老年肺癌特點課件

1、老年肺癌的臨床特點解放軍總醫(yī)院南樓呼吸科 孫寶君第1頁，共42頁。上世紀7080年代，60歲為老年人；90年代65歲為老年人；根據(jù)2000年我國第五次人口普查的資料，我國65歲以上的老年人口達8811萬人，占總人口的6.96%，這標志著我國已經(jīng)進入了老年型人口的國家行列。50%以上的肺癌患者確診時年齡超過65歲，其中70歲以上的病例占30%，因而肺癌也被稱為老年癌。 老 年 人 定 義第2頁，共42頁。近10年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率在全球一直位居惡性腫瘤的首位；2002年全球肺癌中男性發(fā)病96萬多例，其中死亡85萬，發(fā)病率和死亡率分別為35.5/10萬、31.2 /10萬，均居惡性腫瘤的第一

2、位；在女性，位于癌癥發(fā)病率的第四位和死亡率的第二位。 流 行 病 學 資 料 第3頁，共42頁。在我國，2002年男性肺癌發(fā)病近30萬人，死亡23萬，女性肺癌發(fā)病近12萬多人，死亡近11萬人，男女肺癌發(fā)病率和死亡率均居惡性腫瘤的首位；在世界范圍內，肺癌的發(fā)病率和死亡率在發(fā)達國家較高，發(fā)展中國家較低；流 行 病 學 資 料 第4頁，共42頁。流 行 病 學 資 料 2002年發(fā)病率死亡率男女男女發(fā)達國家54.9/10萬17.1/10萬47.6 /10萬13.6 /10萬發(fā)展中國家25.9/10萬9.4/10萬22.9 /10萬8.3 /10萬美國48.7/10萬26.8/10萬中國36.7/10

3、萬16.3/10萬2002年發(fā)病率和死亡率情況第5頁，共42頁。據(jù)美國國立癌癥研究所流行病學監(jiān)測結果報告：在65歲以下人群肺癌的發(fā)病率是20.2/10萬，65歲以上人群的發(fā)病率是306.1/10萬，被診斷為NSCLC的患者50%超過65歲，其中70歲以上的病例占30%。美國肺癌患者的中位確診年齡為70歲，近16年里80歲以上肺癌患者增加了50%，而70歲以下患者只增加了30%，因此肺癌現(xiàn)已成為一種老年性疾病。流 行 病 學 資 料 第6頁，共42頁。致癌累加學說：老年人暴露于致癌因素的時間長，致癌作用的累加容易導致細胞的癌變；大量資料表明，吸煙與肺癌的發(fā)生有著劑量-效應關系，長期大量吸煙是導致

4、肺癌發(fā)生的一個重要因素；男性吸煙明顯多于女性，可以認為吸煙是導致男性肺癌的重要原因；大氣污染、室內微小環(huán)境的污染、職業(yè)危害等致癌因素在人體內累加導致腫瘤的發(fā)生。 老年肺癌的發(fā)病機制 第7頁，共42頁。老年人器官功能減退，對腫瘤細胞的免疫監(jiān)視功能下降，不能識別和清除突變的細胞，使腫瘤易于發(fā)生。老年人多伴有多種伴隨疾病。伴隨心腦血管疾?。?3%），慢性阻塞性肺疾?。?2%），其他腫瘤（18%）。伴隨疾病的存在成為老年肺癌患者選擇治療方案及判斷預后的重要因素，而每一種伴隨疾病對生存時間均產(chǎn)生負面影響，與行為狀況平分和腫瘤分期呈負相關。 老年肺癌的發(fā)病機制 第8頁，共42頁。發(fā)病到就診時間長 首發(fā)癥狀

