病歷 糖尿病1

1、住院病歷姓名：張三 科別：內(nèi)分泌 病區(qū)：XX區(qū) 床號：XX床住院號：679672姓名張三病歷記錄籍貫福建省寧化縣性別 女住址福建省翠江鎮(zhèn)北山村年齡 61工作單位 無婚姻 已婚入院時間 2011年11月23日15:00民族 漢病史采集時間2011年11月23日 15:30職業(yè)（工種）無病史陳述者患者本人過敏史未發(fā)現(xiàn)可靠程度可靠主訴 煩渴多飲3個月，肢體末端麻木1個月?，F(xiàn)病史3個月來口干多飲四肢乏力，飯量正常，體重減輕10斤。1個月前出現(xiàn)四肢麻木，實物模糊，會陰部不適。頭皮發(fā)麻發(fā)緊發(fā)熱無壓痛56年，偶有眩暈。無尿急無多尿尿黃有泡沫。排便正常。雙肺聞及濕羅音。發(fā)病以來患者胸悶， 失眠，睡眠質(zhì)量下降。

2、無畏冷發(fā)熱、盜汗、怕熱、煩躁、甲狀腺腫大。膝、跟腱、橈骨骨膜反射存在，無運動功能障礙、對稱性肢體軟癱。昨日外院體檢空腹血糖濃度14.1mmol/L，服藥治療，具體不詳。既往史 患者自述患有風(fēng)濕，頸椎麻木前年加劇，并服藥治療，具體不詳?；颊咂剿?體健，并無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無藥物以及實物過敏史。無手 術(shù)外傷史，無輸血史。預(yù)防接種按計劃進(jìn)行。2年前外院檢查有骨質(zhì)增 生，具體用藥量不明。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咳痰、咯血、無呼吸困難、無低熱盜汗。無與肺結(jié)核患者密 切接觸史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、咯血、心前區(qū)痛、暈闕、浮腫，無高血壓、 心臟疾病、風(fēng)濕熱病史。泌尿系統(tǒng)：無尿

3、頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋漓，無肉眼血尿，水腫，無腎毒性藥 物應(yīng)用史。造血系統(tǒng)：乏力，無頭暈、瘀點、紫癜、血腫、無反復(fù)鼻出血和牙齦出血、骨痛，無 工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：食欲減退，煩渴、多飲，視力障礙，脫發(fā)，無多尿，無畏寒、怕 熱、多汗，無頭痛。神經(jīng)精神系統(tǒng)：頭皮發(fā)麻，失眠，視力障礙，無嗜睡、意識障礙、暈闕、痙攣、癱瘓， 無性格改變，記憶力減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)腫痛，肩部運動不便，肢體末端感覺發(fā)麻，無浸軟、萎縮、癱瘓 史等。個人史 出生于福建省寧化縣，無固定工作單位，無長期外地居住史，無流行病疫 水疫區(qū)接觸史，無性病和冶游史。女婚姻史 結(jié)婚數(shù)十年，愛人體健，育有3子體

4、健。家族史 家族中無類似疾病，無冠心病、高血壓病、糖尿病、血友病及精神分裂癥、 遺傳性以及家族性疾病史。月經(jīng)史 已絕經(jīng)數(shù)年，其余具體不詳。體格檢查T： C P 次/分R 次/分BP / mmHg一般狀況 神志清楚，表情較松，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，體形稍胖，自主體位，查體 合作，對答切題。皮膚黏膜 全身皮膚正常紅潤有彈性，無黃染，未見皮疹及出血點。無肝掌、蜘蛛痣。 淋巴結(jié)耳前、耳后、枕后、頸前、頸后、頦下、頜下、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、股溝、腘窩淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及器官頭顱無畸形，頭發(fā)稀疏，分布均勻。眼無倒睫，無眉毛稀疏，無眼瞼水腫，眼結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染，眼球無突出，運動自如，角膜透明

5、，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射敏感。耳聽力正常，外耳道無分泌物，耳廓、乳突無壓痛。鼻子鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各鼻旁竇無壓痛，無鼻塞、流涕、出血?？谇?唇色紅潤，無齲齒、義齒、缺齒，牙齦無紅腫，伸舌居中，咽無充血，雙 扁桃體無腫大。頸部兩側(cè)對稱，無頸僵直，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對稱，胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視：呼吸運動兩側(cè)相等。觸：兩側(cè)呼吸動度均等，語顫無增強，無胸膜摩擦感。叩：呈清音，肺下緣位于右鎖骨中線第6肋間，腋中線第8肋間，右側(cè)肺上界寬度為 5cm，左側(cè)肺上界寬度為4.5cm。左側(cè)肺下界分別位于鎖骨中線上第6肋間、腋中

