連續(xù)性血液凈化操作和護(hù)理ContinuousBloodPunification

1、連續(xù)性血液凈化操作和護(hù)理Continuous Blood Punification教學(xué)目標(biāo)1、掌握CBP的定義、原理。2、掌握CBP的模式、適應(yīng)癥。3、掌握CBP抗凝治療的應(yīng)用。4、掌握CBP治療量計(jì)算。5、掌握CBP的操作準(zhǔn)備、上、下機(jī)流程、參數(shù)調(diào)節(jié)、報(bào)警處理、儀器維護(hù)。6、掌握CBP的護(hù)理觀察要點(diǎn)。1977年Kramer等首先提出了連續(xù)性動(dòng)靜脈血液濾過并應(yīng)用于臨床，經(jīng)過30年的臨床實(shí)踐，人們將上述由CAVH派生出的一系列的治療模式，統(tǒng)稱為連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）.近年由于其臨床應(yīng)用已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出傳統(tǒng)的腎臟病范疇，主張將其稱之為連續(xù)性血液凈化（CBP）。CBP定義連續(xù)性血液凈化技術(shù)（CBP

2、）又名連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）:是指一系列體外血液凈化治療技術(shù)，每天持續(xù)24小時(shí)或接近24小時(shí)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式。CRRT開始的時(shí)機(jī)對患者結(jié)局的影響- 越早開始生存率越高CBP適應(yīng)癥1.重癥和復(fù)雜性急性腎功能不全（ARF）2.全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和膿毒癥（sepsis）3.重癥胰腺炎（SAP）4.急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）5.頑固性心力衰竭6.擠壓綜合征7.乳酸性酸中毒8.嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿失衡9.藥物和毒物中毒10.肝功能不全RENAL研究中CRRT的開始時(shí)間 患者全部以CRRT開始腎替代治療，平均開始時(shí)間為進(jìn)入ICU的 天 病人入選標(biāo)準(zhǔn): ICU重癥患

3、者年齡另外，必須滿足下列診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任意一項(xiàng): 少尿 （ 100ml/6hr）（ 6.5 mmol/L) 嚴(yán)重的代謝性酸中毒 尿素氮 70 mg/dL 肌酐 3.4 mg/dL 臨床診斷有主要器官組織水腫（如，肺水腫）CBP原理1.彌散 溶質(zhì)依靠濃度梯度差從濃度高的部位向濃度低的部位運(yùn)動(dòng)，這種運(yùn)動(dòng)的方式稱為彌散。 血液透析利用彌散的原理。CBP原理2.對流 在跨膜壓的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，稱為超濾，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對流。半透膜的兩側(cè)的壓力差稱為跨膜壓，是對流的原動(dòng)力。血液濾過利用對流的原理。CBP原理3.吸附 溶質(zhì)吸附在濾器膜的表面、

4、或?yàn)V器中的活性炭及吸附樹脂上，從而達(dá)到清除的效果，應(yīng)用于血液灌流等模式中。血液凈化的形式SCUF 緩慢連續(xù)超濾CVVH 連續(xù)性靜-靜脈血液濾過CVVHD 連續(xù)性靜-靜脈血液透析CVVHDF 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過HP 血液灌流CHFD 連續(xù)性高通量透析HVHF 連續(xù)性高容量血液濾過CPFA 連續(xù)性血漿濾過吸附 （SCUF )緩慢連續(xù)超濾一、定義 患者通過超濾液的緩慢清除來逐步脫水，期間不需要補(bǔ)充置換液。二、原理 是以對流的方式清除溶質(zhì)，不補(bǔ)充置換液，也不用透析液，對溶質(zhì)清除不理想，不能保持肌酐在可以接受的水平，有時(shí)需要加用透析治療。 （CVVH ）連續(xù)性靜-靜脈血液濾過一、定義是模擬正常腎

5、小球?yàn)V過原理，以對流的方式濾過清除血液中的水分或尿毒癥毒素二、原理模仿正常人腎小球?yàn)V過及腎小管重吸收原理，以對流的方式清除血液中的中小分子毒素及水分。（CVVHD ） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析 一、定義利用彌散、超濾和對流的原理，清除血液中有害物質(zhì)和過多水分，是最常用的腎臟替代治療方法之一。也可用于治療藥物和毒物中毒等。二、原理血液透析治療時(shí)，血液和透析液在透析膜兩側(cè)呈反方向流動(dòng)，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度，滲透梯度和水壓梯度，通過彌散、對流、吸附來清除毒素。（CVVHDF） 連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過一、定義是一種特殊的血液凈化技術(shù)，它是血液透析和血液濾過的結(jié)合，具有兩種透析模式的優(yōu)點(diǎn)，可以同時(shí)通過

