【課件】無(wú)痛病房巡講

1、骨科鎮(zhèn)痛管理 -OA慢性及術(shù)后疼痛管理一二三四骨科與疼痛骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛管理關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期及康復(fù)期疼痛管理病例和臨床經(jīng)驗(yàn)分享01骨科與疼痛 疼痛與運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)密切相關(guān) 疼痛在骨科疾病中無(wú)處不在骨科學(xué)發(fā)展20002010年，發(fā)起國(guó)際“骨與關(guān)節(jié)十年”。旨在引起各國(guó)政府，醫(yī)學(xué)工作者及患者對(duì)骨與關(guān)節(jié)疾病的重視2002年10月：中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)代表中國(guó)加入這一國(guó)際性活動(dòng)。骨與關(guān)節(jié)外科手術(shù)發(fā)展人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展- 包括材料學(xué)，生物力學(xué)，假體設(shè)計(jì)及手術(shù)技術(shù)等- 計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)- 微創(chuàng)技術(shù)- 包括關(guān)節(jié)鏡和常規(guī)手術(shù)微創(chuàng)化骨科常見疼痛急性疼痛慢性疼痛慢性疼痛急性發(fā)作三個(gè)月疼痛按時(shí)間分類急性創(chuàng)傷/組織損傷 圍

2、手術(shù)期疼痛 骨科常見急性疼痛類型 慢性疼痛急性發(fā)作 疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的癥狀骨性關(guān)節(jié)炎和下腰痛是最常見的慢性疾病約有1/3的成人有關(guān)節(jié)疼痛癥狀，約有90%的成人在一生中有腰痛的經(jīng)歷，約有5-10%變成慢性（美國(guó)）腰痛是45歲以上人群不能參加工作的最主要原因骨性關(guān)節(jié)炎是大于55歲人群殘疾的最主要原因Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):81902骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛管理骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行性磨損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限患病率和嚴(yán)重進(jìn)展隨年齡增長(zhǎng)危險(xiǎn)因素:創(chuàng)傷、勞損年齡: 45歲以后肥胖全球骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)急劇上升WHO公布的全球骨關(guān)節(jié)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，

3、該病在男女兩性人群中30歲以上的勞動(dòng)力人群患病率顯著增高；年齡越大，患病率越高，70歲以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各個(gè)年齡組的發(fā)病率均明顯高于男性A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲國(guó)家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海東岸和北非地區(qū)；EU BC:歐洲發(fā)展中國(guó)家；SEA:東南亞；WP B:太平洋西岸國(guó)家Bulletin of the World Health Organization 2003;81:6462010版中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南指出：控制疼痛是OA治療的主要目標(biāo)1緩解疼痛阻止和延緩疾病進(jìn)展保護(hù)關(guān)節(jié)功能改善生活質(zhì)量骨關(guān)節(jié)治療骨關(guān)節(jié)治療OA的治療非藥物治療

4、 藥物治療 疼痛的治療手術(shù)治療骨關(guān)節(jié)治療非藥物治療-物理治療患者教育, 控制體重鍛煉: 關(guān)節(jié)保護(hù)有氧運(yùn)動(dòng), 肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練輔助器材，如手杖、膝部支具、髕骨支撐帶藥物對(duì)乙酰氨基酚NSAIDS和質(zhì)子泵抑制劑 COX2抑制劑: 由于其心臟毒性，每日劑量不應(yīng)超過200mg曲馬多、丁丙諾啡等關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射氨基葡糖糖和軟骨素2004年前權(quán)威指南對(duì)OA治療的推薦建議2000年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南推薦對(duì)乙酰氨基酚為膝部及髖部OA的一線藥物推薦COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDs低劑量、鎮(zhèn)痛劑量啟用，為緩解疼痛可增加劑量2002年美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)(APS)指南推薦對(duì)乙酰氨基酚為OA的一線藥物，推薦使用CO

5、X-2抑制劑和傳統(tǒng) NSAIDs2003年歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)指南推薦對(duì)乙酰氨基酚為膝部OA的一線藥物，推薦使用COX-2抑制劑和傳統(tǒng)NSAIDsSchnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl 1:S22-9. 疼痛治療指南的重大變化NSAIDS/COX-2 低劑量且避免長(zhǎng)期應(yīng)用 有心血管危險(xiǎn)因素的患者NSAIDS不考慮，COX-2謹(jǐn)慎考慮阿片類藥物 推薦曲馬多及阿片類藥物應(yīng)用于難治性或其他治療無(wú)效/禁忌

