雙相情感障礙的診治課件

1、雙相情感障礙的診治 王 勝第1頁，共90頁。指定教材中國精神疾病防治指南實用版 中華醫(yī)學(xué)會精神病學(xué)分會，江開達(dá)/馬弘主編 北京大學(xué)出版社，2019，第一版ICD-10精神與行為障礙分類臨床 描述與診斷要點 范肖東等譯，人民衛(wèi)生出版社第2頁，共90頁。內(nèi)容與要求掌握 雙相障礙臨床表現(xiàn)、危險因素 臨床評估與ICD-10診斷要點 最常用藥物的劑量及不良反應(yīng)的識別與處理 藥物治療的原則和規(guī)范化治療流程熟悉 疾病的整體特點 特殊臨床情況的處理第3頁，共90頁。臨床表現(xiàn)第4頁，共90頁?；靖拍钜话阒讣扔蟹习Y狀學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙 可表現(xiàn)出躁狂抑郁交替發(fā)作，或主要以（

2、輕）躁狂發(fā)作，穿插抑郁發(fā)作，或主要以抑郁發(fā)作，穿插（輕）躁狂發(fā)作的多種表現(xiàn)形式 兩種發(fā)作之間多為完全緩解的正常狀態(tài)與抑郁障礙相比：臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，誤診或漏診率更高，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險更大第5頁，共90頁。危險因素主要危險因素是遺傳其他危險因素 年齡；性別；地域、種族文化；季節(jié)；社會 經(jīng)濟(jì)狀況；婚姻及家庭因素；社會因素；人 格；物質(zhì)及酒精濫用第6頁，共90頁?！霸昕駹顟B(tài)”概述是由一組癥狀構(gòu)成的臨床綜合征（ICD-10)規(guī)定至少4個癥狀 僅有個別癥狀（如心境高漲，或思維奔逸），不能構(gòu)成 “躁狂狀態(tài)”的診斷ICD-10以心境高漲或易激惹為典型癥狀，規(guī)定還需要有其他癥狀才能符合癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即

3、躁狂狀態(tài)第7頁，共90頁。澄清“心境高漲”最近你的心情怎樣？ 比以前任何時候都好嗎？ 別人認(rèn)為你心情好過頭了嗎？你自己認(rèn)為呢？ 連續(xù)多少天每天都這樣嗎？有一周嗎？ 心情好是否有什么原因？ 類似情況以前發(fā)生過嗎？第8頁，共90頁。澄清“易激惹”是否感覺最近容易發(fā)脾氣？ 感覺最近的脾氣有變化嗎？ 最近容易和別人爭吵嗎？ 每次發(fā)脾氣或者爭吵有原因嗎？ 和別人打架？或者砸東西？傷人？第9頁，共90頁。澄清“精力旺盛”的相關(guān)癥狀覺得自己的精力比以前旺盛嗎？ 體力和精力怎樣？ 睡覺少甚至不睡，精力依然好嗎？每天多少時間的睡眠 就感到足夠了？ 活動變多了嗎？最近幾天每天都做了些什么事？ 性方面的興趣比以前大

4、嗎？ 有沒有惹出一些麻煩事情？第10頁，共90頁。澄清“注意力和思維”癥狀是否感覺腦子比以前好使？具體的感覺？ 腦子特別靈活了？記憶變得特別好？說活比以前多還是少？對許多事情都比以前感興趣了嗎？ 想法特別多？注意力容易受到環(huán)境吸引和影響嗎？ 注意：思維奔逸和注意力隨境轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)，客觀的觀察 結(jié)果同樣重要？第11頁，共90頁。澄清“夸大”感覺最近能力怎樣？以前也是這樣的嗎？感覺自己的能力可以達(dá)到什么程度？ 單位領(lǐng)導(dǎo)？市長？省長？國家領(lǐng)導(dǎo)人 科學(xué)家？發(fā)明家？最近有無做大事的計劃？第12頁，共90頁?！耙钟魻顟B(tài)”概述由一組癥狀（ICD-10要求4個以上）構(gòu)成的臨床綜合征，是抑郁發(fā)作的主要臨床相 僅有