6、彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析和血液濾過清除更過的中小分子物質(zhì)。二、原理血液透析濾過是血液透析和血液濾過的結(jié)合，它具有血液透析依靠半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)濃度差所產(chǎn)生的彌散作用清除的溶質(zhì)，對尿素氮、肌酐等小分子物質(zhì)有較好的清除率，又兼有血液濾過以對流方式清除血液中的中小分子毒素及水分。 HP 血液灌流一、定義是將患者的血液引出體外并經(jīng)過廣譜解毒效應(yīng)的血液灌流器，通過吸附的方法來清除體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物，最后將凈化的血液回輸患者體內(nèi)的凈化方法。 治療量計(jì)算一、置換液的配方 1、標(biāo)準(zhǔn)配方0.9%生理鹽水 3000ml 滅菌注射用水 750ml 5%葡萄糖 250ml 1

7、0%KCl 10-20ml 25%硫酸鎂 10%葡萄糖酸鈣 20ml 治療量計(jì)算一、置換液的配方 1、無糖配方 0.9%生理鹽水 3000ml 滅菌注射用水 1000ml 10%KCl 10-20ml 10%葡萄糖酸鈣 20ml注：高鉀病人配方中不加鉀 治療量計(jì)算二、治療量的計(jì)算1、成人根據(jù)病人病情調(diào)整，控制在：1、35-40ml/kg/ h 如：單純性水腫2、40-45ml/kg /h 如：全身炎癥反應(yīng)綜合征3、45- 50ml/kg/h 如：膿毒癥注：病人全身炎癥反應(yīng)較重的可以調(diào)至60-80ml/kg/h2、碳酸氫鈉的計(jì)算：5%NaHCO3=250治療量4000注：具體應(yīng)用量結(jié)合病人的血?dú)?/p>

8、結(jié)果調(diào)節(jié) 抗凝劑的應(yīng)用 血液凈化治療中需要抗凝。理想的抗凝是指用最小劑量的抗凝劑保證治療順利進(jìn)行，同時(shí)避免出血的發(fā)生或不影響透析或?yàn)V過膜的生物相容性。1、低分子肝素鈣抗凝 在進(jìn)行操作前半小時(shí)，低分子肝素鈣1支皮下注射，每12小時(shí)一次。2、普通肝素抗凝0.9%NS48ml+普通肝素1支（具體應(yīng)用根據(jù)病人凝血功能調(diào)節(jié)）3、肝素首劑量15-25u/kg；肝素持續(xù)量10-15u/kg/h。金寶機(jī)（Flex)操作【用物準(zhǔn)備】一次性血液凈化套件0.9%NS500mlX2瓶、碳酸氫鈉1瓶透析液3袋20ml注射器2具5ml注射器1具一次性治療巾1張輸液器2具、三通閥2個(gè)、輸液泵1臺(tái)金寶機(jī)（Flex)操作一、管

9、路安裝：安裝前檢查管路接頭是否松懈1、配套安裝于配套支架中，將管路安裝于管路路徑中。2、安裝壓力探測器（3個(gè)）：輸入壓力、濾器壓力、廢液壓力感受器。3、將廢液管路（黃色）的放電桿放置于放電桿支架，將廢液管放置于漏血探測器。金寶機(jī)（Flex)操作4、暫時(shí)倒掛動(dòng)脈、廢液Y形管路于預(yù)沖掛鉤中。5、將靜脈管路（藍(lán)色）的排氣室置于除氣室座，連接回輸壓力接頭到回輸壓力感應(yīng)器，靜脈管路置于空氣探測器即靜脈夾卡座中，關(guān)上空氣探測器的門。6、打開廢液稱：掛上廢液袋，關(guān)閉廢液稱。金寶機(jī)（Flex)操作二、連接夜袋1、動(dòng)脈/廢液Y形管至預(yù)沖溶液袋中（1000ml生理鹽水）。2、分別將PBP管路/透析液管路/置換液管

