原發(fā)性高血壓病人腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的特征分析

1、原發(fā)性高血壓病人腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變的特征分析孔渝菡 秦新月 王永紅（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400016）摘 要： 目的 探討高血壓病患者腦血管腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，為高血壓病性腦卒中的預(yù)防提供臨床依據(jù)。方法 從參與健康體檢人群中隨機(jī)篩選2025人分為高血壓病組892例，對(duì)照組1133例，其中高血壓組按是否合并糖代謝和脂代謝紊亂再分為3個(gè)亞組。對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行病史、內(nèi)外科、抽血(具體?)等檢查及頸部TCD檢測(cè)，分析高血壓不同時(shí)期、不同年齡段和合并不同代謝紊亂的收縮期血流速度(Vs)、舒張期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)、阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)五個(gè)等指標(biāo)。 結(jié)

2、果 (1)原發(fā)性高血壓病2、3級(jí)患者基底動(dòng)脈Vs、Vm、Vd降低，各期RI和PI值較正常組均有升高(P0.01)，高血壓3級(jí)有大腦中動(dòng)脈Vm、Vd降低表現(xiàn)(P0.05)。(2)高血壓合并糖代謝紊亂組基底動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈Vm、Vd降低，RI和PI升高(P0.01)。(3)青年高血壓病患者TCD異常率為34.5%，以腦血管痙攣為主（69.2%）；老年高血壓病患者TCD異常率79.0%，以動(dòng)脈硬化為主(51.3%)。 結(jié)論 原發(fā)性高血壓可引起腦血管多種動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變，以基底動(dòng)脈較為敏感，監(jiān)測(cè)指標(biāo)中以RI和PI最為敏感。TCD能較好反映原發(fā)性高血壓病患者腦血管腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)改變及病變嚴(yán)重程度,其

3、結(jié)果受年齡、血糖及血脂代謝紊亂等多種因素影響。關(guān)鍵詞：高血壓 經(jīng)顱多普勒 血流動(dòng)力學(xué) 腦卒中中圖分類號(hào) R544.1；R743.3Analysis of Cerebral Vascular Hemodynamic Changes in Patients with Essential HypertensiveKONG Yu-Han QIN Xin-Yue WANG Yong-HongDepartment of Neurology, the First Affiliated Hospital, Chongqing Medical University, Chongqing 400016, Chin

4、aAbstract Objective Use transcranial Doppler ultrasound(TCD) to investigate cerebrovascular hemodynamic changes in patients with essential hypertension and 通訊作者: 秦新月(1963-),女, 博士，教授, 主任醫(yī)師, 博士生導(dǎo)師, 主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床、教學(xué)和研究工作。電話Email:qinxinyue第一作者:孔渝菡(1984-),女,在讀碩士,主要從事腦血管疾病的臨床研究provide clinical

5、evidence for prevention of stroke. Methods 2025 individuals who joined in physical examination were randomly selected and classified into two groups as hypertension group of 892 cases and control group of 1133 cases. Hypertesion group is divided into 3 subgroups as normal hypertension group, complic

6、ated with glucose or lipid metabolism disorder groups. The main observational parameters through their TCD tests were systolic blood flow velocity (Vs), diastolic blood flow velocity (Vd), mean velocity (Vm), resistant index (RI), pulsatility index (PI). Results (1) The basilar artery blood flow vel

7、ocity(Vs, Vm, Vd) of patients with essential Hypertension Grade 2 and Grade 3 were significantly lower than control group, while RI and PI of the patients were higher than control group (P0.01). On the other hand, Vm and Vd of middle cerebral artery decreased in Hypertension Grade 3. (2) In Hypertes

