中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病影像學講義課件

1、1中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學檢查及診斷黃文浩2中樞神經(jīng)系統(tǒng)總論 中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓，深藏在骨骼包圍的顱腔和椎管內，一般物理學檢查不易達到。隨著現(xiàn)代影像技術的發(fā)展，如CT、MRI 、DSA等提供了高分辨率和高對比度的直觀圖像，極大地提高了中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷水平。3第一節(jié) 顱腦一、檢 查 技 術方法: 頭顱平片腦血管造影 (DSA)CT (C-; C+; dyna-C+; 腦室, 腦池造影; 椎管造影)MR (C-; C+; dyna-C+; MRA; MRS; fMRI; CSF-cine等)1.顱骨平片（plain film of the skull) 常用后前位和側位，輔助位置有顱底

2、位、湯氏位等。 優(yōu)點：方法簡單、經(jīng)濟、無創(chuàng)傷。是診斷顱腦疾病的基本檢查方法，為顱骨的外傷骨折、骨破壞、增生以及顱高壓改變能提供有價值的參考診斷信息。 缺點：定位準確性差，對顱內病變診斷價值受限。正常頭顱平片的X線 顱板 顱縫 顱壁壓跡 蝶鞍大小、形狀及結構 巖骨及內耳道 顱內非病理性鈣化冠狀縫矢狀縫人字縫額竇顱骨正位片顱骨側位片蝶鞍乳突氣房人字縫枕骨血管壓跡頂骨冠狀縫額骨（一）正常影像學表現(xiàn)1.顱骨平片.顱壁：顱壁分內板、外板及板障三層。內、外板為致密骨。板障居其間為松質骨，密度較低。 .顱縫：為顱蓋骨縫分為：冠狀縫、矢狀縫及人字縫，呈鋸齒狀線狀透明影。.顱壁壓跡 .腦回壓跡：是大腦腦回壓迫內

3、板而形成的局限變薄區(qū)，X線表現(xiàn)為圓形或卵圓形的較透明影，多見于顱蓋骨。 .腦膜中動脈壓跡：是腦膜中動脈對內板壓迫所致，側位上呈條狀透明影。 .板障靜脈壓跡：粗細不均呈網(wǎng)狀或樹狀排列，多見于頂骨。 .蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡：表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的低密度區(qū)，位于額頂骨中線兩旁。壓跡本身無病理意義，但應同骨折、骨破壞鑒別。 .蝶鞍 頭顱側位片可觀察蝶胺大小、形狀及結構。 蝶鞍正常值：前后徑：816mm,平均為11.5mm，深徑：714mm，平均為9.5mm。 形狀：多為圓形、橢圓形、扁平形。.顱內非病理性鈣斑 .松果體鈣斑：側位居巖骨上后方，后前位上居中線。成人顯影率高達40。其位置較恒定可根據(jù)其移位方向

4、，判斷腫瘤或血腫的大致位置。 .大腦鐮鈣斑：后前位上呈三角或帶狀致密影，居中線。 .床突間韌帶骨化：蝶鞍前床突后床突間韌帶的鈣化。 .側腦室脈絡叢球鈣斑脈絡膜叢鈣化蝶鞍床突間韌帶骨化152.腦血管造影（cerebral angiography) 是將有機碘對比劑引入腦血管顯示腦血管的方法，包括頸動脈造影和椎動脈造影。常用 DSA技術，分別提取腦動脈期、靜脈期和靜脈竇期圖像。1、直接將造影劑注入頸內動脈或椎動脈內，能清楚顯示腦血管分布狀況、位置形態(tài)、充盈狀態(tài)以及循環(huán)速度等基本信息。對診斷動脈瘤、AVM、AVF以及血管是否狹窄等有極高的診斷價值。2、腦血管造影能觀察腦腫瘤的供血來源以及腫瘤染色表現(xiàn)

5、，有利于定性及介入治療。優(yōu)點缺點1、對于腦血管閉塞性病變，腦血管造影只能明確閉塞部位，不能明確閉塞引起的繼發(fā)癥（腦缺血及腦梗塞，腦軟化等）。2、腦血管造影有一定的創(chuàng)傷性、危險性。腦血管造影： 頸內動脈進顱主干沿途分出眼動脈前行脈絡膜前動脈及后交通支后行主干終端分為大腦前、大腦中二動脈。大腦前動脈額極動脈、胼緣動脈及胼周動脈大腦中動脈額頂升支、頂后支、角回支和顳后支。大腦中動脈頸內脈脈大腦前動脈 正位大腦中動脈頸內脈脈后交通動脈脈絡叢前動脈眼動脈大腦前動脈 側位椎動脈小腦下后動脈大腦后動脈小腦上動脈基底動脈小腦下前動脈 正位腦靜脈竇： 上矢狀竇 下矢狀竇 橫竇 直竇 竇匯 乙狀竇 、上矢狀竇；2

6、、橫竇；3、乙狀竇；4、頸內靜脈2134243.腦CT： 包括平掃、增強掃描和特殊成像： (1).平掃(precontrast scan)：橫斷面掃描為主，以眥耳線(OML)為基線依次向上掃描，層厚mm。有時加冠狀面。 (2).增強 CT(contrast scan)：經(jīng)靜脈注入碘對比劑后再掃描，病灶常顯示更清晰。碘過敏者不宜行增強檢查 (3).CTA(CT angiography) (4).CT灌注成像(perfusion CT) 優(yōu)點： 1、 CT密度分辨率高，容易辨認腦組織不同結構。 2、 CT斷面圖像無前后重疊，定位準確定量可靠，定性把握較大。 3、CT掃描迅速快捷，方便及時，無創(chuàng)傷無