10、路與相應(yīng)的液袋相連并打開相應(yīng)的稱，將液袋掛在稱鉤上。（注意管路的顏色與稱的顏色一致；掛液袋時(shí)稱完全打開，然后關(guān)好）3、連接靜脈管路至收進(jìn)/廢液袋上。金寶機(jī)（Flex)操作三、連接注射器，注意兩點(diǎn)：1、首先按住機(jī)器注射泵上“”鍵。直至達(dá)到底部。2、注射器裝好后持續(xù)按“”鍵直至確認(rèn)變?yōu)楹谏聪录纯赏瓿砂惭b。金寶機(jī)（Flex)操作【預(yù)沖與測試】預(yù)沖時(shí)要準(zhǔn)備1L的預(yù)沖液，如果預(yù)沖液的容量小于1L，應(yīng)注意防止讓液體走空，可按“停止”鍵后換液體，然后再按“開始”鍵即可。預(yù)沖測試時(shí)須有一定容量的預(yù)沖液（100ml左右），以保證預(yù)沖測試時(shí)不會(huì)有空氣進(jìn)入。金寶機(jī)（Flex)操作【引血與連接病人】引血前有“液體

11、過度增加與丟失的限制”，應(yīng)根據(jù)醫(yī)生處方設(shè)置以保障病人安全，設(shè)置后如果在3h內(nèi)超過以上容量，機(jī)器將會(huì)終止治療。引血時(shí)建議只設(shè)血流速度，其它的流量流速暫時(shí)不設(shè)。金寶機(jī)（Flex)操作【治療】引血后可能出現(xiàn)要求確認(rèn)“輸入壓力范圍”的界面，此時(shí)如果不是做治療性血漿置換(TPE)治療，要選擇“負(fù)值范圍”，然后按“確認(rèn)”。 （TPE治療選正值）引血后待循環(huán)穩(wěn)定后可設(shè)置治療參數(shù)。在設(shè)置換液參數(shù)時(shí)請注意，如果PBP為置換液。那么所設(shè)置的置換液總量為機(jī)器上設(shè)置的“置換液量+PBP量”，PBP走的為前稀釋置換液。金寶機(jī)（Flex)操作【結(jié)束治療操作步驟】在狀態(tài)版面停止 結(jié)束治療 設(shè)置血液回輸速度 斷開動(dòng)脈端接到N

12、S 持續(xù)按回血鍵回輸血液（須持續(xù)按住回血鍵血泵才轉(zhuǎn)） 回血結(jié)束分離靜脈端 卸裝 關(guān)機(jī)金寶機(jī)（Flex)操作【手動(dòng)回血步驟】關(guān)機(jī)；將靜脈管路拉出靜脈夾外；將病人動(dòng)脈端斷開接生理鹽水；利用機(jī)器配備的回血工具，按順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)血泵回血。手動(dòng)回血過程中，機(jī)器的病人保護(hù)報(bào)警不工作，請操作者留意血路中是否有空氣或血栓，防止進(jìn)入病人體內(nèi)。治療參數(shù)設(shè)置1、置換液輸入途徑 置換液在濾器之前輸入為前置換，在濾器之后輸入為后置換。前置換的溶質(zhì)清除效率低，置換液用量大，但血液在經(jīng)過濾器時(shí)呈稀釋狀態(tài)，血流阻力小，發(fā)生凝血的機(jī)會(huì)小，抗凝劑的用量小，濾器的使用壽命也餓相對較長。后置換的溶質(zhì)清除率高，置換液用量小，而血液在經(jīng)

13、過濾器時(shí)已被濃縮，血液粘稠度高，易發(fā)生凝血，抗凝劑用量相對大，濾器的使用壽命也短些。治療參數(shù)設(shè)置2、血流量 是指從體內(nèi)引血進(jìn)入濾器的速度。 其對血流動(dòng)力學(xué)的影響大。根據(jù)患者的情況和治療的需要進(jìn)行調(diào)節(jié)。對血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、血壓低的患者，血流量可在100ml/min以下，對血流動(dòng)力學(xué)良好者，可以設(shè)置在200ml/min左右。治療參數(shù)調(diào)節(jié)3、置換量 置換液進(jìn)入人體的速度是連續(xù)性血液凈化的治療劑量。它決定溶質(zhì)的清除速度和治療效果。設(shè)定這一參數(shù)要考慮血流量和治療的需要。例如：CVVHDF治療量為：PBP+透析液+置換液，可以設(shè)置默認(rèn)為后稀釋，那么PBP為前稀釋，透析液和置換液為后稀釋，那么同時(shí)有前、后稀釋

