萊西市“”青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠一般觸電事故調(diào)查報告

1、萊西市 “9. 10” 青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠一般觸電事故調(diào)查報告2014 年 9 月 10 日早上 7 點 50 分許，萊西市區(qū)南京路與濟南路交叉路口處，發(fā)生一起觸電傷害事故，造成 1 人死亡，直接經(jīng)濟損失100余萬元。事故發(fā)生后，萊西市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，就事故調(diào)查、善后處理等工作提出了明確要求，根據(jù) 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 的有關(guān)規(guī)定，立即成立了由市安監(jiān)局局長任組長、市監(jiān)察局督查室主任、市安監(jiān)局副局長任副組長的事故調(diào)查組，成員由市監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、工信局、總工會、水集街道辦事處等部門派員參加，并聘請相關(guān)安全專家參加，同時邀請市人民檢察院派員參加了事故調(diào)查工作。事故調(diào)查

2、組經(jīng)現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任人員的處理建議和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：、事故發(fā)生單位概況（一）事故發(fā)生相關(guān)單位概況1、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠 （以下簡稱嘉永和設(shè)備廠） 是一家從事承裝電力設(shè)施業(yè)務(wù)、電器材料、建筑材料銷售的廠家，該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的承裝（修、試） 電力設(shè)施許可證 ，許可類別和等級為承裝類三級、承修類三級和承試三級，有效期自 2014年 4月 3 日至 2020年 4月 2 日。公司成立于 2011 年 1 月，公司類型為集體所有制，注冊資本3200 萬元人民幣，法定代

3、表人王某某，注冊地址為青島市萊西市煙臺路 86 號，公司現(xiàn)有員工 121 人，設(shè)有專職安全管理人員 2 人（未取得安監(jiān)部門頒發(fā)的安全管理員證），負責(zé)公司安全生產(chǎn)管理。2、青島達易電氣有限公司（以下簡稱達易電氣）是一家從事高低壓開關(guān)、配電設(shè)備和監(jiān)控控制設(shè)備制造和安裝，承裝、維修電力設(shè)施的廠家，該公司具有國家能源局山東監(jiān)管辦公室頒發(fā)的承裝（修、試）電力設(shè)施許可證，許可類別和等級為承裝類五級、承修類五級，有效期自 2014年 7月 9 日至 2020年 7月 8 日。公司成立于 2008年 11 月，公司類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本1000 萬元人民幣，法定代表人李某某，注冊地址

4、為青島萊西市望城街道辦事處長沙路中段，公司現(xiàn)有員工 18 人。達易電氣與嘉永和設(shè)備廠于 2014年8月4日簽定萊西市城區(qū)10kV線路改造工程施工承包合同，根據(jù)合同約定發(fā)包方嘉永和設(shè)備廠將萊西市城區(qū) 10kV 線路改造工程承包給承包方達易電氣。萊西市城區(qū) 10kV 線路改造工程施工承包合同第十條安全責(zé)任明確了發(fā)包方與承包方各自的安全責(zé)任，其中第一款發(fā)包方責(zé)任第一項規(guī)定“工程發(fā)包前，對承包方的安全資質(zhì)以及入網(wǎng)作業(yè)工作負責(zé)人、工作人員的安全資格進行審查”。（二）事故發(fā)生相關(guān)設(shè)備概況發(fā)生事故的10kV線路是萊西城區(qū)配網(wǎng)改造工程的一條線路。該 10kV線路是為新建的 110kV龍水變電站10kV出線的配

5、套工程，是為提高萊西城區(qū)電網(wǎng)的輸送能力，緩解城區(qū) 電力緊張而實施的工程。、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過事故發(fā)生時間為 2014年 9月 10 日 7 時 50分許，事故發(fā)生地點在萊西城區(qū)南京路與濟南 路交叉路口西南角施工現(xiàn)場。青島嘉永和設(shè)備廠10kV工貿(mào)R線（此線路為嘉永和設(shè)備廠與達易電氣合同所指 10kV線路改造工程中的一部分） 按計劃由達易電氣進行線路改造。該工程是同桿塔架設(shè)雙回線路，共 6 根導(dǎo)線。 9 月 5 日，達易電氣進行了工程施工。當(dāng)日已完成5 根導(dǎo)線的施工任務(wù)，最后一根導(dǎo)線敷設(shè)因已到當(dāng)天的送電時間而未完成，但在線路上施放了絕緣導(dǎo)引繩，為以后的施工打好了基礎(chǔ)，當(dāng)日