5、個別癥狀（如心境低落，或思維遲緩），不能診斷 為“抑郁狀態(tài)”ICD-10將抑郁發(fā)作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀 還有一些被廣泛認(rèn)為是具有特殊臨床意義的特征性癥 狀，構(gòu)成所謂抑郁發(fā)作的“軀體綜合征”，有助于鑒別第13頁，共90頁。典型癥狀心境低落興趣和愉快感的喪失導(dǎo)致勞累感增加和活動減少的精力下降 稍微做事即感到明顯的倦怠第14頁，共90頁。澄清“心境低落”最近你的心情怎樣？ 每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？ 有什么事情可以讓你高興起來嗎？ 想過辦法改變這種心情嗎？效果如何？ 這種情況有多久了？至少有半個月嗎？心情最不好到什么程度？ 有過很悲觀的想法嗎？ 如有，則轉(zhuǎn)入自殺危險評估

6、第15頁，共90頁。澄清“興趣和樂趣喪失”是否對睡眠事都不感興趣？或覺得沒意思？ 以前平時喜歡做什么？現(xiàn)在呢？ 有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？ 要是別人邀請你去做，是勉強去還是樂意去？ 家務(wù)事還能做嗎？-可轉(zhuǎn)入“精力下降”的問題 有多長時間了？有至少半個月嗎？ 這些日子每天都這樣嗎？第16頁，共90頁。澄清“精力下降”覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？ 體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？ 是否不詳活動？或者感到自己變懶了？ 工作中感到疲乏嗎？ 日?；顒佑忻黠@減少嗎？ 家務(wù)活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？第17頁，共90頁。其他常見癥狀澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前

7、途無望感 最近你是否覺得信心不足了？ 最近覺得自己變得不如別人了？ 總是回想一些不好的事情嗎？經(jīng)常感到后悔嗎？或者責(zé) 備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪 對今后感到悲觀嘛？相信一切都會好起來嗎？第18頁，共90頁。澄清睡眠障礙 是入睡困難，還是容易醒，還是醒的早？ 躺下后多久才能入睡？ 平時一般幾點睡、現(xiàn)在呢？ 睡不著是都在干什么？此時心情怎樣？第19頁，共90頁。澄清食欲下降、體重下降 最近胃口怎樣？ 吃的少還是多？ 最近瘦了嗎？明顯嗎？ 最近感覺或者別人說你瘦了嗎？第20頁，共90頁。澄清自殺并進(jìn)行危險性評估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？ 經(jīng)常還是偶爾？ 想到具體的方式嗎？ 維持做過準(zhǔn)備嗎

8、？ 有過真正的行動嗎？ 什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？ 對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？第21頁，共90頁。澄清焦慮、軀體癥狀等心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發(fā)脾氣？ 同時有出汗，心慌嗎？ 最煩到什么程度？軀體上有哪些不舒服的感覺？ 檢查過嗎？醫(yī)生怎么說？你自己的看法呢？第22頁，共90頁。采集病史時應(yīng)注意發(fā)病年齡：首次來診，未必首次發(fā)病社會心理因素對發(fā)病和患者的影響，以及疾病對患者社會心理狀態(tài)的反向影響病程特征與治療經(jīng)過既往史/個人史/家族史共病的可能性第23頁，共90頁。臨床檢查體格檢查實驗室檢查精神檢查第24頁，共90頁。量表評估Bech-Rafae

9、lsen躁狂量表Young躁狂量表漢密爾頓抑郁量表蒙哥馬利-愛森博格抑郁量表第25頁，共90頁。風(fēng)險評估應(yīng)對以下情況予以評估并記錄 攻擊風(fēng)險評估（參見精神分裂癥） 自殺/自傷風(fēng)險評估（參見抑郁癥） 軀體風(fēng)險評估 特殊評估（年輕患者是性行為危險，女性的懷孕檢查等）第26頁，共90頁。ICD-10診斷要點第27頁，共90頁。F30.0 輕躁狂A.情感高漲或易激惹，對個體來講已達(dá)到異常的程度，并且持續(xù)至少4天B.必須具備以下至少3條，且對日常的個人功能有一定的影響： 1）活動增加或坐臥不寧；2）語量增多；3）注意集中困難或隨境轉(zhuǎn)移；4）睡眠需要減少；5）性功能增強；6）輕度揮霍，或其他類型輕率的或不