6、的骨關(guān)節(jié)痛 更強(qiáng)的阿片類藥物應(yīng)應(yīng)用在嚴(yán)重疼痛巨大轉(zhuǎn)變Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137國(guó)際風(fēng)濕學(xué)會(huì) 骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）疼痛治療指南2012年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)骨關(guān)節(jié)炎治療指南老年人(75 years):強(qiáng)烈推薦局部使用NSIADs而非口服 NSAIDsIV或V級(jí)慢性腎病患者:不應(yīng)使用口服NSAIDsIII級(jí)慢性腎病患者:謹(jǐn)慎考慮口服NSAIDs使用的利益/風(fēng)險(xiǎn)比2009年美國(guó)老年醫(yī)學(xué)會(huì)老年患者持續(xù)性疼痛藥物治療指南，年齡75歲：NSAIDs應(yīng)極少應(yīng)用于該人群 ，需非常謹(jǐn)慎且僅用于高度選擇性的個(gè)體伴有中到重度疼痛、疼痛相關(guān)功能障礙或生活質(zhì)量下降

7、的所有老年患者,都應(yīng)考慮使用阿片類藥物治療疼痛治療指南的重大變化阿片類是OA治療的有用之選歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)有關(guān)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的指南1阿片類鎮(zhèn)痛藥對(duì)以下患者是非常有用的選擇Zhang W, et al. EULAR evidence based remendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ES

8、CISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81.Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pain: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1257-66, e407-18.123對(duì)傳統(tǒng)NSAIDs和COX-2抑制劑禁忌的患者 傳統(tǒng)NSAID

9、s和COX-2抑制劑無(wú)效的患者 無(wú)法耐受傳統(tǒng)NSAIDs和COX-2抑制劑的患者2010年加拿大非癌痛治療指南阿片類藥物是治療非癌痛的一線治療藥物2疼痛治療指南的重大變化專家組共識(shí)-丁丙諾啡、芬太尼、氫嗎啡酮、美沙酮、嗎啡和羥考酮臨床最常用的6個(gè)WHO第三階梯阿片類鎮(zhèn)痛藥結(jié)論:盡管缺乏老年患者的特異性研究，阿片類藥物可有效治療老年人群的非癌痛丁丙諾啡是老年患者阿片類藥物治療的首選緩釋制劑，經(jīng)皮給藥，能提高患者的治療依從性Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.丁丙諾啡透皮貼劑減少給藥次數(shù) 使用方便長(zhǎng)期使用血藥濃度穩(wěn)定 減少劑末效應(yīng), 防止藥

10、物過量不受口服因素影響 例如. 通過時(shí)間, 肝臟首過效應(yīng), 胃腸道吸收不佳, 生物利用度低且不穩(wěn)定高效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛強(qiáng)度是嗎啡的60倍1血漿蛋白結(jié)合力高，較低的血藥濃度即可達(dá)到有效的止痛效果2皮膚滲透力強(qiáng)丁丙諾啡特點(diǎn)鎮(zhèn)痛強(qiáng)度特殊人群的藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定:無(wú)需調(diào)整劑量老年患者腎功能不全中度肝功能不全老年患者及腎功能不全患者的安全性丁丙諾啡被推薦作為老年患者使用的一線阿片類藥物腎功能不全患者無(wú)藥物蓄積主要經(jīng)膽道排泄，僅30%經(jīng)腎臟排泄 除了丁丙諾啡外，其他所有阿片類藥物的 半衰期及活性代謝產(chǎn)物在老年患者及腎功 能不全患者中均會(huì)增加常見不良反應(yīng)與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥類似- 便秘- 惡心- 嘔吐-貼敷部位瘙癢- 頭

11、暈除了便秘、貼敷部位瘙癢外, 其他不良反應(yīng)隨應(yīng)用時(shí)間而減弱不良反應(yīng) 應(yīng)主動(dòng)給與緩瀉劑及止吐藥預(yù)處理Nor慢性疼痛人群選擇1，心血管和腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者；2，胃腸道疾病史及風(fēng)險(xiǎn)的患者；3，使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者；4，部分保守治療不愿手術(shù)治療的患者；5，不愿口服的患者03關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期及康復(fù)期疼痛管理病人最關(guān)心的是什么？無(wú)痛；術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)伴有疼痛：不能緩解術(shù)前疼痛 手術(shù)效果下降； 手術(shù)疼痛 影響功能鍛煉 關(guān)節(jié)僵硬“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be impro

