外科學教學課件：外科微創(chuàng)技術

1、1外科微創(chuàng)技術 微創(chuàng)外科技術發(fā)展迅速，已經成為21世紀外科發(fā)展的主要方向之一。微創(chuàng)外科是指在盡可能準確去除病變的同時，使手術引起的機體局部創(chuàng)傷和全身反應降低到最小程度的外科理念和技術體系。微創(chuàng)外科的興起促使外科醫(yī)生手術方式和思維方式的變革。外科學的發(fā)展日新月異內鏡技術是微創(chuàng)外科手術的基石，利用內鏡技術可以在治療疾病的同時盡可能減少對機體的損傷。機器人外科手術和遠程微創(chuàng)外科手術取得成功，使得外科學正面臨著騰飛的機遇。外科微創(chuàng)技術包括內鏡、腔鏡和介入技術，三者時而獨立，時而結合，相互補充。內（腔）鏡的基本原理根據通道和方式分為內鏡和腔鏡。內鏡：經自然通道進入體內進行檢查治療者；腔鏡：經戳創(chuàng)或切口進

2、入體腔或腔隙進行檢查治療者。根據性能和質地分為硬質內鏡和軟質內鏡。硬質內鏡鏡頭插入體腔進行檢查治療。具有結構簡單、操作方便、不易受損等優(yōu)點，但不能隨意調節(jié)方向。軟質內鏡其鏡身和鏡頭均可彎曲，有多個腔道，可經通道進行操作，隨意調節(jié)觀察方向，但操作復雜，容易損壞。內（腔）鏡外科發(fā)展歷史1795年Bozzini 將細鐵管插入病人的直腸以觀察直腸病變；1805年Bozzini燭光照亮檢查患者的尿道及陰道，并提出內鏡的設想。1835年Desormeaux使用煤油燈作為光源，通過鏡子折射觀察膀胱。1853年法國德索米奧創(chuàng)制世界上第一個內鏡。1897年Nitze等生產了第一個帶照明設施的膀胱鏡。1901年德

3、國的Kelling用膀胱鏡觀察狗腹腔。內（腔）鏡外科發(fā)展歷史1901年Von Ott用頭燈照亮通過金屬鏡檢查患者腹腔。1902年Kelling將腹腔內充入過濾的空氣，用膀胱鏡對狗的腹腔進行了檢查；1928年德國的Kalk用腹腔鏡作肝穿刺活檢；1938年Veress發(fā)明帶彈簧安全裝置的氣腹針；1952年Hopkins發(fā)明纖維光導技術和柱狀透鏡；1963年德國婦科醫(yī)生Semm設計的自動氣腹機、冷光源、內鏡熱凝設備等開展了大量的婦科手術。1983年研制成功借助微型CCD圖像傳感器將圖像顯示至電視屏幕上的電子內鏡；1987年法國的Mouret教授進行全球首例腹腔鏡膽囊切除術（未報道）；1991年1月，

4、香港威爾斯親王醫(yī)院鐘尚志教授在廣州醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院進行了中國內地第一臺腹腔鏡膽囊切除的手術表演，之后開始了中國內地腹腔鏡手術的熱潮；1991年2月，云南曲靖地區(qū)第二醫(yī)院荀祖武教授完成中國大陸首例腹腔鏡膽囊切除術。內（腔）鏡外科發(fā)展歷史 硬質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng) 1. 鏡頭：直徑10mm、5mm、2mm；鏡面視角0度和30度；鏡頭耐煙霧、耐用。硬質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)2.攝像頭、內鏡信號轉換器：鏡頭連接攝像頭，圖像傳遞到轉換器。CCD、3CCD、C-Mos；色彩還原真實度；圖像清晰度1080線。硬質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)3、顯示器：圖像水平解析度1080線以上，選用高清液晶顯示器。4、冷光