10、負(fù)責(zé)任的行為；7）社交性增高或過分親昵（見面熟）第28頁，共90頁。F30.0 輕躁狂C.此種情況不符合F30.1;30.2;F31.-;F32.-;F34.0或F50.0D.需除外精神活性物質(zhì)使用（F10-F19)或任何器質(zhì)性精神障礙所致(F00-09)第29頁，共90頁。F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀A(yù).情感明顯高漲，興高采烈，易激惹，對個體來講已屬肯定的異常。此種情況變化必須突出且持續(xù)至少1周（若嚴(yán)重到需要住院則不受此限）第30頁，共90頁。F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀B.至少具有以下3條（若情感表現(xiàn)以易激惹為主，則必須具有4條），導(dǎo)致對日常個人功能的嚴(yán)重影響 1）活動增多

11、或坐立不安；2）言語增多；（言語急促雜亂）；3 ）觀念飄忽或思維奔逸的主觀體驗；4 ）正常的社會約束力喪失，行為與環(huán)境不協(xié)調(diào)或行為出格；5 ）睡眠需要減少；6 ）自我評價過高或夸大；7 ）隨境轉(zhuǎn)移或活動和計劃不斷改變；8 ）愚蠢魯莽的行為，如揮霍，愚蠢的打算，魯莽的開車，病人不認(rèn)識這些行為的危險；9 ）明顯的性功能亢進(jìn)或性行為失檢點第31頁，共90頁。F30.1 躁狂，不伴有精神病性癥狀C.無幻覺或妄想，但可能發(fā)生知覺障礙（如主觀的過分明銳，感到色彩格外鮮艷）D.需除外精神活性物質(zhì)使用（F10-19）、內(nèi)分泌障礙、藥物治療或任何器質(zhì)性精神障礙（F00-09）所致第32頁，共90頁。F30.2

12、躁狂，伴有精神病性癥狀A(yù).發(fā)作符合F30.1除標(biāo)準(zhǔn)C之外的標(biāo)準(zhǔn)B.發(fā)作不同時符合精神分裂癥或分裂情感障礙-躁狂型的標(biāo)準(zhǔn)C.存在妄想和幻覺，但不應(yīng)有F20.0-3標(biāo)準(zhǔn)個G(1)bcd所列典型精神分裂癥的幻覺和妄想D.需除外精神活性物質(zhì)使用或任何器質(zhì)性精神障礙（F00-09）所致第33頁，共90頁。F32.0 輕度抑郁發(fā)作A.具有下述三個核心癥狀中的兩條 心境低落興趣與愉快感喪失易疲勞B.同時具有下述癥狀至少兩條集中注意和注意的能力降低自我評價和自信降低自罪觀念和無價值感認(rèn)為前途暗淡悲觀自傷或自殺的觀念或行為睡眠障礙食欲下降第34頁，共90頁。F32.0 輕度抑郁發(fā)作C.所有癥狀都不應(yīng)達(dá)到重度D.

13、整個發(fā)作持續(xù)至少2周E.患者通常為癥狀困擾，繼續(xù)進(jìn)行日常的工作和社交有一定困難，但病人的社會功能大概不會不起作用第35頁，共90頁。F32.1 中度抑郁發(fā)作A.具有下述三個核心癥狀中的兩條 心境低落 興趣與愉快感喪失 易疲勞B.同時具有下述癥狀至少兩條（最好是四條） 集中注意和注意的能力降低 自我評價和自信降低 自罪觀念和無價值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降第36頁，共90頁。F32.1 中度抑郁發(fā)作C.整個發(fā)作至少持續(xù)2周D.中度抑郁患者繼續(xù)進(jìn)行工作，社交或家務(wù)活 動有相對困難第37頁，共90頁。F32.2 重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性 癥狀A(yù).具有下述三個

14、核心癥狀中所有癥狀 心境低落 興趣與愉快感喪失 易疲勞B.同時具有下述癥狀至少四條，其中某些癥狀應(yīng)達(dá)到 嚴(yán)重的程度 集中注意和注意的能力降低 自我評價和自信降低 自罪觀念和無價值感 認(rèn)為前途暗淡悲觀 自傷或自殺的觀念或行為 睡眠障礙 食欲下降 第38頁，共90頁。F32.2 重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性 癥狀C.如激越和遲滯這類主要癥狀十分明顯時，病人可能不能描述許多其他癥狀，這種情況下，從總體上評定為重度發(fā)作也是適宜的D.抑郁發(fā)作一般應(yīng)持續(xù)2周，但在癥狀極為嚴(yán)重或起病非常急驟是，不足2周的病程作出這一診斷也是合理的E.重度抑郁的患者，除在極有限的范圍內(nèi)，幾乎不可能繼續(xù)進(jìn)行社交、工作或家務(wù)活動