8、ion complicated with glucose metabolism disorder group, Vm and Vd decreased, RI and PI increased (P140cm/s，基底動(dòng)脈收縮期流速100cm/s為流速增快,以血流信號(hào)明顯增強(qiáng)或減弱,可見渦流或血管雜音5為異常血管。1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 高血壓病組每例為既往已確診有高血壓病史，全部排除了腎臟疾病、嗜鉻細(xì)胞瘤等其他病引起的繼發(fā)性高血壓及其它臟器疾病。對(duì)照組均排除患有心腦血管疾病、血壓偏高、糖尿病及高脂血癥和其它主要臟器疾病。1.4 TCD檢測(cè)方法 患者取仰臥位和側(cè)臥位，采用德國DWL公司生產(chǎn)的Mult

9、i-Dop X1型經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，用2MHz脈沖波探頭經(jīng)顱窗探查雙側(cè)大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、經(jīng)枕窗探查基底動(dòng)脈(basilar artery，BA)，深度分別為56mm和74mm，取樣容積(sample volume，SV)1015mm，沿血管以12mm漸進(jìn)檢查，直至信號(hào)消失為止。選擇最佳信號(hào)記錄收縮期血流速度(systolic velocity，VS)、舒張期血流速度(diastolic velocity，Vd)、平均血流速度(mean velocity，Vm)、阻力指數(shù)(resistant index，RI)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatilit

10、y index，PI)及頻譜形態(tài)。以血流速度作為TCD結(jié)果的主要判斷指標(biāo)。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)采用SAS9.1軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以s表示，組間比較采用成組檢驗(yàn)。2 結(jié)果2.1 高血壓病A3組與對(duì)照組TCD結(jié)果比較 從表1數(shù)據(jù)可以觀察到，表明基底動(dòng)脈較大腦中動(dòng)脈對(duì)血壓的升高更加敏感，在高血壓不同分期均有明顯血流速度減慢的現(xiàn)象。而在高血壓同一分期的不同血管均可以發(fā)現(xiàn)RI和PI兩個(gè)指標(biāo)較對(duì)照組有不同程度的升高，提示RI和PI是高血壓對(duì)腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變的敏感指標(biāo)。（表1）2.2 高血壓病合并危險(xiǎn)因素TCD檢測(cè)結(jié)果比較 從表2可見高血壓病合并糖尿病A1組的病人腦血流改變較其它疾病組

11、明顯：其中大腦中動(dòng)脈Vd和Vm，基底動(dòng)脈Vs、Vm和Vd顯著減慢，PI及RI顯著升高（P0.01）。高血壓病合并高脂血癥A2組僅發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈Vs和Vm減慢（P0.01），PI升高(P0.05)，大腦中動(dòng)脈血流速度改變不明顯。而無合并癥的高血壓病A3組與對(duì)照組比較，其五項(xiàng)指標(biāo)仍以基底動(dòng)脈改變顯著，其中PI、RI及Vm明顯升高(P0.01)，Vs減慢（P0.05）；大腦中動(dòng)脈僅有PI和RI升高（P0.05）。（表2）2.3 高血壓病各組間血管異常率比較 由表3可知，高血壓病1級(jí)、2級(jí)以血流速度增快，阻力指數(shù)增高為主。3級(jí)高血壓以血流速度減慢，搏動(dòng)指數(shù)增高為主。（表3）2.4 高血壓病組各年齡段TC

12、D異常結(jié)果分析 可見45歲高血壓病患者血管異常率為34.5%，45-64歲異常率為50.2%，65歲段異常率為79.0%。（表4）3 討論高血壓形成原因主要由于周圍動(dòng)脈阻力與心排血量間平衡失調(diào)造成。高血壓病早期血管病理改變屬于功能性改變，是由于皮質(zhì)下血管舒縮功能障礙以及腎上腺髓質(zhì)和皮質(zhì)激素增多而引起全身性小動(dòng)脈痙攣，包括腦血管，而腦動(dòng)脈也是高血壓病時(shí)最早受累的血管之一。血壓升高可導(dǎo)致腦小動(dòng)脈收縮，繼而引起小動(dòng)脈肌肉層玻璃樣變和管腔變硬，靜脈床的灌注過度增高導(dǎo)致充血、水腫或出血，引起出血性腦卒中6。隨著血壓進(jìn)一步增高，腦血管管壁由痙攣性變化逐漸發(fā)展為血管硬化，血管內(nèi)膜逐漸出現(xiàn)脂質(zhì)透明變性，彈力纖

