深靜脈血栓形成地診斷和治療指南

1、深靜脈血栓形成的診斷和治療指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組第二屆中國靜脈論壇會(huì)議期間，由中華外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組責(zé)成安貞醫(yī)院吳慶華教授負(fù)責(zé)制定我國的“DVT診治指南”，后與第三屆靜脈論壇輪值主席董國祥共同承擔(dān)本指南的制定，由吳慶華和羅小云執(zhí)筆。本草案的制定歷時(shí)兩年余，經(jīng)多次專家會(huì)議討論修改。2006年3月在XX的第三屆靜脈論壇工作會(huì)議上形成初稿，后經(jīng)200511月26日和2007年6月11日醫(yī)學(xué)會(huì)血管外科專業(yè)委員會(huì)會(huì)議以及2007年8月25日第三屆中國靜脈論壇預(yù)備會(huì)議等反復(fù)認(rèn)真研究修改，2007年9月在舉行的第三屆中國靜脈論壇的會(huì)議上全體通過。當(dāng)然仍有不盡完美之處，也存在一定的意見分歧，

2、留待以后不斷修改，完善。我國血管外科著名專家(按姓氏拼音字母順序排列)陳翠菊、陳忠、陳學(xué)明、董宗俊、董國祥、段志泉、符偉國、管珩、郭偉、谷涌泉、顧福杭、景在平、蔣米爾、姜維良、李大軍、李俊海、李建新、李曉強(qiáng)、栗力、X昌偉、X鵬、X長建、X增慶、羅小云、馬杰、潘松齡、錢水賢、時(shí)德、沈來根、王嘉桔、汪忠鎬、王玉琦、王深明、吳慶華、吳丹明、辛世杰、苑超、余波、X柏根、X建、X福先、X紀(jì)蔚、X強(qiáng)、X靜菊、趙春起等先后參加本指南的制定。深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonaryemboli

3、sm，PE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venousthroboembolism，VTE)。DVT是常見的一種病癥，后果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。國內(nèi)臨床對(duì)于DVT的診斷和治療缺乏統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，療效差異較大。為提高我國對(duì)DVT的診治和預(yù)防水平，我們制訂了DVT診治指南。一、流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于DVT發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)資料。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性因素(表1)和繼發(fā)性因素(表2)。DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動(dòng)、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者。表1DVT的原發(fā)危險(xiǎn)因素原發(fā)性因素抗凝血酶缺

4、乏蛋白c缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥V因子Leiden突變(活化蛋白血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin)c抵抗)高同型半胱氨酸血癥纖溶酶原缺乏抗心磷脂抗體異常纖溶酶原血癥纖溶酶原激活物抑制劑過多蛋白s缺乏凝血酶原20210A基因變異因子缺乏表2DVT的繼發(fā)危險(xiǎn)因素繼發(fā)性因素?fù)p傷骨折血小板異常腦卒中手術(shù)高齡制動(dòng)中心靜脈插管惡性腫瘤化療下肢靜脈功能不全肥胖吸煙心功能衰竭妊娠產(chǎn)后長途旅行Crohn病口服避孕藥腎病綜合征狼瘡抗凝物血液高凝（紅細(xì)胞增多癥，Waldenstrom巨球蛋白血癥）人工材料二、DWIF的臨床表現(xiàn)1癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動(dòng)后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加快。2體

5、征：血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹是主要特點(diǎn)，皮膚多正?；蜉p度淤血，重癥可呈青紫色，皮溫降低。如影響動(dòng)脈，可出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)血栓部位壓痛(Homans征和Neuhof征陽性)：Homans征：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時(shí)，由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)牽拉而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。Neuhofs征(即腓腸肌壓迫試驗(yàn))：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛，為陽性。后期血栓機(jī)化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲X、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為DVT后綜合征(postthrombosissyndrome，PTS)。血栓脫落可引起

6、肺動(dòng)脈栓塞的表現(xiàn)。三、DVT的診斷(一)DVT的輔助檢查1阻抗體積描記測定：對(duì)有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且操作簡單，費(fèi)用較低。但對(duì)無癥狀DVT的敏感性差，陽性率低。2血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測，敏感性較高(99)。急性DVT，D二聚體大于gL有重要參考價(jià)值。由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對(duì)于DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值不大，但可用于術(shù)前DVT高危患者的篩查。另外，它對(duì)靜脈血栓栓塞的診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二聚體也可大于500gL，故預(yù)測價(jià)值較低，不能據(jù)此診斷DVT。該檢查對(duì)80歲以上的高齡患者