14、，前稀釋可以設(shè)置為總量的1/2或1/3，后稀釋的透析液+置換液可分擔(dān)1/2或2/3。ReplacementAccessReturnEffluentPRISMA置換液輸注位置濾器前稀釋減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時(shí)間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低約15%舉例：總置換液： 2400 ml/h后稀釋： 800 ml/h (100% K 清除率)前稀釋： 1600 ml/h (85% K 清除率)稀釋對劑量的影響后稀釋：總置換液的1/3前稀釋：總置換液的2/3總清除率(對比單純后稀釋)后稀釋前稀釋實(shí)際清除率流速

15、處方Smith先生，體重60 kg，ARF需要的劑量：35ml/kg BW/hr x 60Kg = 2100 ml/h模式：CVVH 前+后濾器前置換液：60% or 1500 ml/h濾器后置換液：40% or 1000 ml/h2500 ml/h x 0.91(補(bǔ)償前稀釋時(shí)間) = 2140 ml/h實(shí)際清除率 0.4 x 100% + 0.6 x 85% = 91%稀釋與時(shí)間對劑量的影響影響劑量的因素 CRRT 設(shè)備金寶 Prisma 19954泵3秤CVVH前或后稀釋CVVHDF前或后稀釋金寶 Prismaflex20075泵4秤CVVH前或后稀釋前+后稀釋CVVHDF前或后稀釋前+后

16、稀釋計(jì)算： 60kg x 35 ml/kg/h = 2100 ml/h流速 900 ml 透析液1200 ml 置換液2100 ml 合計(jì)400 ml 濾器后置換液800 ml 前稀釋 (PBP)劑量實(shí)行案例 - ARFSmith先生，體重60 kg，ARF需要的劑量：35ml/kg BW/hr模式：CVVHDF濾器前置換液：66%濾器后置換液：33%透析液： 900ml/hr 計(jì)算： 100kg x 35 ml/kg/h = 3500 ml/h流速:3500 ml 總置換液 1500 ml 濾器后置換液1500 ml 濾器前置換液500ml PBP劑量實(shí)行案例 - 多發(fā)性創(chuàng)傷伴橫紋肌溶解Jo

17、nes夫人，體重100 kg，多發(fā)性創(chuàng)傷伴橫紋肌溶解需要的劑量：35ml/kg BW/hr模式： CVVH濾器前置換液：50%濾器后置換液：50%PBP：500ml/hr 計(jì)算： 120 kg x 45 ml/kg/h = 5400 ml/h流速：1200 ml 透析液4200 ml 置換液5400 ml 合計(jì)1400 ml 后稀釋（置換液）2800 ml 前稀釋 (PBP)對劑量的練習(xí) - ARF伴肺水腫和膿毒血癥Tan先生，體重120 kg，ARF、肺水腫和膿毒血癥需要的劑量：45 ml/kg BW/hr模式：CVVHDF濾器前置換液：66%濾器后置換液：33%透析液：1200ml關(guān)鍵點(diǎn)C

18、RRT 能夠防止腎臟的進(jìn)一步損傷和改善腎臟的恢復(fù)ADQI 委員會(huì)制定的 RIFLE 標(biāo)準(zhǔn)是為了根據(jù)腎功能對病人進(jìn)行分類和建立 ARF 病人治療處方的指南早期開始治療能夠改善病人的結(jié)局和存活根據(jù) Ronco 的研究，建議的 CRRT 劑量為：廢液流速35ml/kgBW/hr 治療參數(shù)調(diào)節(jié)4、超濾量 是指清除體內(nèi)液體的速度?？紤]以下三個(gè)因素：（1）患者當(dāng)前的液體平衡情況，是水潴留還是脫水，量有多大。（2）當(dāng)天治療需要的液體量，包括營養(yǎng)所需的液體量；（3）預(yù)計(jì)患者當(dāng)天排尿的量。一般將當(dāng)天要超濾的數(shù)量除以治療時(shí)間就得出超濾速度。RENAL 治療參數(shù)所有患者均采用CVVHDF治療模式100%后稀釋置換液