13、維減少，管壁增厚變硬，管腔狹窄，出現(xiàn)一系列腦供血不足癥狀，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺血性腦卒中7。腦卒中是我國目前人群致殘的首要原因，因此有效地治療和控制血壓是預(yù)防腦血管病的主要環(huán)節(jié)和措施。許多缺血性腦血管疾病發(fā)病前期腦血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改變常常早于影像學(xué)方面的變化，TCD檢查結(jié)果與高血壓病的嚴(yán)重程度和疾病階段密切相關(guān)，常見TCD改變主要是腦動(dòng)脈痙攣、腦供血不足、腦動(dòng)脈硬化及狹窄等。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性高血壓患者腦血流速度與對(duì)照組比較，腦血流速度隨著高血壓分期的升高而減慢。其中基底動(dòng)脈較大腦中動(dòng)脈對(duì)血壓的升高更加敏感。由表1可發(fā)現(xiàn)在高血壓病1期即有基底動(dòng)脈平均血流速度減慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.

14、05）。在高血壓病2級(jí)及3級(jí)有基底動(dòng)脈收縮期、舒張期、平均血流速度減慢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01）。PI或RI改變?cè)诟哐獕翰?個(gè)分期各個(gè)血管中均有一定統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)這兩個(gè)TCD指標(biāo)對(duì)腦血管血流動(dòng)力學(xué)改變較其它指標(biāo)更敏感，這一點(diǎn)由表3也能體現(xiàn)出來。但在高血壓病3級(jí)可看到搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)較2級(jí)降低，異常率減少，考慮可能與動(dòng)脈硬化有關(guān)。由表2可知，高血壓病合并有糖尿病或高脂血癥能對(duì)腦血管血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生改變，是血流速度減慢。且糖尿病產(chǎn)生的影響更重，甚至比單純的高血壓病3級(jí)腦血流速度慢，搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)更高。表4可以發(fā)現(xiàn)青年高血壓以腦動(dòng)脈痙攣為主，中年有不同程度的腦供血不足

15、和血管彈性減退，老齡組大部分是腦動(dòng)脈硬化，提示腦動(dòng)脈損害程度與年齡及高血壓病史長(zhǎng)短呈正相關(guān)8。本研究得出高血壓不同時(shí)期之間TCD參數(shù)有一定的差別，但高血壓及其他卒中危險(xiǎn)因素(如：高血脂、高血糖、吸煙等)與TCD各參數(shù)之間的具體關(guān)系尚未明確，還有待于進(jìn)一步研究。雖然TCD檢查對(duì)高血壓病的診斷無直接臨床意義，但卻是評(píng)定高血壓病患者腦血管功能狀態(tài)的一種客觀方法。它作為一種無創(chuàng)、非藥物依賴的監(jiān)測(cè)手段通過檢測(cè)腦動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化反映腦動(dòng)脈的病理生理改變，可對(duì)高血壓病患者是否存在腦動(dòng)脈硬化、腦供血不足、腦血管痙攣及動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)，并根據(jù)其不同的TCD改變指導(dǎo)臨床治療，對(duì)評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈損害程度，估計(jì)預(yù)后情況，

16、防止腦血管疾病的發(fā)生都有重要幫助?，F(xiàn)國際上已廣泛應(yīng)用于腦血管痙攣、顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、腦血管自身調(diào)節(jié)的評(píng)估，無創(chuàng)性顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、床旁重癥監(jiān)護(hù)以及腦死亡的評(píng)估9。但目前經(jīng)顱多普勒超聲的應(yīng)用還存在著一定的問題，如受操作者技術(shù)的影響，目前國際上尚缺乏對(duì)正常和異常頻譜形態(tài)統(tǒng)一判定標(biāo)準(zhǔn)和命名，尚未建立各參數(shù)統(tǒng)一的正常值等。 參考文獻(xiàn)1 Gimbrone MA Jr, Topper JN, Nagel T, et al. Endothelial dysfunction, hemodynamic forces, and atherogenesis J. Ann N Y Acad Sci, 2000; 902: 23