7、痛苦，特別適用于腦外傷。 4、CT能顯示腦血管閉塞引起的繼發(fā)癥如腦梗塞及腦出血、軟化灶等。 缺點： 1、CT對顱腦動脈瘤、AVM、AVF等血管性病變診斷不及MRI。 2、中、低檔CT對由于骨嵴偽影干擾，對顯示顱后窩病變有一定困難。腦CT.顱骨及顱腔：可見高密度的顱骨、低密度的頸靜脈孔、卵圓孔、破裂孔及鼻竇和乳突等.腦實質： 分大腦額、頂、顳、枕葉、腦干及小腦。.腦室系統(tǒng)： 雙側側腦室：雙側對稱，分體部、三角部、前角、后 角、下角。 第三腦室； 第四腦室；.蛛網(wǎng)膜下腔 腦溝：大腦各溝回間隙 腦裂：縱裂、外側裂 腦池：枕大池、橋腦前池、橋小腦角池、鞍上 池、環(huán) 池、腳間池、四疊體池、大腦大靜脈池等

8、。 腦脊液循環(huán)： 左、右側腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)室間孔第三腦室；與第三腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液一起經(jīng)中腦水管第四腦室；再匯入第四腦室脈絡叢產(chǎn)生的腦脊液經(jīng)第四腦室的正中孔、外側孔蛛網(wǎng)膜下隙蛛網(wǎng)膜粒滲透入上矢狀竇竇匯左右橫竇左右乙狀竇頸內靜脈。 .CT增強掃描： 正常腦實質不強化或僅輕度強化，血管結構直接強化，垂 體、松果體及硬膜強化。374.腦MRI： 包括平掃、增強和特殊成像（MRA、功能性 MRI）。常用SE（自旋回波）序列T1WI和T2WI增強MRI：對比劑用Gd-GDPA(釓噴替酸二葡甲胺鹽) 優(yōu)點：1、MRI具有三維顯像，優(yōu)于CT橫斷位成像，定位準確。2、MRI顯示軟組織方面優(yōu)于CT，

9、能清楚顯示腦皮質、白質、溝、腦室等結構。3、MRI多序列、多參數(shù)、多功能成像如：MRI血管造影技術（magnetic resonance angiography,MRA）；MRI水成像技術（MR hydrography）腦功能成像FMRI如：彌散成像 (diffusion imaging,DWI)；灌注成像(Perfusion imaging,PWI)；磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy,MRS）等新技術確立了MRI在神經(jīng)系統(tǒng)不可動搖的統(tǒng)帥地位，而且對今后“分子影像學”的深入研究奠定了基礎。4、MRI不受骨嵴干擾，再顯示顱底、顱后窩病變方面優(yōu)于CT。5、

10、對動脈瘤、AVM、AVF等診斷，MRI具有特征性的流空信號，其準確性高于CT。缺點： 1、MRI費時較長，不適宜腦外傷急癥檢查。 2、MRI對鈣化灶顯示不及CT。 3、MRI檢查費用較高，目前尚未完全普及。腦核磁共振 MRI .腦實質：T1WI腦髓質信號稍高于皮質，T2WI腦髓質信號稍低于皮質。 .含腦脊液結構：腦室和蛛網(wǎng)膜下腔。T1WI為低信號，T2WI為高信號。 .顱骨：顱骨內外板：T1WI和T2WI均為低信號。顱骨板障和脂肪組織：T1WI和T2WI均為高信號。 .血管：因血管內 “流空效應”，T1WI和T2WI均為低信號。血流減慢時則為高信號。 .增強掃描：與CT相似 骨皮質骨髓質腦膜腦

11、脊液腦白質腦灰質血管T1WI低信號高信號低信號低信號高信號等信號流空信號T2 WI低信號中高信號低信號高信號等信號中高信號流空信號顱腦正常的MRI信號42T1加權像：-看正常解剖-腦脊液和房水是“黑”的灰質比白質暗T2加權像：-看病理改變-腦脊液和房水是“白”的灰質比白質亮MRI圖像中樞神經(jīng)系統(tǒng)的MR影像解剖1.顱底層面： 從前向后包括額竇與篩竇、眼眶、蝶鞍、中顱窩、枕大孔與后顱窩等顱底結構。2.蝶鞍層面： 此層面前可見額葉底部、眼眶頂壁，向后可見垂體窩、巖錐，并可見中顱窩和后顱窩的腦組織。3.鞍上池層面： 可見六角或五角星形水樣信號的鞍上池，其后為中腦，再后可見四腦室。4.三腦室前部層面：三

12、腦室為雙側丘腦與下丘腦結構間的窄帶狀縫隙，內含腦脊液，呈水樣信號，此層面位置稍低，可見三腦室的前部，于中腦后部可見四疊體池。5三腦室后部層面：可見三腦室后部及其后方的松果體，此層面是觀察三腦室與松果體區(qū)病變的重要層面。三腦室前部可見兩側的側腦室前角。 6基底節(jié)層面：此層面重要的結構是兩側的內囊、基底節(jié)區(qū)和丘腦，該區(qū)是腦卒中的好發(fā)部位。 7側腦室體部層面：可見雙側側腦室體部，腦皮質、髓質和大腦縱裂，腦皮質包繞的髓質區(qū)稱為半卵圓中心。 8腦室上層面： 可見雙側額、頂葉的腦溝、皮質、髓質和大腦縱裂。 矢狀面也是頭顱MRI的常用檢查層面，可顯示中線結構的形態(tài)及其毗鄰關系，明確幕上和幕下結構。在正中矢狀

13、面上，可見中間的胼胝體，由前向后分為膝部、體部和壓部，腦干從上向下依次可識別中腦、腦橋和延髓。 頭顱的冠狀面常用于鞍區(qū)病變的顯示，在垂體層面中線區(qū)由上向下可見大腦鐮、胼胝體、兩側側腦室、海馬、視交叉、垂體柄和垂體，下為蝶竇和后鼻孔。丘腦外側可見內囊和豆狀核等52 （二）基本病變表現(xiàn) 1.顱骨平片.顱內高壓： 顱縫增寬：多見于兒童 顱板變?。憾嘁娪趦和?腦回壓跡增多而顯著：多見于兒童 蝶鞍改變：蝶鞍增大、骨質疏松、鞍背及后床突變小、 變短、變薄或消失，多見于成人。53(2).顱內腫瘤定位征： .顱骨：顱壁局限性或廣泛性骨破壞或骨增生。 .蝶鞍變化： 鞍內型：蝶鞍呈氣球狀增大。 鞍上型：蝶鞍扁平和