5、到就診時間老年組為1 d2年, 平均3.9個月，中青年組為1 d1.5年，平均2.2個月。 老年肺癌患者入院時大多數(shù)屬于中晚期，臨床分期以、期為主。與以下幾種因素相關：癥狀無特異性，主要是咳嗽、痰中帶血、呼吸困難和胸痛等, 不易引起重視。老年患者大多伴隨其他臟器疾病，最常見的是冠心病、高血壓、肺結核、COPD、腦梗死等疾病，就診時滿足原有疾病的診斷，沒有及時檢查，延誤了肺癌的診斷和治療。有些肺癌是以肺外表現(xiàn)和肺外轉移的癥狀出現(xiàn)，經(jīng)過相應的?？浦委煙o效才明確診斷。 老年肺癌的臨床特點 第9頁，共42頁。老年肺結核合并肺癌易造成誤診肺結核與肺癌均是老年人的常見病、多發(fā)病，近年來二者的發(fā)病率均有上升

6、趨勢。老年肺結核合并肺癌者逐漸增多，很多患者肺結核診斷在先，而忽視了肺癌的存在，造成漏診、漏治。肺結核是肺癌的一個危險因素，有20年以上結核病史的患者發(fā)生肺癌的危險性是一般人群的2.5倍以上。老年肺結核表現(xiàn)不典型，胸部X線特征與肺癌相似，兩者相互掩蓋，而造成誤、漏診。視小敏報導一組26例肺結核患者平均年齡68.8歲，結核病史2個月至30年，給予正規(guī)抗結核治療過程中，癥狀未改善或病情反復，X線檢查病變發(fā)展，在2至8個月內，均經(jīng)纖支鏡檢查，痰脫落細胞學檢查及淋巴結活檢等確診為肺癌。老年肺癌的臨床特點 第10頁，共42頁。CT引導下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢 通過對肺內腫塊穿刺活檢，可以盡早明確腫瘤病理分型

7、，為以后的臨床治療及預后評價提供可靠的依據(jù)。老年人對CT引導下經(jīng)皮肺組織穿刺活檢耐受性良好。年齡是治療方案選擇的影響因素老年肺癌的臨床特點 第11頁，共42頁。老年肺癌的臨床特點 年齡成為積極治療的障礙年齡 手術率 (%)化療率 (%) 無治療率 (%)65 80.2 19 1265 54.8 5 29Hillner BE, Cancer,1998;Sminth T J, Lung Cancer,1995第12頁，共42頁。老年肺癌的臨床特點 老年患者接受標準治療的機會很少；老年患者缺乏參與臨床研究的機會 1993-1996年間的164項SWOG研究入組了16396名病例, 而肺癌研究中僅有

8、39%的病例為65歲I-II113手術70730.00170+30IIIA-B1387綜合70490.00470+23IV113無積極治療方案70220.0770+42所有分期364無積極治療方案70130.00170+37Raymond Ng et al, Clinical Lung Cancer 2005第13頁，共42頁。老年肺癌患者對化療耐受性差 化療是治療NSCLC的重要方法之一，但是由于老年人隨著年齡的增長器官功能衰退、藥代酶活性下降等生理因素，及合并其他疾病等原因，老年人的藥效學和藥動學也隨之發(fā)生變化，老年NSCLC化療的潛在毒性危險可能增加。 老年肺癌的臨床特點 第14頁，共4

9、2頁。一項對國外近10年的老年NSCLC化療的文獻Meta分析，患者分為兩組，70歲患者和70歲的患者，結果顯示:老年NSCLC患者對中性粒細胞減少、貧血、血小板減少、嚴重惡心嘔吐耐受性良好，兩組之間無統(tǒng)計學意義；白細胞減少、嚴重疲乏無力、嚴重神經(jīng)毒性和感染的發(fā)生風險，70歲患者顯著高于70歲的患者；70歲NSCLC患者能夠耐受部分化療毒性，但是發(fā)生毒性的風險有高于70歲的患者趨勢；對老年NSCLC化療，要嚴格化療適應癥，藥物劑量和給藥時間應該做調整，做到個體化化療。老年肺癌的臨床特點 第15頁，共42頁。預后較差 有資料表明，小于50歲的患者5年和10年生存率分別為16%和10%，而70歲以