15、第39頁，共90頁。F32.3 重度抑郁發(fā)作，伴有精神病性 癥狀A(yù).符合F32.2中給出的重度抑郁發(fā)作的標(biāo)準(zhǔn)， 并且存在妄想、幻覺或抑郁性木僵B.妄想一般涉及自罪、貧窮或災(zāi)難迫在眉睫 的觀念，病人自認(rèn)為災(zāi)難降臨負(fù)有責(zé)任C.聽幻覺常為詆毀或指責(zé)性的聲音D.嚴(yán)重的精神運動遲滯可發(fā)展為木僵第40頁，共90頁。F31 雙相（情感）障礙F31.0 雙相障礙，目前為輕躁狂發(fā)作F31.1 雙相障礙，目前為不伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.2 雙相障礙，目前為伴有精神病性癥狀的躁狂發(fā)作F31.3 雙相障礙，目前為中度或輕度抑郁發(fā)作F31.4 雙相障礙，目前為重度抑郁發(fā)作，不伴有精神病性癥狀 第41頁，共90

16、頁。F31 雙相（情感）障礙F31.5 雙相障礙，目前重度抑郁發(fā)作,伴有精神病性癥狀F31.6 雙相障礙，目前為混合狀態(tài)F31.7 目前為緩解狀態(tài)F31.8 其他雙相情感障礙F31.9 雙相情感障礙，為特定第42頁，共90頁。雙相型和型的概念型：既有躁狂（并非只有輕躁狂）發(fā)作，又有重性抑郁發(fā)作型：有輕躁狂但無躁狂發(fā)作：必須有一次或更多輕躁狂發(fā)作；必須有一次或更多次抑郁發(fā)作；沒有躁狂發(fā)作第43頁，共90頁。 規(guī)范化治療第44頁，共90頁。總的治療原則綜合治療原則長期治療原則患者和家屬共同參與治療原則第45頁，共90頁。藥物治療基本原則首選心境穩(wěn)定劑及時聯(lián)合用藥加強監(jiān)測不良反應(yīng)謹(jǐn)慎使用抗抑郁劑第4

17、6頁，共90頁。藥物治療目標(biāo)急性期治療6-8周 盡快控制癥狀、縮短病程恢復(fù)期治療（抑郁發(fā)作治療4-6個月，躁狂或混合發(fā)作治療2-3個月） 防止復(fù)燃，促進(jìn)社會功能康復(fù)維持期治療（無定論，一般2-3年，或2-3個既往周期時間） 防止復(fù)發(fā)，維持良好社會功能，提高生活質(zhì)量第47頁，共90頁。隨訪與實驗室檢查定期門診隨訪常規(guī)實驗室檢查 肝腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、乙肝全套 大小便常規(guī) 心電圖排除診斷的檢查 頭部的腦電圖、CT或MRI，其他軀體疾病的相應(yīng)檢查如內(nèi)分泌，B超第48頁，共90頁。藥物治療首選心境穩(wěn)定劑碳酸鋰丙戊酸鹽必要時選用非典型抗精神病藥第49頁，共90頁。碳酸鋰（一）適應(yīng)癥 輕躁狂或躁狂發(fā)作

18、 雙相障礙 抑郁癥 分裂情“躁狂狀態(tài)”概述感性精神障礙禁忌癥 腎功能不全者、嚴(yán)重心臟疾病患者禁用 12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用 嚴(yán)重軀體疾病和低鈉血癥患者應(yīng)慎用第50頁，共90頁。碳酸鋰（二）不良反應(yīng) 常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡性、 嘔吐、上腹痛 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：雙手細(xì)震顫、萎靡、無力、嗜睡、 視物模糊、腱反射亢進(jìn) 甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用用法 1000-1500mg/d，分2-3次服用第51頁，共90頁。碳酸鋰（三）鋰中毒 當(dāng)血鋰濃度1.4mmol/L,會出現(xiàn)不同程度中度癥狀：早 期表現(xiàn)為頻發(fā)的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠、肢體震顫由 細(xì)小變粗大、反射亢進(jìn) 當(dāng)血