14、開口增大。 鞍旁型：腫瘤居蝶鞍旁，蝶鞍增大，同側鞍底出現(xiàn)雙重影像(雙底征)。54 .巖骨及內耳道變化：巖骨破壞和內聽道的擴大。 .鈣化：腦腫瘤較易發(fā)生鈣斑，顯影率為315%。根據(jù)鈣斑可大致確定腦瘤位置和性質。 .松果體鈣斑移位：根據(jù)松果體鈣斑移位方向可大致估計腦瘤位置。55顱板多發(fā)性穿鑿樣破壞56額骨破壞57垂體腫瘤：蝶鞍擴大582.腦血管造影 (1).良性腦腫瘤：腦血管被推移、牽拉、聚攏和迂 曲，管壁光滑自然，腫瘤染色均勻，邊緣清楚,或無染色。 (2).惡性腦腫瘤： .腦血管的推移、牽拉和迂曲。 .腫瘤對血管壁的侵蝕：血管走行僵硬、粗細不均、 管壁毛糙不整，可看到“血管湖”。 .腫瘤的血循環(huán)

15、征：細小紊亂的腫瘤血管網(wǎng)，不均 勻且邊緣不清的腫瘤染色，有時可見到靜脈早顯。59DSA：腫瘤血管征象603.腦CT (1).平掃： 高密度病灶：密度高于正常腦組織密度。 低密度病灶：低于正常腦組織密度。 等密度病灶：與正常腦組織密度相等。 混雜密度病灶：兩種或兩種以上密度同時存在。 61高密度病灶：見于血腫、鈣化和富血管性腫瘤等；62等密度病灶：見于某些腫瘤、血腫、血管性病變等。63低密度病灶：見于炎癥、梗死、水腫、囊腫、膿腫等。64混雜密度灶: 上述各種密度混合存在。腦挫裂傷：左額葉見不規(guī)則點片狀高密度影，周圍繞以片狀低密度水腫。65(2).增強掃描：均勻強化：非均勻性強化：環(huán)形強化：無強化

16、：66均勻性強化:見于腦膜瘤、轉移瘤、動脈瘤等。67非均勻性強化：見于膠質瘤，血管畸形等。68環(huán)形強化：見于腦膿腫、結核瘤、膠質瘤等。69無強化：見于腦炎、囊腫、水腫等。70.腦結構改變： .占位效應：顱內占位病變及水腫使鄰近腦組織、腦室結構受壓變形移位，中線向對側推移。 .腦萎縮：腦溝、腦裂增寬，腦室擴大。 .腦積水：交通性和梗阻性，腦室系統(tǒng)明顯擴大。 71占位效應：由顱內占位病變及水腫引起。72腦萎縮：表現(xiàn)為腦溝、腦裂增寬，腦室擴大。73腦積水：包括交通性和梗阻性。744.腦MRIT1WIT2WI常見疾病低信號高信號腦腫瘤、轉移瘤、腦梗塞、腦軟化、脫髓鞘病變低信號低信號動脈瘤、動靜脈畸形、

17、煙霧病、腫瘤內血管、鈣化、骨化高信號高信號亞急性期腦出血、腫瘤內出血、脂肪性病變高信號低信號急性出血、黑色素瘤、腫瘤卒中混雜信號混雜信號動靜脈畸形伴血栓、部分腦腫瘤75.影像學比較X線、 CT、MRI 、DSA在反映腦部病變上各有優(yōu)勢和不足：顱骨平片：能反映顱內病變對顱骨質改變，對顱內病變無法直接顯示，且平片的陽性率很低。CT和MRI： 能更敏感更詳細地顯示顱骨及腦組織的病變。腦CT：已成為腦部檢查的主要技術，尤其是急性期出血CT優(yōu)于MRI。 MRI： 對于中線、后顱窩、顱底、炎癥和脫髓鞘疾病，較CT更敏感。76中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的影像學診斷第一節(jié)：腦腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤占全身腫瘤的1.82%

18、。發(fā)生在顱內的占87%，發(fā)生在椎管的占13%。膠質瘤占49.6%，腦膜瘤占19.2%,其次為垂體瘤、顱咽管瘤。腦內多見的是膠質瘤，椎管內多見的是脊膜瘤和神經(jīng)鞘瘤；成人好發(fā)的大腦腫瘤是膠質瘤、腦膜瘤、垂體瘤、聽神經(jīng)瘤；小孩好發(fā)的是小腦星形細胞瘤、髓母細胞瘤、四腦室室管膜瘤。CT和MRI是診斷腦腫瘤的主要手段，CT定位定量診斷準確性高達98%，定性診斷準確率達80%，MRI對腫瘤的定位診斷更精確。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的臨床癥狀一般是顱內壓增高，進行性加重的的頭痛，噴射性嘔吐，視力受損。 腦內外腫瘤判定、腫瘤邊緣：清楚腦外，不清楚腦內；、骨質改變：破壞吸收腦外，無改變者腦內；、腦池、蛛網(wǎng)膜下腔：擴大腦

19、外，閉塞消失腦內：、腦皮層位置：受壓內移腦外，結構正常腦內；、腫瘤與顱骨夾角：鈍角腦外，銳角腦內；顱內腫瘤分布嬰兒和兒童期幕下：髓母細胞瘤、星形細胞瘤、室管膜瘤成人與老年人幕上：70%，神經(jīng)上皮組織腫瘤、腦膜瘤、轉移性腫瘤顱內腫瘤影像診斷價值平片價值有限，少數(shù)能定位甚至定性腦血管造影可做定位診斷、有時定性診斷CT定位定量診斷達98%，定性80%以上MRI定位更準確CT和MRI優(yōu)于平片，MRI優(yōu)于CTCT定性診斷直接征象：腫塊，基本CT表現(xiàn)1、 密度：高密度，等密度，低密度，混雜密度。密度從高至低依次為：鈣化（CT值100Hu）新鮮血液（80-100Hu）富血管組織（50 Hu常見于腦膜瘤）腫瘤