7、特異性較低，不宜用于這些人群。3彩色多普勒超聲探查：其敏感性、準(zhǔn)確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測。仔細(xì)的非介入性血管超聲可以使敏感性保持在9397，特異性保持在9499。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進(jìn)行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度DVT可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對(duì)于低可能性患者可臨床觀察，對(duì)于中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對(duì)于高發(fā)病率組的患者，如果第2次掃描仍陰性應(yīng)考慮進(jìn)行靜脈造影。4放射性核素血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，通過掃描而顯像，對(duì)DVT診斷是有價(jià)值的無創(chuàng)檢查。5螺旋CT靜脈造影(comp

8、utedtomo-venography，CTV)：是近年出現(xiàn)的新的DVT診斷方法，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。6靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。(二)DVT的臨床可能性評(píng)估和診斷流程1DVT的臨床可能性評(píng)估：可參考Wells臨床評(píng)分(表3)。表3下肢DVT診斷的臨床特征評(píng)分臨床特征評(píng)分腫瘤l癱瘓、或近期下肢石膏固定l近期臥床3天，或大手術(shù)后l2周內(nèi)l沿深靜脈走行的局部壓痛l整個(gè)下肢的水腫l與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm(脛骨粗隆下10cm處測量)l既往有DVT病史l凹陷性水腫(有癥狀腿部更嚴(yán)重)l有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)(非靜脈曲X性)l其他診斷(可能性大于或等于DVT)一2臨床可能性

9、：低度0；中度12分；高度3。若雙側(cè)下肢均有癥狀。以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。2DVT的診斷流程：DVT的診斷必須有客觀性輔助檢查才能確診，其評(píng)估流程請(qǐng)參考圖1。四、DVT的治療(一)早期DVT的治療抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)抗凝治療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。DVT的早期抗凝治療可皮下注射低分子肝素或肝素(指普通肝素，下同)。根據(jù)病情需要，在治療的第1天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑，在INR穩(wěn)定并大于20后，停用肝素。1普通肝素的應(yīng)用：肝素劑量個(gè)體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進(jìn)行監(jiān)測，以確保療效和安全性。目前常用的監(jiān)測是激活的部分凝血

10、酶原時(shí)間(APTT)，肝素的治療效果應(yīng)盡快達(dá)到和維持抗凝前1525倍。但APTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或肝素抗血栓活性。檢驗(yàn)室可以根據(jù)相當(dāng)于血漿肝素水平(0307)IUml酰胺水解測定的抗因子X活性確定本試驗(yàn)室APTT的治療X圍。有條件醫(yī)院可通過直接檢測肝素水平進(jìn)行調(diào)整劑量，對(duì)于要求每天需要大劑量肝素而又達(dá)不到am治療X圍的肝素抵抗患者，肝素的劑量可根據(jù)抗因子Xa的測定來調(diào)整。間斷靜脈注射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風(fēng)險(xiǎn)。治療DVT的肝素的用法(供參考)：肝素的起始劑量可以一次性給予6250U，隨后根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。推薦：對(duì)于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者。推薦使用皮下注射

11、低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。對(duì)于臨床高度懷疑DVT的患者。如無禁忌。在等待檢查結(jié)果期間?？煽紤]抗凝治療。根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。推薦在治療的第1天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素。在INR達(dá)到20后。停用肝素。對(duì)于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代靜脈肝素的治療。2低分子肝素的應(yīng)用：低分子肝素比肝素的藥物動(dòng)力學(xué)和生物效應(yīng)具有更好的預(yù)測性。如果根據(jù)體重調(diào)整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測。腎功能不全或孕婦慎用。最近研究顯示低分子肝素和普通肝素在靜脈血栓形成復(fù)發(fā)、肺栓塞、大出血危險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異無顯著性，兩者結(jié)果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝

12、素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝素療效和風(fēng)險(xiǎn)與肝素相當(dāng)。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。推薦：對(duì)于急性DVT患者。推薦皮下注射低分子肝素1次12h：對(duì)于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者。建議使用靜脈肝素。謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。3溶栓治療：理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。推薦：治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)?shù)目鼓委熛??？煽紤]使用溶栓治療。4導(dǎo)管溶栓：導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報(bào)道導(dǎo)管溶栓與局

13、部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對(duì)效益風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估后，方可適用于患者。國內(nèi)有全身和導(dǎo)管溶栓的臨床對(duì)照研究認(rèn)為置管溶栓術(shù)與常規(guī)的藥物治療相比，顯效率高，治療時(shí)間短，并發(fā)癥少。有小樣本支持局部應(yīng)用溶栓藥的病例報(bào)道。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對(duì)導(dǎo)管溶栓仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。推薦：建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。5手術(shù)取栓：手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對(duì)于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。國內(nèi)尚無手術(shù)與非手術(shù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