10、上者僅為12%和5%。另一方面，老年患者的生理特點是對治療的耐受性下降；老年肺癌患者因為年齡偏大，各臟器功能逐漸衰退，體質比較虛弱，伴隨疾病多，難以承受手術的創(chuàng)傷與放化療的毒副反應；老年肺癌患者多數(shù)伴有其他系統(tǒng)疾患，為進一步的治療帶來了困難。老年肺癌的臨床特點 第16頁，共42頁。年齡 惡性腫瘤的發(fā)病雖和多種因素有關（比如長期接觸致癌物、免疫力降低、抑癌基因缺陷等），但年齡是最大的危險因素。肺癌也不例外，50%以上的NSCLC發(fā)生在65歲以上，30%大于70歲。在美國，肺癌死亡中三分之二患者大于65歲。 影響老年肺癌預后的因素 第17頁，共42頁。年齡 Montella等人大規(guī)模的研究認為：老

11、年人肺癌在臨床表現(xiàn)、分期、狀態(tài)評分、病理等特點上與年輕人無明顯差別，而在合并癥及器官功能上有顯著區(qū)別。張子瑾等：一組70歲以上的非小細胞肺癌患者148例，7075歲中位生存期是14.22個月，而75歲以上只有8.64個月，有顯著性差異（p =0.036），說明年齡是影響NSCLC預后的因素。影響老年肺癌預后的因素 第18頁，共42頁。行為狀態(tài)評分 行為狀態(tài)評分是影響預后最顯著的獨立因素。PS 01中位生存期22.47月，PS2中位生存期5.18月；行為狀態(tài)評分的高低直接反應了老年人的全身狀態(tài)，并且決定著后續(xù)的治療；也有報道指出，行為狀態(tài)評分在老年人群中的評估作用比年輕人差；張建清：一組70歲老

12、年肺癌患者450例，PS2分的老年肺癌患者的1、3年生存率（62.45%，22.25%），明顯高于PS2分患者（44.15%，12.85%）（p均0.05）。 影響老年肺癌預后的因素 第19頁，共42頁。 臨床分期 國際上公認分期是NSCLC顯著的預后因素；IA期NSCLC的5年生存率可達60%，而IV期不足1%；張建清報道+期的老年肺癌患者1、3 年生存率（79.71%，30.12%），明顯高于+期的患者（53.12%，13.27%）（p均0.05）。影響老年肺癌預后的因素 第20頁，共42頁。肺切除術是肺癌根治性治療的重要手段，老年肺癌患者若不經(jīng)手術治療，1年生存率僅7%； 張子瑾等報道做

13、病灶切除手術的老人中位生存期是60.00個月，大大超過不做手術的7.72個月（p =0.000）； 早期（、期）病人手術率51.9%（28/54），手術與不手術MST分別為60.00及15.49個月（p =0.000）； 晚期（期）病人手術（6/37）則沒有顯著延長生存期（p =0.061）。 老年肺癌的手術可明顯提高患者的生存率。 老年肺癌的治療手術 第21頁，共42頁。多數(shù)研究結果顯示，單純年齡因素不再是老年肺癌手術的禁忌； Matsuoka報道：40例8089歲患者非小細胞肺癌行手術切除，1、3、5 年的生存率分別為92.4%、71.6%、56.9%。 劉志東等報道：273例70歲以上肺

14、癌手術切除患者總5年生存率為44.2%，期、期、期患者5年生存率分別為73.2%、32.6%、15.0%。 老年肺癌手術治療的療效與青年肺癌近似。 老年肺癌的治療手術 第22頁，共42頁。隨著年齡的增長，心肺功能下降和伴隨疾病增多，老年肺癌手術的危險性逐漸增大； Ginsberg報道，術后死亡率60歲者為1.3%，6070歲為4.1%，70歲為7.1%； Mery對19921997年的14555例20歲的、期肺癌進行了回顧性研究。按年齡分為年輕組（65歲）、中齡組（6574歲）和老年組（75歲）。三組的手術切除率分別為92%，86%和70%，隨著年齡增加手術率逐漸下降，而限制型切除術的比率卻逐