20、組織（30 Hu）膽固醇組織（10 Hu）囊液（010 Hu）壞死組織（-20 Hu）脂肪（-100 Hu）。2、 部位：幕上、幕下，腦內、外，蝶鞍內、外、上、旁，CPA（橋小腦角），松果體區(qū)等。3、 大小：腫瘤可以有不同的大小。4、 數(shù)目：單發(fā)者多為原發(fā)腫瘤，但腦膜瘤、聽神經(jīng)瘤、神經(jīng)纖維瘤可以多發(fā)。腦轉移瘤往往多發(fā)，但亦有單發(fā)轉移瘤（單個大病灶，靠近大腦皮層，病史較短）。5、 形態(tài)：浸潤生長的腫瘤多數(shù)邊緣不清楚，形態(tài)不規(guī)則。6、 邊緣：光滑良性居多，毛糙惡性居多；7、出血、壞死、囊變、鈣化。8、 造影增強：增加10Hu輕度強化，增加10-20Hu中度強化，增加20Hu以上重度強化，囊性星形細

21、胞瘤無強化。間接征象1、 灶周水腫：血管源性腦水腫；細胞毒性腦水腫；間質性腦水腫。良性腫瘤灶周水腫輕，惡性腫瘤灶周水腫重。2、占位效應：3、骨質改變：鄰近顱骨的腫瘤引起骨質增生或破壞，如：腦膜瘤引起顱骨硬化增生或破壞；垂體瘤引起蝶鞍擴大骨質吸收；聽神經(jīng)瘤引起內聽道擴大；三叉神經(jīng)瘤引起巖骨尖部骨吸收。中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤組織學分類1、 起源于神經(jīng)外胚葉的腫瘤：膠質瘤、星形細胞瘤、室管膜瘤等。2、 起源于神經(jīng)細胞的腫瘤：髓母細胞瘤（原始神經(jīng)細胞的腫瘤）、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)節(jié)膠質瘤（神經(jīng)節(jié)細胞的腫瘤）。3、 起源于腦膜的腫瘤：腦膜瘤4、 起源于神經(jīng)鞘膜的腫瘤：（Schwannoma）聽神經(jīng)瘤，三叉神經(jīng)瘤。5

22、、 起源于血管的腫瘤：來自毛細血管的AVM,真正的血管腫瘤是血管母細胞瘤（良性）。6、 起源于腦垂體前葉的腫瘤：嗜堿性、嗜酸性及厭色細胞瘤7、 先天性胚胎殘留：皮樣囊腫，顱咽管瘤（Racht囊腫）。8、 松果體瘤9、 少見腫瘤：肉瘤，黑色素瘤。10、轉移瘤：主要為肺癌、前列腺癌以及乳癌腦轉移。腦瘤基本影像學表現(xiàn)（平片）顱內壓增高顱縫增寬蝶鞍改變腦回壓跡增多顱壁變薄顱內腫瘤的定位征象局限性顱骨改變蝶鞍改變鈣化松果體鈣斑移位腦瘤基本影像學表現(xiàn)（血管造影）腦血管造影血管移位血管形態(tài)改變血循環(huán)改變腦瘤基本影像學表現(xiàn)（CT與MRI）病灶顯示CT：高密度、低密度、等密度、混雜密度MRI：高信號、低信號、等

23、信號、混雜信號病灶的強化表現(xiàn)均一強化斑狀強化環(huán)狀強化不規(guī)則強化腦瘤基本影像學表現(xiàn)（CT與MRI）腦水腫CT：低密度MRI：T2WI高信號、T1WI低信號、無強化腦瘤基本影像學表現(xiàn)（CT與MRI）占位效應中線結構的移位腦室與腦池的移位與變形腦室、腦池的擴大腦溝的變化腦體積的改變腦瘤基本影像學表現(xiàn)（CT與MRI）腦積水交通性腦積水阻塞性腦積水一、神經(jīng)上皮腫瘤占原發(fā)腦瘤40%50%，包括星形細胞腫瘤、少突膠質細胞瘤、室管膜瘤、髓母細胞瘤、脈絡叢乳頭狀瘤等。91一、星形細胞腫瘤（astrocitic tumors） 1.組織起源：腦膠質細胞，約占全部腦膠質瘤的6080。2.部位：幕上多見，78%；幕下

24、少見，22%；成人 大腦（大腦半球白質），兒童 小腦（小腦半球，少數(shù)見于蚓部）。分型依據(jù)病理分級將其分為-級。級為囊性星形細胞瘤，分化良好，為良性腫瘤；級為間變型星形細胞瘤，可良可惡；級為星形母細胞瘤，屬于惡性腫瘤；級為多形性膠質母細胞瘤，屬于惡性教高的腫瘤。依據(jù)WHO病理組織學分類，將星形細胞瘤分為：毛狀星形細胞型星形細胞瘤（級），纖維型星形細胞瘤（級），原漿型星形細胞瘤（級），肥大細胞型星形細胞瘤（級），星形母細胞型星形細胞瘤（、級）臨床主要表現(xiàn)為癲癇（局造或全身性）發(fā)作，晚期有顱內壓升高三聯(lián)征。934.病理解剖特點： .、級：腫瘤邊緣較清楚，瘤內囊腔或囊腔內瘤結節(jié)，腫瘤血管較成熟； .、

25、級：腫瘤生長具有侵蝕性彌漫浸潤，輪廓不規(guī)則，界限不清，易壞死、出血及囊變，血管豐富、分化不良。94影像學表現(xiàn)1.CT表現(xiàn) ：病變多位于腦白質 .級腫瘤： .囊性低密度灶，部分內可看到瘤結節(jié)。 .邊緣清楚，占位效應輕，瘤周水腫不明顯。 .增強：無或輕度強化。 .級腫瘤： .為一種交界性腫瘤，即可表現(xiàn)為級腫瘤特征，也 可表現(xiàn)為級腫瘤特征，增強掃描可為連續(xù)或斷續(xù)環(huán)形強化。 （3）.級腫瘤： .密度多不均勻，呈高、低或混雜密度的囊性病灶。 .邊緣不清，占位效應及瘤周水腫明顯。 .可有斑點狀鈣化或者瘤內出血。 .增強：不規(guī)則環(huán)形伴壁結節(jié)強化或不均勻性強化。95 2.MRI檢查： (1).T1WI:呈稍低