19、鋰濃度2.0mml/L以上可出現(xiàn)嚴(yán)重中毒，表現(xiàn)意識模 糊、共濟(jì)失調(diào)、吐字不清、癲癇發(fā)作乃至昏迷、休克、 腎功能損害 血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命第52頁，共90頁。碳酸鋰的優(yōu)勢對急性躁狂療效60%-80%鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效果好 轉(zhuǎn)躁率10%-12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尤以BP首選維持治療中鋰的預(yù)防自殺 用鋰時，自殺行為下降85.7 停用鋰，自殺危險增加7.5倍 目前仍無證據(jù)說明抗抑郁劑有可靠的預(yù)防自殺及降低死亡率的作用維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上第53頁，共90頁。碳酸鋰的劣勢起效慢，10-

20、14天對混合型及RC療效不好（分別是35%、25%）對雙相抑郁急性發(fā)作療效不如抗躁狂，但維持治療可預(yù)防抑郁復(fù)發(fā)過去躁狂發(fā)作4次以上者療效不好對嚴(yán)重躁狂療效不好安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害第54頁，共90頁。丙戊酸鹽（一）適應(yīng)癥 雙相障礙重癥躁狂發(fā)作 混合發(fā)作 快速循環(huán)發(fā)作 對鋰鹽禁忌者禁忌癥 有藥源性黃疸個人史或家族史、有肝病或明顯肝功能損害者禁用 有血液病，肝病史，腎功能損害，器質(zhì)性腦病時慎用 孕婦禁用 6歲以下禁用第55頁，共90頁。丙戊酸鹽（二）不良反應(yīng) 常見有惡性、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數(shù)可出現(xiàn)嗜睡、震顫、共濟(jì) 失調(diào)、脫發(fā)、異常興奮與煩躁不安等 偶見過敏性皮疹、血小板

21、減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或 瘀斑、白細(xì)胞減少或中毒性肝損害 極少數(shù)發(fā)生急性胰腺炎 藥物過量早期表現(xiàn)為惡性、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而 出現(xiàn)肌無力、四肢震顫、共濟(jì)失調(diào)、嗜睡、意識模糊或昏迷第56頁，共90頁。丙戊酸鹽（三）用法與注意事項 抗躁狂治療應(yīng)從小劑量開始，每次0.2g，2-3次/天。逐 漸增加至每次0.3-0.4g，2-3次/天。最高紀(jì)錄不超過 1.8g/d；緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d,第3天再增加 500mg/d,隨后進(jìn)行劑量調(diào)整，使血清丙戊酸濃度保持在 85-125ug/ml 治療期間應(yīng)定期檢查肝功能與白細(xì)胞計數(shù) 用藥期間不宜飲酒（加重其鎮(zhèn)靜作用），不宜

22、駕駛車輛、 操作機(jī)械或高空作業(yè)第57頁，共90頁。丙戊酸鹽的優(yōu)勢混合性：急性80%，預(yù)防80%RC：躁狂急性70%，預(yù)防80%，抑郁急性42%，預(yù)防45%雙相躁狂：41%-71%對嚴(yán)重躁狂療效優(yōu)于鋰鹽起效較鋰鹽快，5天后達(dá)到有效劑量精神病性躁狂的療效與奧氮平相似預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰鹽相似，但耐受性較好有效血濃度應(yīng)達(dá)到抗癲癇血藥濃度第58頁，共90頁。丙戊酸鹽的劣勢對雙相繼續(xù)躁狂療效略差與鋰鹽 對雙相抑郁效微，不如鋰不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有嗜睡、手顫、共濟(jì)失調(diào)、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細(xì)胞減少、轉(zhuǎn)氨酶升高，稀見。藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低，與第一代

23、抗精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低第59頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-喹硫平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作，雙相抑郁發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其他低血壓傾向的病人慎用不良反應(yīng)：困倦，頭暈，便秘，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常第60頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-喹硫平推薦劑量：400-600mg/d,分次口服藥物相互作用：細(xì)胞色素P4503A、2D6抑制劑會增加血藥濃度，但一般不需要減少喹硫平劑量可能會增加抗高血壓的作用第61頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：肝臟損害，心、腦血管疾病或其他低血