6、工作結(jié)束。由于第二天逢中秋節(jié)，達易電氣放假三天（ 9 月 6日 8 日），施工工作中斷，雙方商定節(jié)后 9 月 10 日再繼續(xù)施工，施放最后一根導(dǎo)線并采用帶電作業(yè)的方式進行接火。9 月 9 日 16 時許，達易電氣施工負責(zé)人張某某到青島嘉永和設(shè)備廠項目負責(zé)人張某琦辦公室，協(xié)商第二天（ 9 月 10 日）施工有關(guān)事宜。嘉永和設(shè)備廠項目負責(zé)人張某琦特別口頭交代兩項內(nèi)容：第一是施工時間定于9 月 10 日上午 9 時，施工時進行帶電作業(yè)接火； 第二是線路帶電施工過程中，禁止人員登桿塔作業(yè)，桿塔上工作由嘉永和設(shè)備廠帶電作 業(yè)人員進行。（二）事故救援情況接到事故報警后，萊西市政府領(lǐng)導(dǎo)，市公安局、市安全監(jiān)管

7、局、市應(yīng)急辦和水集街道辦事處及有關(guān)部門的負責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場組織事故救援。萊西市消防大隊、 120 救護中心迅速調(diào)集人員和車輛趕赴現(xiàn)場進行搶險救援。嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員在做好現(xiàn)場安全措施后，市消防大隊消防員乘高空作業(yè)車將觸電人員解救下來。經(jīng)現(xiàn)場的 120 隨車醫(yī)生診斷確認張某祥已經(jīng)死亡。市政府組織有關(guān)部門召開會議，成立了事故調(diào)查組。就事故調(diào)查、善后處理等工作進行了安排部署。、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失本次一般觸電傷害事故造成張某祥1 人死亡，直接經(jīng)濟損失100 余萬元。四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)調(diào)查組經(jīng)過對技術(shù)調(diào)查報告及相關(guān)調(diào)查資料分析認定：（一）直接原因根據(jù)達易電氣與嘉永和設(shè)備廠簽

8、訂的萊西市城區(qū)10kV 線路改造工程施工承包合同第十條安全責(zé)任第二款承包方責(zé)任第五項規(guī)定“嚴格執(zhí)行發(fā)包方有關(guān)安全管理制度，按甲方要求認真做好安全管理工作”，根據(jù)嘉永和設(shè)備廠 帶電作業(yè)操作規(guī)程規(guī)定“帶電作業(yè)的現(xiàn)場操作命令，必須由工作負責(zé)人（監(jiān)護人）發(fā)出，任何人員未經(jīng)工作負責(zé)人（監(jiān)護人） 許可，不得進行工作?！睆埬诚樽鳛檫_易電氣施工人員，雖具備農(nóng)網(wǎng)配電營業(yè)工三級/ 高級技能資格，但不具備安監(jiān)部門特種作業(yè)操作資格（登高證、電工證），也不具備電監(jiān)會頒發(fā)的進網(wǎng)電工證，在沒有帶電作業(yè)防護措施的情況下，違反帶電作業(yè)操作規(guī)程規(guī)定，未等嘉永和設(shè)備廠帶電作業(yè)人員到來進行桿上帶電作業(yè)，擅自攀登帶電線路塔桿作業(yè)，觸及

9、了 10kV線路電擊而死，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。（二）間接原因1、通過詢問現(xiàn)場工作人員，并對現(xiàn)場進行勘察，結(jié)合張某祥受傷部位綜合分析后認為，達易電氣公司安排沒有特種作業(yè)操作證 （登高作業(yè)證、電工作業(yè)證） 的人員張某祥進行線路施工作業(yè)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。2、達易電氣安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全管理人員未按規(guī)定參加安全培訓(xùn)，施工具體 過程中的安全技術(shù)交底、安全注意事項及現(xiàn)場安全措施等均采取口頭約定方式進行作業(yè)， 現(xiàn)場管理混亂，安全監(jiān)管不力，造成作業(yè)班成員張某祥失去安全監(jiān)護，是導(dǎo)致事故發(fā)生 的另一主要原因。3、嘉永和設(shè)備廠安全管理制度不健全，安全教育培訓(xùn)不落實，未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進 行

10、應(yīng)急演練，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。4、嘉永和設(shè)備廠將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的達易電氣，是造成事 故發(fā)生的另一重要原因。5、嘉永和設(shè)備廠作為萊西市供電公司的下屬集體企業(yè)，萊西市供電公司對嘉永和設(shè)備廠 所存在的安全問題失察，在工程發(fā)包過程中安全監(jiān)管不力，是造成事故發(fā)生的原因之一。（三）事故性質(zhì)本次事故是一起現(xiàn)場管理不到位，安全監(jiān)管不力，員工擅自攀登帶電的電力線路桿塔作 業(yè)而導(dǎo)致的一般傷害生產(chǎn)安全責(zé)任事故。五、事故的責(zé)任認定以及對事故責(zé)任人的處理建議（一）事故責(zé)任單位的認定及處理建議1、青島達易電氣有限公司未認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未按規(guī)定對公司雇傭的從業(yè)人員進行資格審查，現(xiàn)場