26、或混雜信號，T2WI:呈均勻或不均勻性高信號。 (2).增強掃描：可見囊壁和壁結節(jié)強化，惡性度低的腫瘤多無強化，惡性程度越高強化越明顯。96影像診斷：主要是CT、MRI檢查診斷，80腫瘤可以做到定性診斷。 診斷要點：1.癲癇 2. 、級CT顯示以低密度為主，壞死囊變少，占位輕，強化少 3. 、級以混雜密度為主，呈花環(huán)形，壞死囊變多，占位重，強化明顯 4.小腦星形細胞瘤多位于小腦半球，囊中有瘤或瘤中有囊，易出現(xiàn)梗阻性腦積水 5.T1低信號，T2高信號影像鑒別診斷.腦梗死.腦膿腫.其他：蛛網(wǎng)膜囊腫，轉移瘤，血管母細胞瘤等97級星形細胞瘤 98 級 星形細胞瘤99 級星形細胞瘤100 級星形細胞瘤(

27、MRI增強像)二、少突膠質細胞瘤該腫瘤大多數(shù)發(fā)生在幕上，小部分發(fā)生在幕下。腫瘤生長緩慢、易鈣化，臨床有癲癇，顱高壓癥狀。影像學表現(xiàn)：1、 X線表現(xiàn)：腫瘤鈣化呈條狀或團絮狀，CAG可見腫瘤血管。2、 CT：鈣化是主要特點，鈣化呈條狀、團塊狀。腫瘤可以強化，瘤周水腫輕。3、 MRI：T1加權為低信號，T2加權為高信號。在顯示鈣化方面CT比MRI準確。診斷要點：、好發(fā)于成年人，病程緩慢，癲癇為臨床主要癥狀。、腫瘤好發(fā)于皮質以額、頂部居多。、CT診斷為主，對鈣化的顯示優(yōu)于MRI。、病灶表現(xiàn)為混雜密度，水腫輕，鈣化是主要特點，可以強化。、MRI檢查T1WI顯示為低信號，T2WI為高信號。鑒別診斷：本病需

28、要與星形細胞瘤、AVM、海綿狀血管瘤、結核瘤鑒別。三、室管膜瘤本病起于室管膜細胞。青少年發(fā)病居多，5歲左右是高峰年齡段。40%發(fā)生在幕上，60%發(fā)生在幕下。發(fā)病順序從高至低依次為：腦室側腦室腦室導水管。影像學表現(xiàn)：CT：為診斷本病的主要手段。1、菜花狀混雜密度灶，以高密度為主，可見鈣化。2、梗阻性腦積水，腦室變形移位，局部擴張。3、非均勻性強化，可合并壞死、囊變、出血。4、惡性者可以沿著CSF（腦脊液）種植播散。出現(xiàn)遠處腦室內結節(jié)狀或小片狀強化。MRI：T1WI顯示為低信號或等信號，T2WI為高信號。注射Gadolinium-DTPA(釓-二乙三胺五乙酸)，腫瘤強化。四腦室室管膜瘤（圖）四腦室

29、室管膜瘤（圖）診斷要點：1、青少年發(fā)病居多，5歲左右是高峰年齡段。2、以高密度為主，梗阻性腦積水，可見鈣化3、腦室發(fā)病居多，其次是側腦室、腦室。4、非均勻性強化，可合并壞死、囊變、出血。鑒別診斷：1、與腦室內的髓母細胞瘤鑒別。2、與室內、側腦室內的室管膜瘤、脈絡叢乳頭狀瘤鑒別。四、髓母細胞瘤髓母細胞瘤（medulloblastoma）是顱后窩中線好發(fā)的惡性腫瘤，發(fā)病年齡在20歲以內，810歲是發(fā)病高峰年齡段。好發(fā)于小腦蚓部并突入腦室內，常常沿著CSF種植轉移。影像學表現(xiàn)：CT：1、腫瘤位于小腦蚓部，位于幕下中線部位，常突入腦室內。2、腫瘤多為高密度，少數(shù)為等密度，可有鈣化。3、 增強掃描病灶明

30、顯強化。4、 幕上腦室系統(tǒng)梗阻性腦積水。MRI：1、 T1加權為低信號，T2加權為等信號或高信號。2、 注射GDDTPA后病灶明顯強化同CT。診斷要點：兒童后顱窩中線區(qū)實體占位腫塊，高密度，均勻強化，沿CSF種植轉移。鑒別診斷：本病需要與星形細胞瘤、室管膜瘤鑒別。髓母細胞瘤（圖）小腦蚓部髓母細胞瘤（圖）112 五、腦膜瘤（meningioma）1.細胞起源：蛛網(wǎng)膜粒帽細胞，多位于腦外，與硬腦膜粘連。2. 好發(fā)部位：與蛛網(wǎng)膜粒的分布位置一致，按發(fā)生的頻率依次是：矢狀竇旁、大腦鐮、腦凸面、嗅溝、鞍結節(jié)、蝶骨嵴、三叉神經(jīng)半月節(jié)、小腦幕、橋小腦腳等。3.臨床及病理： 腫瘤生長緩慢，居腦外。顱內壓升高征

31、象出現(xiàn)緩慢。腫瘤常單發(fā)，偶爾多發(fā)。大小不一，有完整包膜，多為結節(jié)狀或顆粒狀。質地堅韌，可有鈣化或骨化。腫瘤多為雙重供血，血液供應十分豐富，有大量的毛細血管和動脈網(wǎng)，有多條供血動脈和導出靜脈，匯入靜脈竇。4.腫瘤病理特點：.包膜完整，寬基底，緊貼硬腦膜和顱骨內板。.血運豐富（顱內外雙重供血）。.有鈣化，少數(shù)有出血，壞死，囊變。.可有顱骨的破壞和增生。115影像學表現(xiàn)：1.顱骨平片： .局限性骨質改變：骨破壞和骨增生同時存在。 .顱骨破壞： 溶骨性 .顱骨增生：具有一定特征性，外板特征性層狀或針狀放射骨刺。 .血管影增多粗大 .腦膜動脈溝粗大加深。 .顱骨穿支動脈孔擴大。 .鈣化：318，斑點狀、