6、 線上第8肋 間、肩胛下角線上第10肋間，左肺下界移動度為8cm；右側(cè)肺下 界分別位于鎖骨中線上第6肋間、腋中線上第8肋間、肩胛下角線上第10肋間， 右肺下界移動度為7cm。肩胛線第10肋間。移動度7cm。聽：兩肺呼吸音清晰，兩肺聞及濕啰音，未聞及胸膜摩擦感。心臟視：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間內(nèi)0.5cm，魔洞范圍直徑約1.5cm 觸：心尖搏動未知同上。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動?？郏盒慕绮淮?。心臟相對濁音界如下：右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm） TOC o 1-5 h z 5II2.55III45IV5.5V8鎖骨中線距前正中線9cm聽：心率次/分，心律齊，第一心意無增強，各瓣

7、膜區(qū)未聞及病理性雜音和心包摩 擦音。橈動脈:搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈短絀、水沖脈，血管彈性正常，脈率次/ 分周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動和槍擊音、水沖脈。腹部視：腹部無膨隆，未見腹壁靜脈曲張和蠕動波，Grey-Turner征陰性，Cullen征陰性。 觸：腹部無肌衛(wèi)，中上腹深壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未觸及。無液波震顫。未觸 及包塊。叩：腹部臍周呈正常鼓音，移動性濁音陰性，肝濁音界存在，雙身軀無叩擊痛。聽：腸鳴音4次/分，未聞及氣過水音無血管雜音。肛門及外生殖器 無肛裂、外痔，肛門指檢括約肌緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)中午，無狹窄和壓痛，指套未見血跡。陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 四肢、脊柱：無畸形

8、，活動自如。關(guān)節(jié)輕度紅腫，下肢無凹陷性水腫。 神經(jīng)系統(tǒng)：皮膚劃紋呈陰性。生理發(fā)射存在，未引出病理反射。實驗室及器械檢查血糖（2011.11.22，外院）：空腹血糖 14.1mmol/l。初步診斷：II型糖尿病末梢神經(jīng)炎，簽名：郭桑時間：2011年11月23日首程記錄2011年11月23日，15:30,患者羅蘭香，女，61歲，以煩渴多飲3個月，肢 體末端麻木1個月為主訴入院。現(xiàn)病史：患者3個月來口干多飲四肢乏力，飯量正常， 體重減輕10斤，近1個月四肢麻木，伴視物模糊，會陰部不適。頭皮發(fā)麻發(fā)緊發(fā)熱 無壓痛5到6年，偶有眩暈。無尿急，無多尿。雙肺聞及濕羅音。發(fā)病以來患者胸悶， 失眠，睡眠質(zhì)量下降。

9、無畏冷發(fā)熱、盜汗、怕熱。膝、跟腱、橈骨骨膜反射存在， 無運動功能障礙。既往史：患者自述患有風(fēng)濕，頸椎麻木前年加劇，并服藥治療， 具體不詳?；颊咂剿伢w健，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，無藥物以及實物過敏 史。無手術(shù)外傷史，無輸血史。預(yù)防接種按計劃進(jìn)行。2年前外院檢查有骨質(zhì)增生， 具體用藥量不明。體格檢查：T C, B次/分，R次/分，BP / mmHg。無甲狀腺腫大、眼球突出、煩躁不安。膝、跟腱、橈骨骨膜反射存在，無運動功能障礙、 偏癱。生理反射正常。昨日外院體檢空腹血糖濃度14.1mmol/L。入院診斷：II型糖 尿病周圍神經(jīng)病變。診斷依據(jù)：煩渴多飲3個月，肢體末端麻木1個月，伴有視物模 糊，體重下降。外院檢查空腹血糖14.1mmol/L。且無遺傳性體現(xiàn)。鑒別診斷：甲亢 患者甲狀腺腫多呈彌漫性對稱性腫大，煩躁易怒，眼球突出，怕熱多汗，多有心悸脈 速。然而本患者未出現(xiàn)甲狀腺腫大，眼球突出，煩躁，怕熱多汗等上述典型甲亢體征， 故不能診斷為甲亢。格林巴利綜合征患者其臨床特點為感染性疾病后1到3周，突 然出現(xiàn)劇烈以神經(jīng)根疼痛，急性進(jìn)行性對稱性肢體軟癱，主觀感覺障礙，運動障礙， 植物神經(jīng)功能障礙，腱反射減弱或消失。然而本例患者雖有肢體末端感覺麻木，但 沒有感染性疾病病史