病史采集與病案ppt

1、病史采集與病案ppt病史的重要性功能性精神病在體格、神經(jīng)系統(tǒng)、實驗室檢查無肯定的病理生理變化，診斷建立在病史和臨床觀察上人類精神現(xiàn)象是進化最晚、最復雜、最高級的活動，受多種環(huán)境因素影響正常和異常之間界限不十分清晰患者常否認有病，不愿暴露、不合作病史的重要性 完整、準確地采集病史，是診斷、干預和治療的基礎 是精神科醫(yī)師的臨床基本功之一病史來源及采集方法輕性：來源于患者重性（無自知力）來自家屬或知情人 采集方法以詢問為主，輔以書面資料，社工的實地調(diào)查采集病史的注意事項首先觀察患者的一般情況重性患者不宜在場關心、同情的態(tài)度，建立相互信任的關系要了解的內(nèi)容：何時、因何原因起病，主要表現(xiàn) 采集病史的注意

2、事項突出時間概念，病程演變過程、治療經(jīng)過、社會功能受損情況忌當記錄員、有的放矢盡量記錄原話病史內(nèi)容一般資料 主訴 現(xiàn)病史 過去史 個人史 家族史一般資料 有助于了解患者的概貌及資料收集： 姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫 職業(yè)、文化 地址、電話 病史提供者及可靠程度主訴 患者尋求幫助的主要原因，發(fā)病次數(shù)、起病形式、主要癥狀及病期（提煉） 現(xiàn)病史 起病形式：從前驅(qū)期到癥狀充分顯現(xiàn)急起：月 現(xiàn)病史 發(fā)病原因： 精神應激 軀體疾病、中毒、顱腦外傷、手術、分娩 物質(zhì)濫用 引起或誘發(fā)精神癥狀（去偽存真）現(xiàn)病史疾病發(fā)展及演變過程 癥狀群 規(guī)律持續(xù)時間現(xiàn)病史病程：間歇性 持續(xù)性頓挫性階梯式現(xiàn)病史 病期 短

3、 長現(xiàn)病史 有鑒別診斷意義的陰性癥狀 圍繞擬診的問題：符合或不符合 有無高熱、抽搐、意識障礙 現(xiàn)病史病時的一般狀況：工作、學習、飲食、睡眠、生活自理有無自殺、出走、傷人毀物行為現(xiàn)病史 以往治療經(jīng)過何種治療、藥物療程劑量療效與不良反應過去史既往軀體疾病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患 與現(xiàn)癥的關系 選擇藥物參考既往精神疾病：時間久遠、與現(xiàn)在病是否相關個人史幼年患者：著重孕產(chǎn)期、生長發(fā)育情況、學習成人：職業(yè)、婚姻、家庭、社會生活女性：月經(jīng)、生育史與朋友、同伴、上級的關系信仰、愛好、嗜好個人史病前人格主導心境焦慮、擔心 快樂 失望、悲觀 樂觀 穩(wěn)定 波動 內(nèi)斂 外露 個人史特征敏感、多疑 嫉妒、忿恨、爭吵 激越、

4、沖動 自私、自我中心 大驚小怪 個人史膽怯、保守、害羞、缺乏自信、依賴嚴謹、僵硬仔細、刻板守時、過分整潔個人史 煙酒嗜好 物質(zhì)濫用家族史精神障礙史：父母雙方三代親屬中有無精神障礙史，如有，詳細了解其癥狀、診斷、預后（繪家系圖）家族史 家庭狀況： 父母個性、職業(yè)、經(jīng)濟 家庭氣氛、婚姻關系一、住院病歷主要內(nèi)容（一）一般資料3.年齡（出生日期） 4.籍貫、出生地（二）主訴指起病，主要癥狀與病程。主要癥狀（入院原因），病程（本次發(fā)病時間及總病程）。一般不超過25個字。（三）現(xiàn)病史從以下幾方面按次序描寫1起病情況：起病誘因（包括社會心理因素和軀體因素）；初發(fā)癥狀及主要癥狀；起病時間（從完全正常到明顯病理

5、狀態(tài)的時間）；起病形式（急性，亞急性，慢性起?。?病情演變：按時間順序客觀詳盡描寫疾病的發(fā)展演變過程及癥狀，特別是本次發(fā)病的主要癥狀表現(xiàn)。 3.診斷和治療過程與治療措施和效果：起病后就醫(yī)、診斷、治療情況及所用藥物的療效、不良反應等。4必須特別防護的情況：（1）有無消極、自殺、自傷、沖動傷人、毀物、出走等“三防”內(nèi)容情況。（2）近期有無厭食、拒食或長時期進食不正常的情況，接觸及大小便自理等基本生活自理情況等的異常。5與本次精神疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一行予以記錄。（四）過去史重點詢問病人既往疾病史，如精神障礙史、腦外傷、抽搐、感染、高熱、昏迷、重大手術史及藥物過敏史，重大軀體疾病的診治情況與轉(zhuǎn)歸現(xiàn)狀。1回顧有無嚴重器質(zhì)性疾病及傳染病，并了解其診斷、治療、預后情況，著重了解有無腦外傷、感染、高熱、驚厥、抽搐等；有無藥物過敏史，若有則說明何種藥物及主要癥狀。2首次入院的老年患者要求系統(tǒng)回顧軀體情況五）個人史一般是從母孕期起，到發(fā)病前的整個生活經(jīng)歷 。1生長發(fā)育情況：母孕期