32、片狀或不定形的團塊狀。1162.CT表現(xiàn)： .平掃： .腫塊類圓形，邊界清楚，等或高密度。 .寬基底,緊貼顱骨內板或硬腦膜，可見斑點狀鈣化。 .部分腫瘤可有瘤周水腫。 .顱板受到侵犯時可出現(xiàn)骨質增生或破壞。 .有占位效應，周圍腦組織受壓，中線結構移位。 .增強掃描：腫塊呈均勻性顯著強化。1173.MRI表現(xiàn)： .平掃：T1WI呈等或稍低信號，T2WI呈等或高信號，當腫瘤內部信號不均勻時，與腫瘤內血管、鈣化、囊變等有關。 .增強：均勻強化，可見鄰近腦膜的強化稱為“ 腦膜尾征”，腦膜鼠尾狀強化，具有特征性意義。118影像診斷及鑒別診斷： 根據(jù)腦膜瘤的特征性影像表現(xiàn)，結合好發(fā)部位、診斷較為容易。不典

33、型者須與星形細胞瘤、轉移瘤和腦膿腫相鑒別。 診斷要點： 寬基底與硬膜相連； 腫瘤鄰近顱骨的改變； 腫瘤周圍腦皮質受壓變形，移位，相鄰白質扭曲變形； 腦白質受壓塌陷征； 腦膜尾征。119頂凸面腦膜瘤：頂骨針孔樣透光區(qū)為顱骨穿孔動脈增生 所致，伴腦膜中動脈溝增粗。120右側大腦鐮旁腦膜瘤 CT像：右平掃高密度團塊 左增強均勻強化，且大腦鐮也明顯強化121凸面腦膜瘤凸面腦膜瘤增強六、垂體瘤垂體腺瘤（Piruirary ademoma） 源于垂體前葉,是常見的垂體腫瘤,約占顱內腫瘤10%。垂體主要分為前葉（腺體葉）和后葉（神經(jīng)葉），正常垂體上緣平凹，高度：男性7mm，女性9mm，（女性生育期最高，隨著

34、年齡增大而下降），正常垂體柄直徑4mm。正常垂體前葉信號與腦灰質近似，垂體后葉90%在T1WI呈高信號（可能為含有脂類物質，分泌含脂類激素）。75%垂體瘤因激素異常為有內分泌功能的腺瘤；25%為無功能腺瘤；病理學：直徑10mm者為微腺瘤；直徑10mm者為大腺瘤。影像學表現(xiàn)：X線：早期無X線改變。進展期的垂體瘤可引起蝶鞍擴大，床突骨質吸收、破壞，鞍底下陷；可見顱內壓升高引起的X線征象。CT：垂體微腺瘤CT改變：1、 垂體高度改變。男性高度大于7mm,女性大于9mm。2、 垂體上緣膨隆。3、 垂體密度改變。增強掃描時腫瘤顯示為低密度（垂體無血腦屏障，注入造影劑后垂體迅速強化，腫瘤血供不豐富顯示低密

35、度，延遲掃描腫瘤逐漸強化，而腦垂體密度逐漸降低）。4、 垂體柄偏移。5、 鞍底骨質吸收、破壞。6、 血管從征（Tuft征）：垂體微腺瘤引起垂體毛細血管床受壓移位稱血管從征。垂體大腺瘤CT表現(xiàn)：1、 等密度或高密度腫塊，可見鈣化。2、 鞍上池受壓移位，變形，閉塞。3、 明顯強化。4、 蝶鞍骨質破壞、吸收。5、 顱內壓增高改變。MRI：1、 MRI冠狀位掃描顯示“工”字形腦垂體結構清楚。2、 垂體微腺瘤T1WI表現(xiàn)為低信號，T2WI表現(xiàn)為等信號或高信號。3、 造影增強表現(xiàn)早期低于垂體，后期高于垂體。4、 垂體大腺瘤MRI表現(xiàn)與CT相同。鑒別診斷：1、 垂體微腺瘤應與垂體囊腫、轉移瘤、垂體膿腫等鑒別

36、。2、 垂體大腺瘤應與顱咽管瘤、腦膜瘤、動脈瘤、等鑒別。垂體微腺瘤（圖）垂體大腺瘤出血（圖）七、顱咽管瘤顱咽管瘤（Craniopharyngioma）起源于顱咽管殘存的鱗狀細胞，系胚胎時期克拉氏囊袋殘留而存；屬良性腫瘤。好發(fā)于小孩以及青年人，高峰年齡段為810歲。病理與臨床：顱咽管瘤界線清楚，80%囊性，囊內含有膽固醇結晶或黃色物資。85%的瘤體或囊壁發(fā)生鈣化，腫瘤可長入三腦室內。臨床主要表現(xiàn)是：兒童發(fā)育障礙，顱內壓升高表現(xiàn)，成人主要表現(xiàn)為視力障礙。影像學表現(xiàn)：X線：1、 顯示鞍區(qū)鈣化2、 顱內壓增高的征象，3、 蝶鞍上區(qū)占位病變的表現(xiàn)。CT：1、部位：鞍上區(qū)；2、形態(tài)：圓形或類圓形，邊界清楚

37、；3、性質：囊性、或囊實性、或實性；4、囊性者：均勻低密度，CT值10-20HU；其內膽固醇呈更低密度；囊壁呈等密度，常出現(xiàn)弧線狀、蛋殼狀鈣化；5、囊實性者：低、等混合密度，多有鈣化；6、實性者：等或略高密度腫塊，內有點狀或不規(guī)則鈣化；7、周圍結構改變：閉塞鞍上池，突入第三腦室，腦積水。8、增強掃描：囊性者囊壁呈環(huán)狀強化；實性或囊實性者實性部分可強化；9、 冠狀位掃描或重建可鑒別腫瘤來源。MRI：1、 T1WI多為不規(guī)則信號，高、等、低信號均可能出現(xiàn)（與瘤內的膽固醇含量鈣化程度等有關）。2、 注射GdDTPA后囊壁強化。3、 占位效應，梗阻性積水同CT相同。診斷要點：1、 兒童發(fā)病，810歲。