24、壓傾向的病人，前列腺肥大，麻痹性腸梗阻或癲癇病人慎用不良反應(yīng)：嗜睡和體重增加常見。少見頭暈，外周血腫，體位性低血壓，口干，以及肝酶異常，EPS等?？梢?型糖尿病以及血脂升高第62頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-奧氮平推薦劑量：5-20mg/d，分次口服藥物相互作用：與CYP450、1A2抑制劑合用（氟伏沙明）需要減少劑量；與誘導(dǎo)劑合用（卡馬西平，吸煙）時需要增加劑量可能增加抗高血壓藥物的效果可能拮抗左旋多巴和多巴胺激動劑第63頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：15歲以下兒童，孕婦及哺乳婦女不浪反應(yīng)：失眠，激越，疲勞，便秘。偶見體位性

25、低血壓第64頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-利培酮推薦劑量：2-6mg/d ,分次口服藥物相互作用：可能會增加抗高血壓的作用；可能會拮抗左旋多巴、多巴胺激動劑；氯氮平可能會降低利培酮清除率，使血藥濃度升高，但通常不必調(diào)整劑量。聯(lián)合卡馬西平可能降低、聯(lián)合氟西汀和帕羅西汀可能增加利培酮血藥濃度，但通常不必調(diào)整劑量第65頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平適應(yīng)癥：精神分裂癥，雙相躁狂發(fā)作禁忌癥：嚴(yán)重心肝腎疾病，昏迷、譫妄、低血壓、癲癇、青光眼、骨髓抑制或白細(xì)胞減少者，過敏者以及孕婦不良反應(yīng)：鎮(zhèn)靜以及抗膽堿能不良反應(yīng)；食欲增加，體重增加；心電圖異常以及糖脂代謝異常；粒細(xì)胞缺乏癥以及繼

26、發(fā)感染第66頁，共90頁。非典型抗精神病藥物的應(yīng)用-氯氮平推薦劑量：100-400mg/d，分次口服藥物相互作用：與氟伏沙明合用需減量；與香煙、卡馬西平合用需加量；與帕羅西汀、氟西汀、度洛西汀合用可提高氯氮平水平，但通常無需調(diào)整劑量；氯氮平可增加抗高血壓藥物的作用第67頁，共90頁。苯二氮卓類的應(yīng)用原則勞拉西泮和氯硝西泮具有抗躁狂作用在躁狂發(fā)作的早期階段，與心境穩(wěn)定劑臨時聯(lián)合使用，可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀不屬于心境穩(wěn)定劑，不能預(yù)防復(fù)發(fā)，且長期使用可能出現(xiàn)藥物依賴第68頁，共90頁。勞拉西泮和氯硝西泮的用法、用量勞拉西泮 口服劑量為6-12mg/d,分2-3次口服 不良反應(yīng)有頭暈、疲

27、勞、不安等氯硝西泮 口服劑量為6-12mg/d,分2次口服。若肌肉注射，1- 2mg/次，1-2次/天 不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、疲勞、不安、心動過速及 疹等第69頁，共90頁。增效劑的使用對于難治性病例（特別是快速循環(huán)），非典型抗精神病藥物、鈣通道拮抗劑、丁螺環(huán)酮、甲狀腺素等，均可用來當(dāng)作增效劑與鋰鹽或丙戊酸鈉合用第70頁，共90頁。甲狀腺素的使用注意事項主要與心境穩(wěn)定劑聯(lián)合治療快速循環(huán)發(fā)作，也可作為抗抑郁劑的增效劑治療雙相型的難治性抑郁注意誘發(fā)毒性反應(yīng)，可觀察靜息狀態(tài)下的脈搏（130/min）必要長期使用，不論是否有效，均應(yīng)在4-6周后停藥（有甲狀腺功能低下者除外）T3劑量為25ug/d，1周