11、監(jiān)管不力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。以上行為違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第二十一條、第二十三條、第三十五條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十七條第一項之規(guī)定，對青島達易電氣有限公司依法給予罰款的行政處罰。2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)管理制度不健全，安全生產(chǎn)責(zé)任制未健全，安全教育培訓(xùn)不落實，未制定事故應(yīng)急預(yù)案并進行應(yīng)急演練。將電力工程施工項目承包給不具備安全生產(chǎn)條件的青島達易電氣有限公司，未按照規(guī)定對施工現(xiàn)場進行統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理，現(xiàn)場監(jiān)管不力，是導(dǎo)致事故發(fā)生的重要原因。以上行為違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第十六條、第二十一條、第四十一條

12、規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十七條第一項之規(guī)定，對青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠依法給予罰款的行政處罰。3、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠系市供電公司下屬集體企業(yè)，萊西市供電公司作為青島嘉 永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，未認真履行職責(zé)，對青島嘉永和電力電氣設(shè)備 廠所存在安全問題失察，監(jiān)管工作不到位，建議市供電公司向萊西市政府作出書面檢 查。（二）事故責(zé)任人員的認定及處理建議1、青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未制定并落實相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程，安全管理人員無證上崗，現(xiàn)場監(jiān)護不力，不能及時

13、發(fā)現(xiàn)并制止違章操作行為。對事故的發(fā)生負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。以上行為違反了 中華人民共和國安全生產(chǎn)法 第十七條、第二十條之規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十八條第一項之規(guī)定，對青島達易電氣有限公司總經(jīng)理李某某依法給予罰款的行政處罰。2、青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松作為企業(yè)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，雖未直接參與指揮作業(yè)，但因沒有履行好安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織制定并督促相關(guān)安全生產(chǎn)管理制度和安全操作規(guī)程的落實，責(zé)任書未簽訂，安全管理人員無證上崗，安全隱患排查不落實，安全教育培訓(xùn)不落實，缺少應(yīng)急預(yù)案及應(yīng)急演練，因此對事故的發(fā)生負有重要責(zé)任。以上行為違反了 中華人民共

14、和國安全生產(chǎn)法 第十七條、第二十條的規(guī)定，建議安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照 生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例 第三十八條第一項之規(guī)定，對青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠總經(jīng)理曲某松依法給予罰款的行政處罰。3、建議由萊西市供電公司黨委依照中國共產(chǎn)黨紀律處分條例有關(guān)規(guī)定，對曲某松、崔某波、張某琦等3 名黨員作出處理，并將處理結(jié)果上報市安委會和市紀委監(jiān)察局備案。4、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島達易電氣有限公司，依照相關(guān)規(guī)定，追究企業(yè)內(nèi)部相關(guān)人 員的責(zé)任，將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。5、建議安全監(jiān)管部門責(zé)成青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠，依照相關(guān)規(guī)定，追究企業(yè)內(nèi)部相 關(guān)人員的責(zé)任，將處理結(jié)果報市安監(jiān)局備案。6、建議將事故調(diào)查相

15、關(guān)材料移交市公安機關(guān)并抄送市檢察機關(guān)，由相關(guān)機關(guān)調(diào)查并追究 本次事故涉嫌刑事犯罪人員的刑事責(zé)任。六、事故的防范和整改措施（一） 青島達易電氣有限公司要按照生產(chǎn)安全事故的“四不放過”原則，以本次事故為教 訓(xùn)，按規(guī)定配備安全管理人員，深入開展主要負責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的 安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，進一步完善安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度，強化員工遵章守法的安全意識， 對公司雇傭的從業(yè)人員進行嚴格的資格審查。公司應(yīng)嚴格管理現(xiàn)場人員，帶班負責(zé)人應(yīng) 當(dāng)掌握現(xiàn)場安全生產(chǎn)情況，及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患。同時對公司全面進行安全生產(chǎn)大 檢查，消除各類事故隱患，堵塞各種安全漏洞，確保安全生產(chǎn)。青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠要認

16、真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，進一步完善和規(guī)范安全責(zé)任制及安全管理制度并嚴格落實，特別在涉及工程發(fā)包過程中嚴格按規(guī)定審查承包 方工作人員的安全資質(zhì)，并協(xié)調(diào)、管理好承包方施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，按規(guī)定配備 安全管理人員，深入開展主要負責(zé)人、安全管理人員及全體從業(yè)人員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教 育，強化安全監(jiān)管手段和措施，規(guī)范特種作業(yè)人員的安全生產(chǎn)行為。（三）萊西市供電公司作為青島嘉永和電力電氣設(shè)備廠安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，要認真吸取事 故教訓(xùn)，認真履行對下屬企業(yè)的安全監(jiān)管職責(zé)，特別是強化工程發(fā)包過程中的安全監(jiān)管， 進一步加強監(jiān)管手段和措施，及時發(fā)現(xiàn)和處置事故隱患，堵塞安全漏洞，確保安全生 產(chǎn)。（四）青島達易電氣有限公司主要負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和其他管理人員應(yīng)當(dāng)接受安 全生產(chǎn)培訓(xùn)，具備與所從事的生產(chǎn)經(jīng)營活動相適應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力。同時按 照規(guī)定加大對員工的教育培訓(xùn)力度，使員工熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程， 具備必要的安全生產(chǎn)知識，掌握本崗位的安