38、2、 弧形鈣化，大囊。3、 鞍上發(fā)病，可強化。鑒別診斷：本病要與皮樣囊腫、畸胎瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫、星形細胞瘤、動脈瘤等鑒別。顱咽管瘤（圖）鞍區(qū)囊性腫塊伴蛋殼樣鈣化八、神經(jīng)性腫瘤常包括聽神經(jīng)鞘瘤（acoustic neurinoma）,以及三叉神經(jīng)鞘瘤（trigaminal neuroma）。占后顱窩腫瘤的40%，小腦橋腦角腫瘤的80%。好發(fā)于中年人，1/4發(fā)生在近側段（由橋延溝至內耳門，長約1CM），3/4發(fā)生在遠側段（內聽道內）。臨床與病理：腫瘤呈圓形或橢圓形，有完整包膜，長大后可以脂肪變性，可以囊變。臨床主要癥狀是：聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)受損癥狀，患側耳鳴，耳聾，眩暈，走路不穩(wěn)等。影像學表現(xiàn)

39、：CT：1、部位：橋小腦角區(qū)；以內聽道為中心2、形態(tài)：類圓形或分葉狀腫塊，與巖骨呈銳角相交；3、密度：等密度，少數(shù)呈低密度或混雜密度（壞死、囊變、鈣化等）；4、瘤周水腫：輕；5、 70%-90%有內聽道擴大，呈漏斗狀擴大；6、鄰近結構受壓變形、移位表現(xiàn)。7、增強掃描：實性部分明顯強化，其內壞死、囊變區(qū)無強化。MRI：1、 腫瘤位于CPA。2、 信號不均勻，T1為等或低信號，囊變區(qū)為低信號，T2則顯示為高信號。3、 Gd-DTPA實性部分強化，囊變區(qū)不強化。4、 內聽道擴大同CT掃描。診斷要點：1、 中年后緩慢發(fā)病，單側耳鳴、耳聾，CPA綜合征。2、 平掃見CPA 區(qū)域腫塊，等密度或混雜密度。3

40、、 不規(guī)則強化。4、 MRI信號不均勻，可強化。5、 內聽道擴大，骨質破壞吸收。鑒別診斷：本病應與腦膜瘤、室管膜瘤、膠質瘤等鑒別。左側聽神經(jīng)瘤左側聽神經(jīng)鞘瘤（圖）142 九.腦轉移瘤（metastatic tumor of brain）1.發(fā)病及性別：年齡4060歲，約占80，男性以肺癌轉移最多，女性以乳腺癌轉移最多。2.腫瘤腦轉移：(由多至少)肺癌，乳腺癌，胃癌，結腸癌，腎癌，甲狀腺癌等。3.轉移部位：以幕上多見（大腦頂枕區(qū)80）幕下較少（小腦、腦干20）。多位于皮質髓質交界區(qū)，腫瘤可發(fā)生壞死、囊變、出血，瘤周水腫明顯。4.轉移途徑：血行轉移型多見，其次為腦膜播散型。143影像學表現(xiàn)：1.顱

41、骨平片： 當轉移瘤侵及顱骨時，顱骨平片可見溶骨性或成骨性破壞。.CT表現(xiàn)： .平掃： .多位于灰白質交界區(qū)。 .腫瘤密度不等，多為多發(fā)，小的為實性結節(jié)，大的腫瘤中間可有壞死，呈不規(guī)則狀。 .絕大多數(shù)有腦水腫，小腫瘤大水腫為轉移瘤的特征。 .增強掃描： 多數(shù)明顯增強，壞死及出血不強化，肺癌轉移多呈環(huán)形強化，乳腺癌轉移多為結節(jié)狀強化。145.MRI表現(xiàn)： .平掃：腫瘤在T1WI為等或低信號，T2WI為高信號。腫瘤周圍水腫廣泛，占位效應明顯。 .增強：注射Gd-DTPA（釓噴替酸二葡甲胺鹽）腫瘤明顯強化，結節(jié)狀、不規(guī)則環(huán)狀，壁不規(guī)則，厚薄不均。146影像診斷： 多發(fā)病灶，多位于皮髓質交界區(qū)，病灶周圍

42、有明顯水腫（小腫瘤大水腫），有均勻或環(huán)狀強化，可考慮診斷為轉移瘤。147肺癌腦轉移148左側枕葉腦轉移瘤CT像：右平掃：平掃腫瘤為高密度。左增強：增強呈不均勻強化，瘤周水腫顯著149肺癌腦轉移（圖）150第二節(jié)：腦外傷 一腦挫裂傷(laceration and contusion of brain)： 腦挫裂傷（contusion and laceration of brain ）包括腦挫傷（contusion of brain）和腦裂傷（contusion of brain）。腦挫傷是外傷引起的皮層和深層散在的小出血、腦水腫(schwing)和腦腫脹（edema）。腦裂傷則是外傷引起腦與軟腦

43、膜血管的斷裂。腦挫傷與腦裂傷往往同時發(fā)生，所以，臨床稱腦挫裂傷。腦挫裂傷常常發(fā)生在受傷著力點的位置，也可以發(fā)生在對沖部位如額極和顳極部位。151影像學表現(xiàn)：1.CT表現(xiàn)： .局部呈低密度改變：形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，數(shù)天至數(shù)周后部分可恢復至正常腦組織密度，部分進一步發(fā)展至更低的密度的腦軟化灶。 .散在點片狀出血：低密度區(qū)內見形態(tài)不規(guī)則點、片高密度影，有些可融合。37天開始吸收，12月完全吸收為低密度區(qū)。 .蛛網(wǎng)膜下腔出血：表現(xiàn)為大腦縱裂、腦池、腦溝密度增高。數(shù)天后密度即減低、消失。152 .占位及腦萎縮表現(xiàn)：同側腦室受壓，中線移位，重者出現(xiàn)腦疝。后期可出現(xiàn)局部腦萎縮征象。 .合并有其他征象： 腦