17、0-9.2 World Health Organization, International Society of Hypertension Writing Group. 2003 World Health Organization(WHO)/International Society of Hypertension (ISH) statement on management of hypertension. J. J Hypertens, 2003; 21(11):1983-92.3 World Health Organization. Definition, Diagnosis and c

18、lassification of diabetes mellitus and its complications, Report of a WHO consultation, Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus M, Geneva: WHO, 1999.4 中華心血管雜志委員會(huì)血脂防治小組防治對(duì)策專題組.血脂異常防治建議J.中華心血管病雜志，1997; 25: 169-173.5 高山，黃家星. 經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用M北京：科學(xué)出版社，2004: 92-112.6 王毅，石瑾. 老年高血壓患

19、者與腦卒中的關(guān)系J. 中國誤診學(xué)雜志,2008; 8(13): 3083-84.7 郄曉紅，殷月芬，許波，等. 應(yīng)用TCD探討高血壓病患者腦血管病變特點(diǎn)的研究J. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2006; 31(11): 1112-3.8 宗秋，徐迎梅. 500例高血壓患者TCD檢測(cè)分析J. 解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2006; 24(3): 223.9 HYPERLINK /sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Rasulo%20FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPa

20、nel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Rasulo FA, HYPERLINK /sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22De%20Peri%20E%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus De Peri E, HYPERLINK /sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term

21、=%22Lavinio%20A%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus Lavinio A. Transcranial Doppler ultrasonography in intensive careJ. Eur J Anaesthesiol Suppl, 2008; 42: 167-73.表1高血壓病A3組與對(duì)照組腦血流速度檢測(cè)結(jié)果（cm/s,s）血管參數(shù)高血壓病A3組對(duì)照組(n=1133)1級(jí)(n=28

22、5)2級(jí)(n=164)3級(jí)(n=117)LMCAVs88.0620.8888.6824.0186.8119.3788.7718.12Vm58.9516.1657.8616.7256.5513.89#59.4713.62Vd34.7314.7434.4213.8032.7014.11#35.8413.09RI0.620.120.620.10*0.630.13*0.600.11PI0.960.28#0.990.28*0.990.31*0.910.24RMCAVs87.5120.8687.9820.2487.4220.2388.7918.67Vm57.1415.15#56.7615.2056.571

23、4.85#59.0213.68Vd34.3114.1632.9614.18#32.8213.77#35.4013.02RI0.610.120.630.12*0.620.130.610.11PI0.970.30*1.010.28*0.970.33*0.930.24BAVs63.8215.2262.7916.40*61.5412.98*67.7215.91Vm44.4312.22#41.7111.24*41.399.04*46.3411.86Vd26.749.4524.869.63*24.98.53*29.3210.38RI0.600.11#0.610.11*0.590.11#0.570.10PI

24、0.880.22*0.930.25*0.900.23#0.850.20注：*：與對(duì)照組比較P0.01（檢驗(yàn)）；#：與對(duì)照組比較P0.05（檢驗(yàn)）。 表2 高血壓合并危險(xiǎn)因素與腦血流速度變化的關(guān)系（cm/s,s）血管參數(shù)疾病組A1(n=99）疾病組A2(n=226)疾病組A3(n=566)對(duì)照組(n=1133)LMCAVs88.2020.5287.8820.4689.6122.8888.7718.12Vm54.2413.32*57.9714.7058.6916.8859.4713.62Vd29.5613.11*35.0913.6934.4314.7035.8413.09RI0.670.13*0.610.120.620.12#0.600.11PI1.120.34*0.940.260.980.28*0.910.24RMCAVs87.9923.0787.2920.3788.8420.1488.7918.67Vm54.3015.81*57.2514.77#57.9915.5859.0213.68Vd30.3213.59*34.5413.8734.4214.8035.4013.02RI0.660.11*0.610.120.620.120.610.11PI1.100.30*0