15、步升高，差異有顯著性。 老年肺癌的治療手術 第23頁，共42頁。研究認為：老年肺癌患者較差的PS和伴隨疾病是影響手術實施的主要因素。如果患者有較好的PS評分而無嚴重伴隨疾病，其術后的短期和長期生存率與年輕患者無差異； 老年肺癌的治療手術 第24頁，共42頁。老年肺癌的術式和切除范圍應遵循最大限度切除腫瘤，最大限度保存肺組織的原則；術后并發(fā)癥中, 心血管并發(fā)癥和術后的肺部感染居多，尤其是心律失常的發(fā)生率比較高； 近年來，射頻、微波、電視胸腔鏡下切除等局部微創(chuàng)手術也應用于肺癌的治療中。 老年肺癌的治療手術 第25頁，共42頁。相對早期的NSCLC老年患者，如果伴隨心肺疾病（冠心病或肺功能較差），常

16、更愿意選擇放療代替手術。放療同樣是能延長老年人NSCLC生存期的治療方法。 張子瑾等報道接受原發(fā)灶放療的病人占30.4%，MST16.51個月，比未做放療的7.01個月明顯延長（p =0.000）。老年肺癌的治療放療 第26頁，共42頁。多數(shù)學者認為，不同的年齡段病人接受放療并沒有顯著的差異，總體認為大于70歲早期NSCLC患者放療后MST可達22-27個月，5年生存率15-34%。 楊煥軍等報道對135例70歲老年NSCLC患者施行根治性放療（常規(guī)和非常規(guī)分割放療），總的1、2、3年生存率分別為76%、39%和23%；局部控制率分別為64%、42%和40%。老年肺癌的治療放療 第27頁，共4

17、2頁。隨著立體定向放療，三維適形放療技術的臨床應用，進一步提高了療效，改善生活質量。 李德志報道立體放療在70歲以上老年人肺癌治療中，盡管生存率較普通放療無差異，但生活質量明顯提高； 江啟安等用三維適形低分割放射治療45例老年非小細胞肺癌。結果CR 23例（51.1%），PR 15例（33.3%），NC 5例（11.1%），PD 2例（4.4%），RR 38例（84.4%）。1、2、3年生存率分別為66.7%、48.9%和39.1%。 老年肺癌的治療放療 第28頁，共42頁。小細胞肺癌的化療 小細胞肺癌（SCLC）是一種進展快，惡性程度高，對化療敏感的腫瘤。因而盡管老年SCLC化療風險增高，但

18、只要有可能，都應該進行適當?shù)幕煟愿纳粕钯|量和延長生存時間。 Yau報道英國19822003年361例70歲的SCLC患者，322例接受了化療。特別是1995年以后鉑類聯(lián)合VP-16方案應用于臨床以來，中位生存期達到了43周，1年生存率達37%。 老年肺癌的治療化療 第29頁，共42頁。小細胞肺癌的化療 順鉑聯(lián)合VP-16已經(jīng)成為SCLC標準治療方案。但由于順鉑腎毒性和胃腸道反應較大，可用卡鉑代替順鉑，療效相同。對于身體情況差，PS評分2分的患者，也可考慮先給予小劑量聯(lián)合方案或VP-16單藥治療，待病情有所緩解全身情況好轉后，再行進一步治療。 老年肺癌的治療化療 第30頁，共42頁。非小細