5、源：通過光導纖維與腹腔鏡相連照亮手術野，燈泡有氙、鹵素、氬、弧光燈等，250W以上。5、錄像機與圖像存儲系統(tǒng)。硬質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)CO2氣腹系統(tǒng)：為手術提供空間和視野。由氣腹機、CO2鋼瓶、氣腹針組成。硬質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)手術設備與器械：高頻電凝、沖洗吸引器、分離鉗、電鉤、套管針、施夾器、切割縫合器軟質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)軟質內鏡圖像采集、傳輸、顯示、儲存系統(tǒng)與硬質內鏡相同。軟質內鏡圖像顯示與存儲系統(tǒng)內鏡下活檢、治療內鏡超聲檢查內鏡下的診療技術內鏡以導光纖維導入冷光源光線對人體組織結構的成像成為進行診斷和治療的基礎。內鏡診療技術包括染色、放大、造影、活檢和手術治療。染色是指應用特

6、殊的染料對胃腸道粘膜進行染色，從而提高病變檢出率的方法。放大是將觀察對象放大60170倍。聯(lián)合應用染色內鏡和放大內鏡則可能更準確地反映病變的病理學背景，提高早期癌的檢出率。內鏡下的診療技術內鏡基本技術：注射術、擴張術、碎石術、氬氣刀凝切術、超聲內鏡穿刺術、支架放置術。內鏡下造影技術：內鏡逆行性胰膽管造影、膀胱鏡下逆行輸尿管腎盂造影。內鏡引導下可以利用活檢鉗取出組織標本獲得病變的病理診斷，為進一步治療打下基礎。內（腔）鏡手術操作的利器高頻電刀：通過電極尖端產生的高頻高壓電流與機體接觸時，使組織瞬間加熱，實現(xiàn)對機體組織的分離和凝固，達到切割和止血的目的。激光：具有高亮度、單色性好、方向性強等特點，

7、可用于組織的切割、凝固、止血、氣化等。還可用于熒光顯色，對早期腫瘤進行診斷。氬氦刀：可使靶區(qū)組織的溫度在1020秒內迅速降到-140以下，然后快速升溫至30 35，使病變組織摧毀。在腔鏡下可通過氬氦刀對肝、腎等器官的惡性腫瘤進行冷凍治療。內（腔）鏡手術操作的利器超聲刀：利用55.5kHz機械振動促使蛋白質氫鍵斷裂、變性、凝固，封閉直徑5mm的血管。封閉從脈管的內部進行，避免在組織表面形成焦痂；振蕩產生的刀頭“空洞化效應”可以達到非常良好的組織分離效果。由于工作過程沒有電流通過人體，所以可以避免給人體帶來的電損傷。超聲刀使得微創(chuàng)手術過程出血量大大減少。內鏡手術操作的利器Ligasure: 結扎速

8、血管閉合系統(tǒng)（電腦反饋控制雙極電刀系統(tǒng)）,通過Ligasure刀片之間的電壓低于雙極電刀，但Ligasure刀片與組織接觸面積明顯大于雙極電刀，因此，可以容許更大的電流通過。Ligasure切割閉合系統(tǒng)是應用實時反饋和智能主機技術，輸出高頻電能，結合電刀片之間的壓力,通過反饋控制系統(tǒng)感受到刀片之間靶組織的電阻，使要切割的血管膠原蛋白和纖維蛋白熔解變性,血管壁熔合形成一透明帶,產生永久性管腔閉合，當組織凝固到最佳程度時，系統(tǒng)自動斷電。內（腔）鏡手術操作的利器Ligasure的優(yōu)點:可閉合直徑7 mm以內的血管; 閉合組織中的血管時無需過多分離; 形成的閉合帶可以抵御超過三倍正常人體收縮壓的壓力;