19、輸入透析液與置換液比為 1:1 廢液流速：25 ml/kg/hour (低劑量：“較低強(qiáng)度”) 廢液流速：40 ml/kg/hour (高劑量：“較高強(qiáng)度”)血流速 150 mL/min100% 治療采用 Gambro AN 69 膜濾器 100% 治療采用 Gambro 袋裝碳酸氫鹽 透析液 & 置換液操作注意事項(xiàng)1、只有更換配套、循環(huán)程序或結(jié)束時(shí)，才按“停止”鍵。2、警報(bào)發(fā)生時(shí)請勿直接按“斷開鍵”，按下后是直接斷開管路與病人的連接，不能回血。3、警報(bào)無法排除時(shí)，請回血后才尋求協(xié)助。4、若無法由機(jī)器自動(dòng)回血，請改手動(dòng)回血。5、Prismaflex set未安裝之前下方的磅稱不可掛任何東西。操

20、作注意事項(xiàng)6、更換任何液袋時(shí)，一定要先將磅秤拉出，換好后要完全關(guān)好。7、磅秤勿掛相對應(yīng)溶液以外的物品。8、隨時(shí)注意靜脈壺液面是否維持在標(biāo)準(zhǔn)位置。9、沖洗管路所用的輸液管滴壺請充滿生理鹽水，不要有空氣。10、更改流速或查詢后，請回到治療主畫面。日常維護(hù)保養(yǎng)常規(guī)清潔：使用溫和的去污劑清除表面污物；表面消毒：500mg/L的含氯制劑擦拭清潔漏血探測器和空氣探測器：用醫(yī)用酒精和紗布清潔后待干使用。機(jī)器在不使用時(shí)要遮蓋防塵。報(bào)警處理【注意（黃燈亮）】1、血路中檢測不到血液：血流速太低，調(diào)高血流速度；若無法解決，則按“系統(tǒng)工具”，選擇“自我測試”重新校正壓力；若失敗，則選擇“壓力”按說明調(diào)整失靈的壓力傳感

21、器。2、置換/透析/PBP液袋已空/廢液袋已滿：換袋；3、自我檢測進(jìn)行中。報(bào)警處理【注意（黃燈亮）】4、TMP值太高：提高血液流速或境地病人脫水量/置換液量，按“忽略”鍵繼續(xù)。5、更換管路：配套治療時(shí)間超過72小時(shí)或治療中的液體處理量累積超過780L，換新的配套或按“忽略”。6、動(dòng)/靜脈管路分離，壓力無法被探測：檢查動(dòng)/靜脈管路是否松脫或增加血液流速，按“忽略”鍵繼續(xù)。7、抗凝劑針筒已空：按繼續(xù)后，換抗凝劑，將機(jī)器上注射器泵按鍵，先按“”至底部不動(dòng)，安裝新抗凝劑后再按“”鍵至機(jī)器出現(xiàn)“確認(rèn)”鍵，按下“確認(rèn)”鍵即完成更換動(dòng)作。報(bào)警處理故障（紅燈亮）1、開機(jī)自檢失敗：關(guān)機(jī)，10秒后重開機(jī)，若兩次失

22、敗，與金寶工程師聯(lián)系。2、預(yù)沖自檢失敗：泵密閉性錯(cuò)誤：檢查管路所有接頭Y形管連接的動(dòng)脈和廢液端、靜脈連接加溫管的接頭盒回輸壓力接頭與回輸壓力檢測端的連接是否緊密；報(bào)警處理故障（紅燈亮）檢測到血液：取出管路，清潔血液滲漏探測器/廢液管路線后，重放廢液管路，按“重測試”繼續(xù)。3、自我測試：自我測試時(shí)須排除所有報(bào)警，若有報(bào)警或執(zhí)行換袋等操作時(shí)按“延遲測試”（注意延遲測試不要連續(xù)兩次以上）；若無以上情況按“重新測試”，若失敗則回血，聯(lián)系工程師。報(bào)警處理警告（紅燈亮）1、輸入壓力極端負(fù)值-原因：病人咳嗽、翻身或因凝血等導(dǎo)致動(dòng)脈端管路阻塞。處理：可調(diào)整病人體位或降低血液流速或在動(dòng)脈端接生理鹽水沖管，待壓力下降后按“繼續(xù)”鍵可繼續(xù)治療。2