19、胞肺癌的化療 非小細胞肺癌是一種對化療中度敏感的腫瘤。對于老年患者來說，進展相對緩慢。因而其化療要充分考慮患者的耐受能力，對于體弱多病和PS評分2的患者一般不進行化療；而對于體質較好PS評分2的患者，可以考慮全身化療，但化療劑量、方案不宜強烈。目前老年肺癌采用的化療方案有單藥化療、小劑量聯(lián)合化療或序貫化療。單藥化療，多采用第三代肺癌化療藥物如長春瑞濱、吉西他濱和紫杉醇類。 老年肺癌的治療化療 第31頁，共42頁。單藥化療被ASCO推薦為老年NSCLC的標準治療方案。 2001年ELVIS (Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study) 報道單藥長

20、春瑞濱明顯優(yōu)于最佳支持治療，中位生存期延長（28周vs 21周），1年生存率明顯提高（32% vs 14%），生活質量改善。長春瑞濱相關的不良反應較輕，沒有危及生命的毒副作用。 Kudoh 報道泰素帝（60mg/m2，1/3w）優(yōu)于長春瑞濱（25mg/m2, d1, d8, 1/3w）單藥方案。中位生存期延長（14.3月vs 9.9月），1年生存率提高（59% vs 37%）。但泰素帝度白細胞減少的發(fā)生率增高。 新藥pemetrexed單藥療效與泰素帝相似，但毒副作用更低。 老年肺癌的治療化療 第32頁，共42頁。老年肺癌的聯(lián)合化療 不含鉑類的聯(lián)合化療： 一項大型研究入選700例老年NSCLC

21、患者，隨機接受長春瑞濱、吉西他濱及但長春瑞濱加吉西他濱聯(lián)合化療，與單藥化療相比，聯(lián)合化療在疾病進展時間、生存期及生活質量方面未顯示優(yōu)勢。且聯(lián)合化療組的副作用比單藥化療組多見。 五個期吉西他濱+長春瑞濱治療，ORR：18%65%，MST:7-13月，1年生存率31%37%，耐受性好。 老年肺癌的治療化療 第33頁，共42頁。老年肺癌的治療化療 含鉑類的聯(lián)合化療 ：多個臨床試驗24509例NSCLC患者回顧性分析顯示，鉑類為主的化療可使生存率提高1.53個月。 含鉑方案中由于順鉑的毒副作用較大，多已經(jīng)被卡鉑取代。 使用含鉑類的聯(lián)合化療 時要仔細評價臟器功能及PS 。老年肺癌的治療化療 第34頁，共

22、42頁。目前認為單藥治療老年NSCLC比不含鉑類的聯(lián)合化療更適合老年人。PS 0-1 或器官功能較好的患者可用含鉑兩藥化療方案化療。老年人化療推薦先使用標準劑量的80%，如果患者耐受力好，毒副反應輕，可給予90%100%劑量化療，不要超過4個周期；如果反應重，難以耐受，可改用單藥或放棄老年肺癌的治療化療 第35頁，共42頁。包括小分子EGFR酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TKIs）和抗EGFR單克隆抗體。 EGFR-TKIs 以EGFR通路為靶點，是老年NSCLC患者應用最多的一類靶向藥物，常用的有厄羅替尼和吉非替尼。老年肺癌的治療靶向治療 第36頁，共42頁。 厄羅替尼： 目前的研究表明厄羅替尼治療老年晚期NSCLC，PR8%10%，SD30%45%，DCR 40%70%，MST5.5710.9月； 主要毒副反應多為I、II度，最常見是皮疹（79%）和腹瀉（69%）。19%患者出現(xiàn)度的副反應。16%患者減量，12%患者治療停止。 老年肺癌的治療靶向治療 第37頁，共42頁。吉非替尼： 吉非替尼單藥治療老年晚期非小細胞肺癌的臨床觀察中，入組患者的年齡65歲，疾病客觀緩解率及穩(wěn)定率分別為25.4%38.4%、55.6%76.9%； 最常見的不良反應為皮疹（76.8%）和腹瀉（35.7%）； 研究顯示老年晚期NSCLC患者對吉非替尼的治療耐受