9、 閉合速度較快,無煙霧,不影響手術視野; 閉合時無異味、不產生碳化, 故閉合后無縫線、鈦夾等異物殘留; 閉合時局部溫度不高, 熱擴散少, 熱傳導距離僅1. 52 mm,對周圍組織無損傷。內（腔）鏡手術操作的利器微波：頻率300300000MHz的電磁波。在微波的作用下，生物組織中的極性分子隨外加電場的交變頻率變化發(fā)生高速轉動而產生熱效應，可用于理療、熱療和手術。射頻：高于10kHz的高變電流通過活體組織時，組織內離子隨高變電流產生振動在電極周圍產生90100的高溫通過熱傳導使局部組織毀損，但不引起神經肌肉的應激。已應用于肝癌、消化道出血、息肉和骨關節(jié)炎的治療。內（腔）鏡手術操作的利器超聲刀胃腸

10、手術必備出血點未回縮能準確夾持時高頻電刀小的滲血彎鉗配合電凝有良好止血效果，但熱損傷作用大雙極電凝止血作用強大Ligasure止血作用優(yōu)對于肥厚網膜及系膜游離特優(yōu)適合于粗曠型手術各種分離止血設備的應用范圍內（腔）鏡手術操作的利器設備名稱 優(yōu)點 缺點可選用品牌超聲刀分離 止血耗材昂貴強生、Olympus泰科、西塞爾電工作站一機多能無一能精ERBeLigasure分離止血精細分離差 慢泰科雙極電凝止血超聲刀的后盾（早期）單極電凝分離止血 副損傷大威利、MGB、ERBePK刀等雙極電凝的變種內（腔）鏡技術在外科臨床的應用普通外科：膽囊結石、膽管結石、結直腸、胃、乳腺、甲狀腺、胰腺；腹腔鏡、胃鏡、結腸

11、鏡、十二指腸鏡、膽道鏡；腹腔鏡膽囊切除術；泌尿外科：結石、腫瘤；腹腔鏡、腎鏡、輸尿管鏡、膀胱鏡；經尿道前列腺電切術；神經外科：腦積水、腦室內病變、腦囊腫、腦腫瘤；腦室鏡、腹腔鏡；心胸外科：食管、肺、縱隔、心臟；胸腔鏡、縱隔鏡、支氣管鏡；骨關節(jié)科：關節(jié)疾病、脊柱疾??；關節(jié)鏡、腹（胸）腔鏡。腹腔鏡手術的禁忌癥患者因心肺合并癥、凝血功能障礙等并發(fā)疾病而不能承受全身麻醉或開腹手術。腹腔內大出血需要快速手術搶救的情況：腹部損傷、主動脈瘤破裂出血、術后腹腔大出血腸梗阻腸道明顯擴張。無腹腔鏡手術相關經驗的外科醫(yī)生缺乏相關設備或設施嚴重的心肺疾病不能承受氣腹凝血機制障礙重度肥胖腹腔內廣泛粘連或腸梗阻腸道擴張影

12、響暴露。絕對禁忌癥相對禁忌癥腹腔鏡手術過程分為四個步驟制造人工氣腹：臍上(下)緣，氣腹針刺入腹腔，啟動氣腹機，腹腔內注入二氧化碳氣體，形成人工氣腹。目的是將腹壁和腹內臟器分開，從而暴露出手術操作空間。壓力：腹腔10-15mmHg，頸部5-8mmHg流量：20-40L/分腹腔鏡手術過程分為四個步驟建立手術通道：根據手術需要做24個510mm手術切口，置入鞘管(Trocar)。目的是提供手術操作通道，便于手術器械的深入和操作。腹腔鏡手術過程分為四個步驟連接光學系統(tǒng)：將腹腔鏡與冷光源、電視攝像系統(tǒng)、錄像系統(tǒng)、打印系統(tǒng)連接，經鞘管插入腹腔。通過光學數(shù)字轉換系統(tǒng)，將腹腔內臟顯示在電視屏幕上。腹腔鏡手術過