28、會可加至37.5-50ug/d。T4劑量為80-200ug/d。兩藥不良反應(yīng)主要有心動過速、血壓升高、面紅等第71頁，共90頁。常見藥物相互作用（一）碳酸鋰 與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低 與碘化物合用，可促發(fā)甲狀腺功能低下 與SSRIS抗抑郁藥合用時，會增加發(fā)生5-HT綜合征的危 險，藥控制SSRIS的劑量丙戊酸鹽 與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態(tài)，不宜合用 與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導(dǎo)而導(dǎo)致藥物代謝家 屬，可使二者的血藥濃度和半衰期降低 與氟哌啶醇、吩噻嗪類抗精神病藥、三環(huán)類抗抑郁藥等合用，可降 低丙戊酸鹽的效應(yīng)第72頁，共90頁。常見藥物的相互作用（二）卡馬西平 是CYP450

29、A4酶的強誘導(dǎo)劑及肝內(nèi)其他氧化代謝酶的誘導(dǎo)劑，其代 謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大 卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，是利培酮血漿濃度下降50% 使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升 高100%，而引起神經(jīng)毒性及白細(xì)胞下降的危險，不建議兩藥合用 卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42-50% 由于卡馬西平與許多藥物相互作用，故臨床中盡量避免聯(lián)合使用第73頁，共90頁。小結(jié)：心境穩(wěn)定劑的選擇輕躁狂、躁狂發(fā)作或混合發(fā)作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽，或在鋰鹽的基礎(chǔ)上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽對快速循環(huán)發(fā)作首選丙戊酸鹽，或與抗精

30、神病藥聯(lián)合用藥治療對于難治性病例，可聯(lián)合應(yīng)用里鹽和丙戊酸鹽；若仍無效，可在原治療基礎(chǔ)上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑第74頁，共90頁。電抽搐治療適應(yīng)癥 雙相障礙嚴(yán)重抑郁、難治性抑郁或躁狂發(fā)作 無法阻斷的快速循環(huán)發(fā)作 拒食、木僵 嚴(yán)重自殺或自殺危險 極度興奮躁動、藥物治療無效或不能耐受藥物治療患者 軀體疾病不能接受藥物治療者第75頁，共90頁。聯(lián)合用藥（一）聯(lián)合治療的時代變化 三種以上藥物聯(lián)合治療者由1970年的30%1990年代的 43%心境穩(wěn)定劑（MS）+抗精神病藥兩種心境穩(wěn)定劑聯(lián)用心境穩(wěn)定劑+苯二氮卓類心境穩(wěn)定劑+抗抑郁藥第76頁，共90頁。聯(lián)合用藥（二）碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑的

31、起效較慢，需要兩周左右的時間心境穩(wěn)定劑+非典型抗精神病藥 起效快 對精神病性癥狀療效好 有效率高第77頁，共90頁。 雙相障礙治療規(guī)范化程序第78頁，共90頁。雙相型急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相型的輕躁狂發(fā)作規(guī)范化治療程序 ICD-10明確診斷鋰鹽，或鋰鹽+AAPS,或單用AAPS對鋰鹽有禁忌者單用一種心境穩(wěn)定劑或心境穩(wěn)定劑+AAPS1.鋰鹽+另一種心境穩(wěn)定劑2.鋰鹽+另一種心境穩(wěn)定劑+AAPS3.心境穩(wěn)定劑+AAPS4.興奮躁動嚴(yán)重者短期（3-5天）可肌注氟哌啶醇興奮躁動嚴(yán)重者短期（3-5天）加用氟哌啶醇肌注繼續(xù)治療停用氟哌啶醇后，采用原方案，可將心境穩(wěn)定劑或/和AAPS加大維持治療用原方案，可將心境穩(wěn)定劑或/和AAPS劑量加大維持治療停用氟哌啶醇，加用MECT停用氟哌啶醇后，采用原方案，可將心境穩(wěn)定劑或鋰鹽或AAPS劑量加大維持治療重新組織討論第79頁，共90頁。 雙相抑郁發(fā)作規(guī)范化治療程序ICD-10明確診斷（在原用心境穩(wěn)定劑維持治療基礎(chǔ)上）嚴(yán)重拒食、自殺者臨時加MECT加鋰加大原用鋰劑量加用抗抑郁劑：SSRIS,慎用TCAS加大抗抑郁劑劑量換用不同作用機(jī)制的抗抑郁劑治療MECT3次/周，6次重新組織討論繼續(xù)治療繼續(xù)治療 2周停MECT,余治療同前第80