12、vements in post-operative pain management.”- Chitranjan S. Ranawat, MD對(duì)疼痛的恐懼，也是患者不接受手術(shù)治療方案的一個(gè)重要原因術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題疼痛處理 五大原則合理評(píng)估疼痛多模式鎮(zhèn)痛Text3健康宣教超前鎮(zhèn)痛個(gè)體化鎮(zhèn)痛合理評(píng)估疼痛常見疼痛處理專家意見中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中華骨科雜志，2008；78-81.多模式鎮(zhèn)痛、超前鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛 發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對(duì)藥物的耐受性加快起效時(shí)間延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間 提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療多模式鎮(zhèn)痛超前鎮(zhèn)痛 個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方

13、案、劑量、途徑及用藥時(shí)間個(gè)體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果TKA 是一個(gè)非常疼痛的手術(shù)害怕和焦慮的原因60%TKA病人“嚴(yán)重”其他的盡量逃避手術(shù)病人、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員的問題影響康復(fù)過去：全麻 清醒 無(wú)疼痛管理 毀滅性疼痛 拒絕再次手術(shù) 必須想盡一切方式有效控制人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的疼痛。因此，采用多模式鎮(zhèn)痛是一種合乎邏輯的方式Gan, Spectrum of Pain, 2004Skinner HB et al. Am J Orthop, Feb 2004Vendittoli PA et al. JBJS, Feb 2006Pagnano M et al. J Am Acad of

14、Orth Surg, Mar 2006有效的鎮(zhèn)痛改善病人的滿意度縮短住院時(shí)間術(shù)后盡早開始功能鍛煉，促進(jìn)患者快速康復(fù)有效的鎮(zhèn)痛PCA 泵: 越來(lái)越不受歡迎反應(yīng)變異性/不穩(wěn)定較高的副反應(yīng):惡心過度鎮(zhèn)靜瘙癢/特異性反應(yīng): 嗎啡 杜冷丁/芬太尼圍手術(shù)期止痛:多模式鎮(zhèn)痛病人教育超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）微創(chuàng)手術(shù) （MIS）局部鎮(zhèn)痛：傷口關(guān)閉前傷口內(nèi)注射（雞尾酒療法）術(shù)后止痛方案股神經(jīng)阻滯（一次或置管）局部冷療術(shù)后止痛: 定時(shí)給藥鎮(zhèn)痛（針劑，貼劑）冰袋外敷超前鎮(zhèn)痛（Preemptive Analgesia)疼痛出現(xiàn)之前術(shù)后3月增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度10度: Rush study手術(shù)當(dāng)天早

15、晨 Oxycontin 20 mg手術(shù)當(dāng)天上午 Cox-2 :如果病人已經(jīng)使用這些藥物不要在術(shù)前停用藥物。關(guān)閉傷口前傷口注射：雞尾酒注射液含腎上腺素的0.25% Marcaine Ranawat混合局部麻醉藥:Marcaine 80mg, Depo-Medrol 40mg, Morphine 4mg, Epinephrine 300mcg, Zinacef 750mg, Clonidine 100mcg術(shù)后止痛股神經(jīng)阻滯: 術(shù)后保持34天術(shù)后止痛藥定時(shí)而不是臨時(shí)使用局部冷療我們的多模式鎮(zhèn)痛方案術(shù)前用藥: Cox-2抑制劑+奇曼丁50mg（病房）股神經(jīng)阻滯: 一次注射（術(shù)前，手術(shù)室）；不采用坐骨

16、神經(jīng) 阻滯。鎮(zhèn)痛泵（靜脈，60%）傷口注射: 1%羅哌卡因1支+腎上腺素0.2ml+特耐1支50ml+嗎啡（術(shù)中 ）冰袋冷療 術(shù)后定時(shí)用藥: 術(shù)后下來(lái)當(dāng)天，丁丙諾啡5mg/貼，一貼;+前三 天補(bǔ)充特耐1支50ml或西樂葆 200mg Bid 出院術(shù)后功能康復(fù)使用 7-15天（丁丙諾啡透皮貼劑） 04TKA術(shù)后頑固性疼痛的原因：1，手術(shù)技術(shù)；2， 腰椎疾病3，神經(jīng)系統(tǒng)疾病-帕金森氏疾病 -腦梗后4，下肢腦血管性疾??；5，抑郁癥；6，其他 最重要最實(shí)際的解決方案： 鎮(zhèn)痛病例及臨床經(jīng)驗(yàn)分享丁丙諾啡六院使用匯總：使用時(shí)間：2015，2-至今病房門診合計(jì)使用病例56060620使用方法術(shù)后7-15天，一次兩貼單用/聯(lián)用NSAIDS；一次兩貼最強(qiáng)指癥心血管和腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的患者；胃腸道疾病史及風(fēng)險(xiǎn)的患者；（NSAIDS使用有風(fēng)險(xiǎn)