13、程分為四個步驟實施手術：根據光學數(shù)字轉換系統(tǒng)反映在屏幕上的圖像，經鞘管插入特殊的腹腔鏡手術器械進行手術。腹腔鏡手術包括分離、切割、結扎、縫合 、取出標本等基本手術操作。腹腔鏡技術的主要優(yōu)缺點 優(yōu) 點 缺 點術后疼痛輕設施昂貴腸功能恢復快 熱灼傷切口并發(fā)癥如感染、裂開減少穿刺相關并發(fā)癥腹腔粘連減少，女性術后不孕減少對外科技巧要求更高，外科醫(yī)生訓練時間更長手術對免疫力的抑制作用減輕較傳統(tǒng)手術美觀氣腹對心肺的影響由于視頻放大效應，對盆腔及膈下手術顯露更佳對切除標本的完整取出受一定限制最大程度減少醫(yī)生與患者間交叉感染的機會氣腹可能引起患者術后腹痛和肩痛腹腔鏡膽道探查術腹腔鏡結腸切除術腹腔鏡膽囊切除術和

14、闌尾切除術（雙）腹腔鏡確診腹腔轉移癌腹腔鏡腹腔探查術ZL39腹腔鏡技術治療結直腸腫瘤國外及國內發(fā)達地區(qū)廣泛開展逐步取代開腹手術；微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，與開腹手術有相同的長期療效；腹腔鏡結直腸癌手術應遵循的原則：腫瘤及周圍組織的整塊切除，足夠的切緣，徹底的淋巴結清掃；非接觸技術，盆筋膜臟層外切除（TME），保證環(huán)周切緣陰性；盡可能保留肛門，保護自主神經，盡可能保留泌尿及性功能。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念微創(chuàng)外科理念的發(fā)展經歷了近百年歷史。1894年，Halsted提出輕柔操作的外科理念：銳性精細解剖對組織損傷最小。微創(chuàng)外科的興起源于20世紀70年代以來出現(xiàn)的整體治療概念；微創(chuàng)外科與其說是一門學科，不如說是一

15、種正逐步變?yōu)楝F(xiàn)實的外科思維方式、理念與哲學，貫穿外科學發(fā)展的全過程。英國泌尿外科醫(yī)生Wickhanm于1983年首次提出了微創(chuàng)外科的概念“Minimally Invasive Surgery，MIS”。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念微創(chuàng)外科是21世紀外科發(fā)展的兩大方向之一應具有最佳的內環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)最小的手術切口最輕的全身炎癥反應最少的疤痕愈合足夠的治療出血少術后疼痛輕胃腸功能恢復快肺功能影響小并發(fā)癥少近期生活質量好住院日短微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念外科微創(chuàng)化減少組織損傷精細分離止血設備合適的切除范圍縮短手術時間盡可能減少手術創(chuàng)傷應激微創(chuàng)外科是以最小的創(chuàng)傷達到最佳的手術治療效果。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念存在問

16、題 能否在提供優(yōu)質的外科治療方法時，能同時保持人體外表的完整性，要找到一種使切口最小的手術方法，而又不降低它的療效；器械及材料的昂貴限制了微創(chuàng)外科的發(fā)展與普及（特別是對發(fā)展中國家），要不斷地研究新的術式及手術器械，降低手術費用，縮短手術時間；對各種術式目前尚缺乏大宗病例的前瞻性的研究報告，此對臨床的推廣應用帶來一定影響；由于“學習曲線”導致的術中并發(fā)癥的發(fā)生；腹腔鏡手術在治療胃腸道惡性腫瘤方面的安全性及根治性問題，尚需要科學地對其臨床價值作進一步評價。微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念對策轉變觀念，認識到微創(chuàng)外科是未來外科的發(fā)展方向之一，將微創(chuàng)技術作為一種治療手段應用到外科手術的各個方面；針對微創(chuàng)外科手術