44、內、外血腫，顱骨骨折，顱內積氣等。153.MRI表現(xiàn)： (1).腦水腫，T1WI呈稍低信號，T2WI呈高信號。 (2).血腫信號變化與出血時間有關。急性期，T1WI為等信號，T2WI為低信號；亞急性期為雙高信號；慢性期高鐵血紅蛋白變成含鐵血黃素，T1WI低信號，T2WI為高信號。3.診斷要點： 1.外傷史；2.意識障礙重，時間長；3.CT平掃，急性期示腦內低密度病灶；后期腦內局部軟化灶伴有局部腦萎縮；4.周圍腦水腫T2WI呈高信號， T1WI呈低信號，早期占位征象，后期腦萎縮征象。154左額葉腦挫裂傷：CT平掃見左額葉不規(guī)則點片狀高 密度影，周圍繞以片狀低密度水腫。155 二、腦內血腫（int

45、racerebral hematoma） 多發(fā)生于額、顳葉，位于受力點或對沖部位腦表面區(qū)，而高血壓性腦出血則好發(fā)于基底節(jié)和丘腦區(qū)，此可為鑒別點之一。156影像表現(xiàn)：1.CT表現(xiàn)：多表現(xiàn)為邊界清楚的高密度灶。周圍有低密度水腫帶，伴有占位效應。2.MRI表現(xiàn)：急性期為等信號，亞急性期和慢性期則為高信號。157右側顳葉腦血腫：CT平掃見右側顳葉有一橢圓形高密度灶，周圍繞以低密度水腫帶。158三、硬膜外血腫（epidural hematoma）1.顱內出血集聚于顱骨和硬膜之間，稱為硬膜外血腫。2.發(fā)生于頭顱直接損傷處，損傷部位多有骨折。3.由腦膜血管損傷所致，多見腦膜中動脈損傷。4.由于硬膜和顱骨粘連

46、緊密，故血腫較為局限，成梭形。159 影像學表現(xiàn)1.CT表現(xiàn)： .雙凸弧形高密度影：多在顱骨內板骨折下方，邊緣銳利，血腫范圍一般不超過顱縫，密度均勻。 .占位效應：可見中線結構移位，側腦室受壓、變形和移位等。 .骨折：骨窗可顯示損傷部位有顱骨骨折。160.MRI表現(xiàn)： (1).呈梭形，邊緣銳利。 (2).血腫急性期：T1WI等信號，T2WI低信號。 (3).血腫亞急性期和慢性期：T1WI及T2WI均為高信號。 161硬膜外血腫：顱內板下局限性高密度梭形影，可見中線移位。162硬膜外血腫：顱內板下見局限性高密度梭形影，明顯的 占位效應163 四.硬膜下血腫(subdural hemotoma)

47、1、顱內出血集聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間稱為硬膜下血腫。 2、多由橋靜脈和靜脈竇損傷出血所致。約占顱腦損傷的5%- 6%，形狀多呈新月形或半月形，根據(jù)血腫形成時間分為急性、亞急性和慢性三種。 3、多數(shù)為持續(xù)性昏迷，且進行性加重，很少有中間清醒期。164影像表現(xiàn)：1.CT表現(xiàn)： .新月形高密度影：在顱板下方，血腫范圍廣泛，不受顱縫限制，急性期為高密度，亞急性期或慢性期則密度不等，腦水腫和占位效應明顯。 .常伴有腦挫裂傷或腦內血腫 165.MRI 表現(xiàn)：血腫期齡不同信號不同： 1.急性期：T1等信號，T2低信號；（3天內） 2.亞急性期： T1、 T2均為高信號；（3天-3周） 3.慢性期：T1、 T

48、2均為高信號，其中T1信號低于 亞急性期，但高于腦脊液信號，T2高信號。（3周以上）166急性硬膜下血腫：CT 平掃：右額顳部骨內板下新月形致密影， 伴有中線結構明顯向左側移位。167亞急性硬膜下血腫：CT平掃 :左額頂骨內板下半月形稍低密 度影，側腦室受壓變小，鄰近 腦實質 右側移位，腦溝消失。168慢性硬腦膜下血腫：CT平掃：右側額骨內板下半月形混雜密 度影，邊緣清楚，內見多個片 狀囊性低密度影。EDH與SDH的區(qū)別：、EDH位于顱骨內板與硬膜之間，而 SDH位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間。、SDH常常容易壓迫蛛網(wǎng)膜下腔使表面的皮層靜脈移位，而小范圍EDH不易引起壓迫蛛網(wǎng)膜下腔使表面的皮層靜脈移位。

49、、EDH可以越過中線，SDH則被大腦鐮阻擋。、EDH可以從幕上蔓延至幕下，而SDH則被小腦幕限制。170 五、蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage） 顱內血管破裂，血液進入蛛網(wǎng)膜下腔所致。 1.分型：外傷性：多見于兒童自發(fā)性：顱內動脈瘤51，高血壓動脈硬化15，和動 靜脈畸形（AVM）6。 2.發(fā)病年齡：各個年齡組都可發(fā)生，以3040歲組率最高。 3.臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、腦膜刺激征、血性腦脊液三聯(lián)征。171影像學表現(xiàn)：1.CT表現(xiàn)： .直接征象：腦溝、腦池的密度增高，血量大時呈鑄型。 .蛛網(wǎng)膜下腔出血一般一周左右被清除和吸收，若天后，CT仍見蛛網(wǎng)膜下腔出血則提示可能有再

50、次出血。172.MRI表現(xiàn)： .急性期：T1WI像為稍高信號影，T2WI像為稍低信號影。 .亞急性期：蛛網(wǎng)膜下腔內出現(xiàn)局灶性T1WI高信號影。 .慢性期：T2WI出現(xiàn)含鐵血黃素沉積的低信號影，較具特征性。173影像診斷： 典型CT、MRI表現(xiàn)，臨床癥狀三聯(lián)癥，診斷不難。174蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦室、腦池出現(xiàn)鑄型高密度影175第三節(jié)：腦血管疾病 一.腦出血(intracerebral hemorrhage)1.發(fā)病年齡：好發(fā)于歲以上的成年人。2.原發(fā)?。憾嗬^發(fā)于高血壓、動脈瘤、血管畸形、血液病及腦腫瘤等。高血壓性腦出血最為常見，發(fā)生率占腦出血的40。3.部位：基底節(jié)、丘腦、腦橋和小腦。并且易突破入腦室。4.血腫分期：急性期、吸收期和囊變期。5.兒童和青壯年以腦血管畸形出血多見；中年以動脈瘤出血多見；老