的，c. 藥物使用:同時靜脈注射 Ergonovine; 必要時再

11、加 Pitocin 靜脈滴注。如果子宮經(jīng)過上述處理仍無良好的收縮，可直接在 子宮下段 注射 PGF2。B. 產(chǎn)道裂傷如果子宮收縮良好，但仍然有陰道出血，就要考慮產(chǎn)道裂傷的問題了。a. 先檢查有無子宮頸裂傷，再檢查有無陰道壁裂傷，如果有，要小心修復(fù)。b. 較少見的是陰唇的靜脈曲張破裂。在處理上可壓迫止血，或者以較深層的縫合可達(dá)到止血的目的。延遲性產(chǎn)後出血C. 有 1/3 是由滯留胎盤所引起，而一半以上是找不到原因的，治療方法有：a. 。b. 用動情素治療。c. 子宮切除。五、產(chǎn)後出血的合併癥：(1) 死亡: 產(chǎn)後出血約佔(zhàn)產(chǎn)婦死亡之 10%。(2) 腎小管腎病 (Tubular nephrosis): 當(dāng)收縮壓低 80mmHg，而持續(xù)數(shù)小時以上，產(chǎn)婦便可能由於腎小管損壞，而發(fā)生無尿癥。(3) Sheehans Sy