17、中的危險因素采取預防措施，避免產生微創(chuàng)外科意味著手術的危險性降低或手術技巧變得容易的想法，和傳統(tǒng)手術相比，我們要的是手術的并發(fā)癥和死亡率至少是相當或減少；對臨床上尚需解決的問題，有嚴格的前瞻性臨床對照研究評價后才能推廣，避免對病人產生不必要的傷害；要努力減少由于“學習曲線”而產生的手術并發(fā)癥，加強繼續(xù)教育與手術技術的培訓微創(chuàng)外科與外科微創(chuàng)理念對策除了傳統(tǒng)外科手術的系統(tǒng)訓練外，需增加內鏡方面的基本知識及其特殊的操作技能訓練，只有能夠施行同類開腹手術的醫(yī)生才能施行同類腹腔鏡手術；隨著內鏡手術的數(shù)量與種類的不斷增加，迫切需要把內鏡手術技能納入住院醫(yī)生培養(yǎng)的必修課程；已結束住院醫(yī)生培養(yǎng)的醫(yī)生亦須參加內

18、鏡手術方面的繼續(xù)教育，接受包括腹腔鏡技術在內的新的治療技術與手段；21世紀外科醫(yī)生的培訓已從傳統(tǒng)的經驗式的教學模式向著以病人為中心，循證為依據，微創(chuàng)為方向的培養(yǎng)模式轉變。內鏡外科的未來遠期：由巨創(chuàng)微創(chuàng)無創(chuàng)近期：機器人輔助的微創(chuàng)手術更精確、更靈活、遠程高成本、耗時、操作相對復雜、非直接反饋經自然腔道內鏡手術（NOTES )更微創(chuàng)、無疤痕目前難以完成復雜手術器械改進單孔（部位）腹腔鏡手術技術要求更高，但目前更可行經自然腔道內鏡手術( natural orifice trans-luminal endoscopic surgery , NOTES )指經自然腔道(胃、直腸或陰道)置入軟性內鏡，通過自

19、然腔道的切口進入腹腔進行手術。經自然腔道內鏡手術（NOTES )法國斯特拉斯堡大學醫(yī)院Marescaux小組于2007年4月2日完成了世界首例臨床腹部無瘢痕的經陰道內鏡膽囊切除術2007年7月, Gettman等報道了首例經膀胱進行的自然腔道手術2008年2月,Zron等報道了雙通道結腸鏡經陰道行膽囊切除術NOTES手術在腹壁不留下手術瘢痕，可以取得令人滿意的美容或心理微創(chuàng)效果。術后無明顯疼痛，住院時間縮短，可以較快恢復正常工作。目前NOTES仍處于試驗階段，進入臨床應用還要有個過程。其存在的主要問題是技術難度較大，器械、設備需要改進，以及器械經“自然腔道”進入腹腔可能帶來的污染和“自然腔道”

20、切口的妥善封閉等。經自然腔道內鏡手術(NOTES )機器人手術系統(tǒng)機器人手術系統(tǒng)機器人手術系統(tǒng)是結合尖端自動化機械技術、計算機技術和遠程通訊技術研發(fā)出來的最先進的外科手術系統(tǒng)。是一種自動的、位置可控的、具有可編程能力的多功能機械手。在醫(yī)師的控制下，機械手借助計算機，施行外科手術、靶點定位、藥物注入、損毀病灶等任務 。它使腔鏡微創(chuàng)技術向前邁進了一大步，使高難度復雜手術的微創(chuàng)治療成為可能。AESOP手術機器人 近年來，此技術在全球各地迅速開展，在越來越多的外科學國際（內）會議上，機器人外科已經占據一席之地，而且成為熱議的主題。 1993年12月，F(xiàn)DA首次批準Computer Motion 公司的

21、AESOP 1000手術機器人進行手術?？商娲骨荤R手術時的扶鏡助手，不僅減少了手術人員，還使手術圖像更穩(wěn)定、更易于自主調節(jié)。術者通過手或腳踏板操控內鏡。 1996年，AESOP 2000手術機器人加入聲控裝置。 AESOP 3000手術機器人的活動度增大。ZEUS手術機器人61 2000年初，Computer Motion 公司發(fā)展出了ZEUS機器人 術者可在控制臺前面對監(jiān)視器，通過偏振眼鏡獲得3D視覺效果。Da vinci 手術機器人 美國直覺外科公司(Intuitive SurgicalInc)研發(fā)的達芬奇(Da Vinci)手術機器人是第一個使用機械手替代主刀醫(yī)師的機器人，也是真正意義