14、有臨床對(duì)照試驗(yàn)顯示手術(shù)有利于減少血栓形成后綜合征的發(fā)生率。國外只有極少數(shù)的小樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果證實(shí)手術(shù)可減少肺栓塞和早期血栓形成的復(fù)發(fā)以及瓣膜功能遠(yuǎn)期療效好。對(duì)于遠(yuǎn)期療效，目前絕大多數(shù)為觀察性病例分析。推薦：對(duì)于某些選擇性患者。如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成。可考慮使用取栓術(shù)。6下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DV患者，充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作的血栓栓塞，肝素誘發(fā)性血小板減少綜合征，反復(fù)肺栓塞發(fā)作合并肺動(dòng)脈高壓，行肺動(dòng)脈手術(shù)取栓和內(nèi)膜剝脫術(shù)時(shí)同時(shí)應(yīng)用。置入濾器后，應(yīng)該立即行抗凝治療，在抗凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜

15、脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但隨著時(shí)間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血栓復(fù)發(fā)的趨勢。國外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發(fā)生率可以在1以下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高危患者。推薦：對(duì)于大多數(shù)DVT患者。推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；對(duì)于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥?；蛘叱浞挚鼓委煹那闆r下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者。建議放置下腔靜脈濾器。7體位治療：早期DVT患者在進(jìn)行抗凝治療的同時(shí)推薦進(jìn)行一段時(shí)間嚴(yán)格的臥床休息以防止血栓脫落造成肺栓塞。但對(duì)慢性DVT患者，運(yùn)動(dòng)和腿部加壓的患者比臥床休息的患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴(yán)格要求患

16、者臥床休息。推薦：早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主。抬高患肢。(二)DVT的長期治療DVT患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)(1550)有癥狀的血栓發(fā)展和或復(fù)發(fā)性靜脈血栓事件。通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察可以分為5個(gè)等級(jí)。分級(jí)如下：(1)繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT；(2)伴有癌癥并首次發(fā)作的DVT；(3)首次發(fā)作的自發(fā)性DVT(定義為無已知的危險(xiǎn)因素下發(fā)生的DVT)；(4)首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增高有關(guān)的凝血酶原基因和預(yù)后標(biāo)志(包括抗凝血因子，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突變，如因子VLeiden或凝血酶原20210基因突)，帶有抗磷脂抗體，高半

17、胱氨酸血癥，或者因子V的水平高于正常90，或經(jīng)反復(fù)檢查的B超證實(shí)持續(xù)性殘留血栓的患者；(5)反復(fù)多次發(fā)作的DVT(兩次或更多次的VTE發(fā)作)。維生素K拮抗劑在DVT的應(yīng)用：調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對(duì)防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測維生素K拮抗劑抗凝效果的標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原時(shí)間和INR。1抗凝強(qiáng)度：國外對(duì)于維生素K拮抗劑的抗凝治療強(qiáng)度已由隨機(jī)試驗(yàn)得到證實(shí)。低標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)度(INR1519)治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。而高強(qiáng)度的華法令治療(INR3140)并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強(qiáng)度治療與臨床高危險(xiǎn)(20)的嚴(yán)重出血有關(guān)。國內(nèi)僅有小樣本的觀察報(bào)道，尚缺乏有力的證據(jù)。推薦：推

18、薦維生素K拮抗劑在整個(gè)治療過程中應(yīng)使INR維持在2030。需定期監(jiān)測。2長期治療的療程：隨機(jī)試驗(yàn)和前瞻性隊(duì)列研究顯示繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)因素的首次發(fā)作的DVT患者進(jìn)行三個(gè)月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。在原發(fā)性DVT患者中進(jìn)行的延長抗凝治療療程的隨機(jī)試驗(yàn)將療程延至12年與按傳統(tǒng)進(jìn)行36個(gè)月治療的對(duì)照組患者作對(duì)比，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠非常有效地降低復(fù)發(fā)性VTE的發(fā)生率，但治療期間出血的危險(xiǎn)增加，因此對(duì)于原發(fā)性DVT的患者是否進(jìn)行延長療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再作決定。具有血栓形成傾向的患者VTE復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性較高。其中包括蛋白C，蛋白S，因子VLeiden和凝血酶原20210A突變，凝血因子V水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性等。隨機(jī)試驗(yàn)的分層分析和非隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究證明延長華法令的療程是有益的。推薦：對(duì)于繼發(fā)于一過性危險(xiǎn)的DVT初次發(fā)作患者。推薦使用維生素K拮抗劑至少3個(gè)月；對(duì)于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者。推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個(gè)月或更長時(shí)間的抗凝；對(duì)于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療。對(duì)于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)效益評(píng)估，以決定是否繼續(xù)治療。靜脈血栓形成后綜合征(PTS)：靜脈血栓形成后綜合征(PTS)定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系列癥狀體征群，PTS發(fā)生率約為20一50。通常