22、上的機器人手術系統(tǒng)。 2000年6月，F(xiàn)DA批準Da vinci 手術機器人臨床應用并獲得了相應的證書，開始在美國銷售和使用。2000年6月德國法蘭克福大學醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生利用Da vinci手術機器人完成世界上首例前列腺切除術。2007年美國FDA正式批準達芬奇手術機器人作為獨立外科手術系統(tǒng)應用于臨床。截止到2011年9月底，全球累計裝機共2031臺。其中美國1478臺，歐洲357臺，亞洲及其他地區(qū)196臺。裝機最多的一家醫(yī)院是韓國延世大學附屬醫(yī)院，共有7臺。2003年1月深圳市羅湖區(qū)醫(yī)院完成AESOP手術機器人輔助小兒腹外疝修補術。2004年4月深圳市人民醫(yī)院借助ZEUS手術機器人，完成中

23、國內地第一臺機器人膽囊切除術。2007年初中國人民解放軍總醫(yī)院引進了達芬奇Si機器人手術系統(tǒng)，并建立了中國第一個機器人外科的技術團隊。中國機器人手術2009年初中國人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院安裝了第二臺。隨后，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院、沈陽軍區(qū)總醫(yī)院和上海的瑞金醫(yī)院、中山醫(yī)院、華山醫(yī)院、胸科醫(yī)院等陸續(xù)安裝并投入使用。目前國內共有l(wèi)3臺，其中北京5臺，上海5臺，重慶、南京和沈陽各1臺。醫(yī)生通過操作控制臺控制機械臂進行同步手術。主刀坐位操作，操作方向與視野方向一致，符合自然，眼、手協(xié)調。機械手臂完全模仿主刀醫(yī)生的動作，直觀同步操控。當主刀醫(yī)生頭部離開目鏡，手術器械即被原位固定，提

24、高了操作安全性。手術過程中醫(yī)生可根據需要隨時離開控制臺進行閱片、討論或更換主刀醫(yī)生。這樣全新手術操作設備的出現(xiàn)，帶來了全新的手術操作模式，也就出現(xiàn)了全新的手術操作體驗。Da vinci Si的機械手 仿人手操作系統(tǒng)是通過精致的EndoWrist手術器械，以7個自由度來模擬人手腕的靈活操作。其操作不但完全達到甚至超過了人手的靈活度和精確度，同時又可在不便于人手操作的狹小空間進行精細的手術操作。 系統(tǒng)濾除了人手可能產生的顫動，增加了操作的精確性和平穩(wěn)性。機器人手術系統(tǒng)改變了傳統(tǒng)的手術操作模式。機器人手術適應證涵蓋泌尿外科、胸心臟外科、普通外科、婦產科、血管外科、小兒外科、耳鼻喉科等學科。泌尿外科：

25、腎切除、輸尿管成形、根治性膀胱切除、前列腺切除及淋巴清掃；胸心外科：肺葉切除術、縱隔腫瘤切除、心臟搭橋手術、二尖瓣置換術、主動脈瓣成形；普通外科的肝切除、膽腸吻合，胰十二指腸切除、膽囊切除、脾臟切除、胃切除術、結直腸腫瘤切除術；婦科手術的子宮切除、卵巢切除、輸卵管切除、盆底成形(重建)；血管外科的腹主動脈瘤修復、下腔靜脈瘤切除、髂股血管搭橋；耳鼻喉科：會厭切除、扁桃體切除、部分喉切除等。機器人手術的優(yōu)點 1 操作者坐著完成手術，不易疲乏，可以更輕松的完成長時間高難度手術。避免了因為長期手術導致的疲倦和手腕顫抖。通過軟件濾除了人手的震顫，減少粗糙操作造成的損傷。 避免了心情、情感因素對手術的影響

26、。三維成像系統(tǒng)使手術變得容易，縮短學習曲線?？梢越Y合影像學三維重建技術，對復雜手術在術前進行模擬手術，保證手術的成功率?？梢酝ㄟ^軟件預設定手術區(qū)域，預防手術誤損傷?？梢詫⑿g者的手術操作轉化為數(shù)字信息，通過Internet網絡傳遞給機器人的操作臂，控制操作臂來完成手術，實現(xiàn)遠程手術。手術類型手術控制成像技術靈活精準度創(chuàng)傷性穩(wěn)定安全性醫(yī)生手術狀態(tài)達芬奇機器人手術醫(yī)生自行調整鏡頭和器械，直接看到想看的視野，不受空間限制，并且是挺像控制直視三維立體高清圖像，放大10-15倍，比人眼更清晰，沒有任何死角仿真手腕器械有7個自由度，突破人手極限，比人手更靈活、更準確智能微創(chuàng)，恢復快，不易感染，尤其適合老年患

27、者自動濾除震顫，使得器械比人手穩(wěn)定，對神經和血管更好的保護好，提高安全度醫(yī)生采取坐姿，利于完成長時間的、復雜的手術，減少因疲勞性失誤幾率腹腔鏡手術醫(yī)生須和持鏡的助手配合，才能看到自己想看的視野，手術期間醫(yī)生是反向操作器械二維平面圖像，分辨率不夠高，圖像易失真器械臂只有4個自由度，不及人手靈活、精確微創(chuàng)，恢復較快，不易感染套管通過器械放大了人手的震顫；安全性更依賴于醫(yī)生的經驗和水平醫(yī)生站立完成手術，不適合復雜長時間的手術常規(guī)手術醫(yī)生直接控制手術視野，對器械可以進行直觀的同向控制，但操作誤差較大，在深部狹小空間受限制自然直視下三維立體成像，但細微結構難以看清用手指和手腕控制器械，直觀、靈活，但有時

28、由于位子特殊，無法達到理想的精準度創(chuàng)傷較大，術后恢復慢，容易感染，不適合老年患者和體質差患者人手存在自然的顫抖，安全性完全取決于醫(yī)生的經驗和水平醫(yī)生站立完成手術，不利于長時間的復雜手術全球首例遠程機器人手術林德伯格手術 2001年9月，在美國紐約的外科醫(yī)師雅克博士通過觀看電視屏幕操縱機械手，遠距離（7000km外、橫跨大西洋、平均延時115ms）遙控位于法國斯特拉斯堡醫(yī)院手術室里的宙斯機器人為一位68歲的患者成功進行了膽囊切除術，整個手術僅耗時54分鐘，術后無并發(fā)癥發(fā)生。 這次命名為“林德伯格手術”的成功，意味著不需要移動任何人的位置，世界上任何一個角落的患者欲得到世界上任何一位頂尖專家親自操

29、作的手術治療的夢想將成為現(xiàn)實。這是遠程手術的一個里程碑，標志外科手術跨時代的飛躍。中國首例遠程機器人手術2003年9月10日，海軍總醫(yī)院成功遠程遙控機器人實施定向穿刺顱內血腫抽吸手術 ！指揮者：北京海軍總醫(yī)院 田增民教授 操作者：沈陽市第八人民醫(yī)院 “黎元”機器人這是中國首例遠程遙控操作機器人實施的顱腦手術。遠程指揮準確無誤。81中國首臺手術機器人通過鑒定“妙手S”手術機器人突破了人手的極限，機械手臂可以360度自由旋轉、擺動，活動的自由度遠遠超過人手，手術操作更為精細、準確。進入人體內部的探視鏡頭突破了人眼極限，可以將手術視野放大數(shù)倍甚至數(shù)十倍，先進的三維成像技術使手術定位更為精確。機器手臂

30、的虛擬力觸覺反饋能力能夠將手術過程中患者的觸覺傳遞給操作醫(yī)生，隨時調整、制定精確的手術方案。82中國首臺手術機器人臨床應用83中國首臺手術機器人臨床應用 2014年3月中南大學在國內率先采用“妙手S”機器人，為3位患者進行了胃穿孔修補術和闌尾切除術。手術過程順利，患者恢復良好。 “妙手S”系統(tǒng)推向市場后，將有助于降低同類產品的價格與維護成本，具有廣泛的應用前景和重大的經濟意義、社會意義。 2009年10月，在美國芝加哥舉行的國際外科機器人大會上成立了機器人外科的國際組織，還創(chuàng)辦了相關的雜志。國內的多篇論文和手術錄像入選并進行了大會交流，這說明中國和國外同行已站在了這一領域的同一起跑線上。 相信

31、在不久的將來，我國機器人裝機總量會大幅度增加，進一步拓展機器人手術適應證。掌握機器人操作勢必成為臨床醫(yī)師的基本技能。適時成立機器人學術組織。公開發(fā)行機器人手術雜志、設立各種機器人手術的研究基金。 只要中國經濟不斷地向前發(fā)展，國民生活水平不斷提高，中國機器人手術就一定會蓬勃發(fā)展。膽管結石的內鏡治療膽總管結石膽囊切除或膽管手術后膽總管殘余結石或再發(fā)結石。適應癥：ERCP內鏡下十二指腸乳頭切開；應用網籃等器械取出結石。膽管結石的內鏡治療膽管結石的內鏡治療膽管引流術：膽管疾病引起的梗阻性黃疸；化膿性膽管炎；滴注溶石藥物等可考慮進行膽管引流術。鼻膽管引流（ENBD）外引流膽管十二指腸引流（ERBD）內引

32、流 上消化道出血病因（80%的病人可找到出血的病因）診 斷 百分比（%）消化性潰瘍3550胃十二指腸糜爛815食管炎515靜脈曲張510Mallory-Weiss撕裂15上消化道惡性疾病1血管畸形5罕見病因5急性上消化道出血的原因曲張靜脈的止血技術硬化止血術組織黏合栓塞止血術結扎止血術治療目的在急性期控制出血間歇期預防再發(fā)出血硬化術：將硬化劑（乙氧硬化醇、乙肝油酸鈉、無水灑精等）通過內鏡下注射針注入曲張靜脈內、旁使曲張靜脈消失。曲張靜脈的止血技術組織粘合劑栓塞術：通過曲張靜脈內直接注射組織粘合劑，達到栓塞曲張靜脈的目的。橡皮筋結扎術：采用類似內痔結扎法，結扎食管曲張靜脈使其消失達到治療目的。非

33、曲張出血注射止血治療首選110000腎上腺溶液，注射劑量416ml，出血點周圍4點注射及注入出血血管。初次止血率96%，再出血發(fā)生率15.2%。無證據顯示加用硬化劑可降低再出血率，反而有導致注射部位組織壞死的危險性。局部注射無水乙醇，并不優(yōu)于110000腎上腺溶液，注射量難控制，且有穿孔的危險性局部注射刺激血凝形成的制劑：纖維蛋白膠和凝血酶有效，但操作不簡便。Palmar KR. Guideline Gut 2002內鏡止血技術內鏡下噴灑止血藥物孟氏液組織粘合劑立止血或凝血酶去甲腎上腺素經內鏡放置金屬夾鉗止血對大部分小動脈性出血有顯著止血療效。息肉切除方法電凝電切熱活檢鉗咬除APC圈套切除EMRESD微波套扎內鏡息肉治療術 ESD電凝電切、EMR熱活檢消化道狹窄的內鏡治療電凝電切、微波治療：良、惡性狹窄可使用高頻電凝、微波燒灼治療，視原病變性質及嚴重度可獲明顯療效或一定時間內的疏通。消化道狹窄的內鏡治療球囊擴張與支架置入技術：應用球囊擴張和支架置入使病理性的腔道恢復正常、或將人為開通的管道按人